Hemodialisis di Jawa Timur

Pranawa
Korwil PERNEFRI Jawa Timur – Kalimantan
• Sekilas Hemodialisis
• Hemodialisis di Indonesia dan Jawa Timur
• Pencegahan PGK
• Permenkes No 30 tahun 2019 dan dialisis
 Stages of Chronic Kidney Disease
GFR
Stage Description (mL/min/1.73 m2)

1 Kidney damage with normal or  > 90

GFR
2 Kidney damage with mild  GFR 60 – 89

3 Moderate  GFR 30 – 59

4 Severe  GFR 15 – 29

5 Kidney failure < 15 or dialysis

Chronic kidney disease is defined as either kidney damage or GFR < 60 mL/min/1.73 m2 for > 3
months. Kidney damage is defined as pathologic abnormalities or markers of damage, including
abnormalities in blood or urine tests or imaging studies
National Kidney Foundation. K/DOQI Crinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:
Executive Summary. New York, 2002
TERAPI PENGGANTI GINJAL

Ginjal Buatan ( Peritoneum ) Cangkok

( Hollow Fiber ) Ginjal
Rumah sakit di Surabaya yang pernah
melakukan transplantasi ginjal
• RSUD Dr Sutomo
• RS St Vincentius A Paulo ( RKZ)
• RS Darmo
Rumah sakit di Surabaya yang pernah
melakukan transplantasi ginjal
• RSUD Dr Sutomo
• RS St Vincentius A Paulo ( RKZ)
• RS Darmo

RS Darmo masih tipe C

HEMODIALISIS
 Siapa yang perlu hemodialisis

• “Acute Kidney Injury”

• PGK
• Keracunan
 AKI
 PGK
 Keracunan
HEMODIALISIS
 AKI indikasi
 PGK
 Keracunan
HEMODIALISIS
 Indikasi
• Hemodialisis akut
• Hemodialisis kronis
 Pelaksanaan hemodialisis
• Persiapan dan memulai
• Proses HD dan pengamatan
• Mengakhiri
• Pemulangan
 AKI indikasi
 PGK
 Keracunan
HEMODIALISIS
persiapan Memulai Monitor Mengakhiri pemulangan
Dimulai dengan akses vaskuler
Akses vaskuler
Pengamatan Observasi Monitorring

• Tanda vital
• Komplikasi
 AKI indikasi Komplikasi jangka panjang
 PGK
 Keracunan
HEMODIALISIS
persiapan Memulai Monitor Mengakhiri pemulangan
Komplikasi
 Komplikasi
• Selama hemodialisis (shock, hipotensi,
meninggal)
• Jangka panjang ( CKD-MBD, Anemia, PJK)
• Pemeriksaan berkala terhadap komplikasi
jangka panjang
 Kebutuhan Proses Hemodialisis

• Water treatment
• Peralatan
• Ketenagaan
 AKI indikasi Komplikasi jangka panjang
 PGK
 Keracunan
HEMODIALISIS
persiapan Memulai Monitor Mengakhiri pemulangan
Komplikasi

Water
treatment
 Kebutuhan air
sekali tindakan
 500 L air baku
 200 L air kualitas RO
 200 L limbah cair B3
 300 L Air “reject”
pengolahan air
 Standar Baku Mutu Kualitas Biologi Air untuk
Hemodialisis

Sumber : Permenkes RI No. 7 Tahun 2019 tentang Kesehatan

Lingkungan Rumah Sakit
Standar Baku Mutu Kimia Air untuk Hemodialisis

Sumber : Permenkes RI No. 7 Tahun 2019 tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
Standar Baku Mutu Kimia Air untuk Hemodialisis (2)

Sumber : Permenkes RI No. 7 Tahun 2019 tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
 AKI indikasi Komplikasi jangka panjang
 PGK
 Keracunan
HEMODIALISIS
persiapan Memulai Monitor Mengakhiri pemulangan
Komplikasi

Water
Peralatan
treatment
 Peralatan
• Mesin ( HD, HDF, CAVH dll)
• Dialisat ( bicarbonate, free potassium, low
calcium )
• Hollow fiber ( bahan, ukuran, kemampuan
bersihan, dll)
• Lain lain
 AKI indikasi Komplikasi jangka panjang
 PGK
 Keracunan
HEMODIALISIS
persiapan Memulai Monitor Mengakhiri pemulangan
Komplikasi

Water
treatment TENAGA Peralatan
 Tenaga
• Dokter KGH, Sp PD mahir HD, Dokter mahir HD
• Perawat mahir HD
• Teknisi HD
• Sekretariat
• Pembantu
• Social worker
• Transplant coordinator

