Tanggal Cetak : 01/08/2016 08:31:25

LAPORAN PEMERIKSAAN TAHAP AWAL

pasphoto
terbaru
4x6
(minimal 3 bulan
1300373698
yang lalu)

Nama SITI SHOLEKAH BINTI ISKANDAR

Alamat DSN CEPOKO RT 04 RW 01
Umur 63 Tahun
No. Paspor B3616427
No. Porsi 1300373698
Tahun Hijriah 1437

INFORMASI B. PEMERIKSAAN FISIK

Nama Dokter dr.KARTIKA BUDI ASTUTI 1. Tanda Vital

a. Tekanan Darah
Tmpt. Pemeriksaan PUSKES. NGRAMBE
Sistol 140 mmHg
Tgl. Pemeriksaan 9 Jun 2016 Distol 85 mmHg

A. RIWAYAT KESEHATAN (ANAMNESIS) b. Nadi

1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU(RPD) Frekuensi 79 kali/menit
diabitus militus
Volume Cukup

Ritme Regular
2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA(RPK)
c. Napas
tidak ada
Frekuensi 18 kali/menit
Volume Cukup

d. Suhu
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG(RPS)
Suhu 36.7 0C
diabitus militus
3. Kulit
a. Inspeksi dalam batas normal
2. Postur b. Palpasi dalam batas normal
a. Bentuk/habitus : Proposional/tidak proposional
Proporsional 4. Kepala
a. Inspeksi simetris
b. Pemeriksaan Syaraf normal
Kranial
b. IMT(Indek Masa Tubuh) c. Mata pupil isolor 3mm/3mm
Tinggi Badan 154 cm d. Telinga dalam batas normal
(TB)
Berat Badan 46 e. Hidung dalam batas normal
(BB) f. Tenggorokan & Mulut T1/T1
c. Rasio LPP 5. Leher
Lingkar 68.00 cm a. Inspeksi normal
Pinggang
b. Palpasi normal
Lingkar Pinggul 78.00 cm

Halaman : 1 of 4
 Tanggal Cetak : 01/08/2016 08:31:25

7. Dada 6. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening

a. Umum & Paru a. Inspeksi normal
Inspeksi simetris b. Palpasi normal
Palpasi simetris
8. Perut
Perkusi sonor Inspeksi supel
Auskultasi vesikuler Palpasi simetris
Perkusi tympani
b. Jantung
Auskultasi bising usus normal
Inspeksi ictus cordis v
9. Ekstremitas
Palpasi ictus cordis -
Inspeksi normal
Perkusi cardimegali -
Palpasi normal
Auskultasi S1S2 tunggal
Kekuatan Otot 5/5/5/5
10. Rektum dan Urogenital Refeks 2/2/2/2

Inspeksi(Traktus Palpasi(Traktus Urinarius) C. PEMERIKSAAN JIWA

Urinarius)
Keluhan Somatika Tanpa Kelainan Organik
normal normal tidak ada

Inspeksi(Genitalia) Palpasi (Genitalia)

Keluhan Psikosomatik
normal normal
tidak ada
Inspeksi(REktum) Palpasi(Rektum)

Keluhan Mental Emosional

normal normal
tidak ada
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
b. Urin
a. Darah
Makroskopis Mikroskopis
Hemoglobin(Hb) Laju Endap Darah(LED)
11,8 89 kuning jernih PH 5 BJ 1025

Jumlah Leukosit Hitungan Jenis Lekosit Glukosa Urin Protein Urin

8600 0/0/7/70/17/6 NIGATIF + 15

Golongan Darah Gula Darah Sewaktu(GDS) Test Kehamilan Pemeriksaan Lain Atas
Indikasi
B 270
Negatif EPILET +
Kolestrol (LDL) Pemeriksaan Darah Lain Atas
6/29/2016 12:23:59 PM
Indikasi
128 kolesterol 232 2. Elektro Kardio Graf ( tulisan penilaian dan
lampiran hasil cetakannya)
3. Pencitraan Radiologi/USG
irama sinus 75 x/mnt
negatif

E. PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN & KEBUGARAN 2. Test Kebugaran

1. Barthel Indeks (BAI)(untuk > 60th) Metode Nilai
Skore Keterangan rockport 3

Halaman : 2 of 4
 Tanggal Cetak : 01/08/2016 08:31:25

20 MANDIRI

G. FAKTOR RISISKO H. KESIMPULAN F. DIAGNOSA

JEMAAH HAJI Diagnosa 1 Senility R54
Saran / Anjuran
Merokok
Diagnosa 2 Non-insulin- E11
False dependent
Kurang Aktivitas Fisik diabetes
mellitus
False
Diagnosa 3 Hyperlipidaemia E78.5
Menggunakan Alat , unspecified
Bantu
Diagnosa 4
True
Diagnosa 5

KATEGORI
MEMENUHI SYARAT DENGAN PENDAMPINGAN

Dokter Pemeriksa

dr.KARTIKA BUDI ASTUTI

NIP/NRP

Halaman : 3 of 4
Tanggal Cetak : 01/08/2016 08:31:25

FORM ISTITHAAH

No. Porsi : 1300373698

Nama : SITI SHOLEKAH BINTI ISKANDAR

Tanggal Pemeriksaan : 9 Jun 2016

Asal : KAB. N G A W I

DINYATAKAN

MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN

HAJI

Dokter Pemeriksa

dr.KARTIKA BUDI ASTUTI

NIP/NRP

Halaman : 4 of 4