SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

--Yang bertandatangan/Cap jempol dibawah ini, kami para ahli waris dari Almarhum BAKRI, menerangkan
dengan sebenarnya dan berani diangkat sumpah, bahwa Bapak kami Almarhum BAKRI memang benar telah
meninggal dunia pada tanggal 19 April 2002 di Dusun Puncang Sari Barat, Desa Sandik, Kecamatan
Batulayar, Kabupaten Lombok Barat. Semasa hidupnya Almarhum BAKRI kawin syah dengan istrinya, yaitu
NURMIN dan dari perkawinan tersebut telah dilahirkan tiga (3) orang anak, yaitu :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. SYUKRI
2. SYARIF HIDAYATULLAH
3. SYAMSUL BAHRI
--Disamping itu Almarhum BAKRI adameninggalkan harta warisan berupa sebidang tanah yang terletak di
Puncang Sari Barat, Desa Sandik, Kecamatan Batulayar, Kabupaten Lombok Barat, Propinsi Nusa Tenggara
Barat, sesuai dengan No. SPPT 52. 01. 100.001.011-0395.0 Kelas 79 seluas 250 M², Yang hingga saat
sekarang ini telah tercatat/terdaftar atas nama Anak kami
SYUKRI.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
-- Bahwa kami segenap Ahli Waris dari Almarhum BAKRI dengan ini telah sama-sama setuju dan sepakat
serta tidak keberatan terhadap harta warisan berupa Sebidang Tanah/Persil sebagaimana terurai diatas, untuk
dibuatkan sertifikat atas nama : SYUKRI, ------------------------------------------------------------------------
-- Atas dasar-dasar hal tersebut diatas, maka ahli waris yang syah dari Almarhum BAKRI adalah kami yang
tersebut diatas berdasarkan silsilah (terlampir), -----------------------------------------------------------
-- Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang Membuat Pernyataan, Sandik,

Kami Para Ahli Waris

Nurmin/Istri Almr. Bakri (_______________)

Syarif Hidayatullah (_______________)

SYUKRI
Syamsul Bahri (_______________)

SAKSI-SAKSI

Sapri (_______________) Samsul Satriadi, S.Sos (_______________)

DIBENARKAN OLEH : MENGETAHUI :

Regno : 013/Kadus/VIII/2019 Regno : /KDS/VIII/2019
Tanggal : 2 Agustus 2019 Tanggal :
KEPALA DUSUN PUNCANGSARI KEPALA DESA SANDIK
BARAT

= H. ABDUL RAHMAN =
= H. ZULKARNAEN =
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
--Yang bertandatangan/Cap jempol dibawah ini, kami para ahli waris dari Almarhum BAKRI, menerangkan
dengan sebenarnya dan berani diangkat sumpah, bahwa Bapak kami Almarhum BAKRI memang benar telah
meninggal dunia pada tanggal 19 April 2002 di Dusun Puncang Sari Barat, Desa Sandik, Kecamatan
Batulayar, Kabupaten Lombok Barat. Semasa hidupnya Almarhum BAKRI kawin syah dengan istrinya, yaitu
NURMIN dan dari perkawinan tersebut telah dilahirkan tiga (3) orang anak, yaitu :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. SYUKRI
2. SYARIF HIDAYATULLAH
3. SYAMSUL BAHRI
--Disamping itu Almarhum BAKRI adameninggalkan harta warisan berupa sebidang tanah yang terletak di
Puncang Sari Barat, Desa Sandik, Kecamatan Batulayar, Kabupaten Lombok Barat, Propinsi Nusa Tenggara
Barat, sesuai dengan No. SPPT 52. 01. 100.001.011-0395.0 Kelas 79 seluas 250 M², Yang hingga saat
sekarang ini telah tercatat/terdaftar atas nama Anak kami
SYUKRI.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------

-- Atas dasar-dasar hal tersebut diatas, maka ahli waris yang syah dari Almarhum BAKRI adalah kami yang
tersebut diatas berdasarkan silsilah (terlampir), -----------------------------------------------------------

-- Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang Membuat Pernyataan

Kami Para Ahli Waris

Nurmin/Istri Almr. Bakri (_______________)

Syukri (_______________)

Syarif Hidayatullah (_______________)

Syamsul Bahri (_______________)

SAKSI-SAKSI

Sapri (_______________) Samsul Satriadi, S.Sos (_______________)

DIBENARKAN OLEH : MENGETAHUI :

Regno : 013/Kadus/VIII/2019 Regno : /KDS/VIII/2019
Tanggal : 2 Agustus 2019 Tanggal :
KEPALA DUSUN PUNCANGSARI BARAT KEPALA DESA SANDIK

= H. ZULKARNAEN = = H. ABDUL RAHMAN =

 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
--Yang bertandatangan/Cap jempol dibawah ini, kami para ahli waris dari Almarhum/Almarhumah
_______________________ menerangkan dengan sebenarnya dan berani diangkat sumpah, bahwa Bapak/Ibu
kami Almarhum/Almarhumah _____________________________ memang benar telah meninggal dunia
pada tanggal _________________________ di Dusun Puncang Sari Barat, Desa Sandik, Kecamatan
Batulayar, Kabupaten Lombok Barat. Semasa hidupnya Almarhum/Almarhumah
___________________kawin syah dengan istrinya/Suaminya, yaitu _____________________ dan dari
perkawinan tersebut telah dilahirkan __________________ orang anak, yaitu :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. …………………………………………….
2. …………………………………………….
3. …………………………………………….
4. …………………………………………….

--Disamping itu Almarhum/Almarhumah ________________________ada meninggalkan harta warisan

berupa sebidang tanah yang terletak di Puncang Sari Barat, Desa Sandik, Kecamatan Batulayar, Kabupaten
Lombok Barat, Propinsi Nusa Tenggara Barat, sesuai dengan No. SPPT :
_________________________Kelas ___ seluas ________ M², Yang hingga saat sekarang ini telah
tercatat/terdaftar atas nama
______________________.---------------------------------------------------------------------------------------------------

-- Atas dasar-dasar hal tersebut diatas, maka ahli waris yang syah dari Almarhum/Almarhumah
___________________ adalah kami yang tersebut diatas berdasarkan silsilah (terlampir),
-----------------------------------------------------------

-- Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang Membuat Pernyataan

Kami Para Ahli Waris

………………………………………… (_______________)

………………………………………… (_______________)

………………………………………… (_______________)

………………………………………… (_______________)

SAKSI-SAKSI

………………… (_______________) ………………… (_______________)

DIBENARKAN OLEH : MENGETAHUI :

Regno : /Kadus/VIII/2019 Regno : /KDS/VIII/2019
Tanggal : Agustus 2019 Tanggal :
KEPALA DUSUN PUNCANGSARI BARAT KEPALA DESA SANDIK

= H. ZULKARNAEN = = H. ABDUL RAHMAN =