Permenkes
Pendidikan Dokter
6 tahun 4 tahun 3 tahun

Pendidikan S1 Pendidikan Sp1 Pendidikan Sp2

Dokter Umum Spesialis Spesialis Penyakit
Penyakit Dalam Dalam Konsultan
Ginjal Hipertensi

dr dr, SpPD dr, SpPD-KGH

pendidikan SpPD (internis)
• 4 tahun
• pendidikan, penelitian, pelayanan
• 3 tahapan : 1 s/d 3 (yunior, madya, senior)
• di RS Pendidikan utama & jejaring
• WKDS
Fellowship Dialisis
No Nama Topik
1 Prinsip Hemodialisis dan Dialisis Peritoneal
2 Sarana Hemodialisis dan Dialisis Peritoneal
3 Pelaksanaan Hemodialisis dan Tatalaksana Komplikasinya
4 Pelaksanaan Dialisis Peritoneal dan Tatalaksana Komplikasinya
5 Perawatan Pasien Dialisis
Kompetensi dr, SpPD-KGH : Jenis
Keterampilan

13 Jenis Keterampilan

13 Keterampilan
Kompetensi Hemodialisis
• SpPD KGH
• SpPD terlatih dengan supervisi SpPD KGH
 Gedung /Bangunan

 AKI indikasi Komplikasi jangkapanjang

 PGK
 Keracunan
HEMODIALISIS
persiapan Memulai Monitor Mengakhiri pemulangan
Komplikasi

Water
treatment TENAGA Peralatan
 Peraturan dan Etika

Gedung /Bangunan

 AKI indikasi Komplikasi jangkapanjang

 PGK
 Keracunan
HEMODIALISIS
persiapan Memulai Monitor Mengakhiri pemulangan
Komplikasi

Water
treatment TENAGA Peralatan
 Peraturan dan Etika
SOP/ Pedoman/Alur

Gedung /Bangunan

 AKI indikasi Komplikasijangkapanjang

 PGK
 Keracunan
HEMODIALISIS
persiapan Memulai Monitor Mengakhiri pemulangan
Komplikasi

Water
treatment TENAGA Peralatan
PERLU PENYESUAIAN
 Bagian Kesatu
Umum
Pasal 2
1. Penyelenggaraan pelayanan hemodialisis hanya dapat
dilaksanakan pada fasilitas pelayanan kesehatan
2. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan dialisis harus memiliki izin dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
 Bagian Kedua
Persyaratan Penyelenggaraan Pelayanan Hemodialisis
Pasal 3

1. Setiap penyelenggaraan pelayanan hemodialisis harus

memenuhi ketentuan persyaratan yang ditetapkan
2. Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi sarana dan prasarana, peralatan serta
ketenagaan
alur pendirian Unit Hemodialisis di Jawa
Timur
RS merencanakan mendirikan Unit HD
Koordinasi DinKes Kabupaten / Kota

konsultasi PERNEFRI KorWil JaTim

presentasi PERNEFRI KorWil JaTim

visitasi PERNEFRI KorWil JaTim

visitasi ijin operasional Unit HD Penerbitan Rekomendasi

• DinKes Kabupaten / Kota
• DinKes Propinsi JaTim Penerbitan Ijin Operasional
• PERNEFRI KorWIl JaTim
 Persyaratan Minimal
Bangunan dan Prasarana

1. Unit HD mempunyai bangunan dan prasarana yang sekurang-

kurangnya :
• Ruang Hemodialisis
– ± mempunyai 4 mesin HD
– Rasio mesin HD dengan luas ruangan ±
sebesar 1 : 8 m2
– Setiap ruangan mempunyai wastafel untuk
cuci tangan
Pedoman Pelayanan Hemodialisis, Depkes, 2008
 PERSYARATAN BANGUNAN
a. Ruang Hemodialisis j. Ruang Pimpinan
Unit Hemodialisis, Minimal Mempunyai :
b. Ruang Pemeriksaan dan k. Ruang pendaftaran
Konsultasi pasien & Rekam medik
c. Ruang Dokter l. Ruang Penunjang
d. Ruang Perawat (Pantry, cuci, gudang)
e. Ruang “Reuse” m. Ruang tunggu keluarga
f. Ruang Pengolah Air n. Toilet
g. Ruang Sterilisasi Alat o. Spoelhook
h. Ruang Penyimpanan Obat
i. Ruang Administrasi
Pedoman Pelayanan Hemodialisis, Depkes, 2008
Pasal 4
 Pasal 5

Setiap fasilitas pelayanan kesehatan penyelenggara pelayanan

dialisis wajib memiliki sistem pengelolaan limbah yang baik
 Pasal 6

Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan teknis

sarana dan prasarana, peralatan dan ketenagaan serta
pengelolaan limbah dilaksanakan sesuai dengan
pedoman yang ditetapkan Menteri
 Hemodializer “re-use”
• Penggunaan dialyzer beberapa kali pada pasien
yang sama
• Aman
• “cost effective”
• Menghindari reakasi darah-membrane
• Di Amerika dilakukan 1980 – 1990
• Masih banyak di negara tertentu
 Pasal 4

2. Persyaratan peralatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 3 ayat (2) sekurang-kurangnya meliputi :
1. 4 (empat) mesin hemodialisis siap pakai
2. Peralatan medik standar sesuai kebutuhan
3. Peralatan re use dialiser manual atau otomatik
4. Peralatan sterilisasi alat medis
5. Peralatan pengolahn air untuk dialisis yang memenuhi
standar
6. Kelengkapan peralatan lain sesuai kebutuhan
 PERSYARATAN BANGUNAN

Unit Hemodialisis, Minimal Mempunyai :

a. Ruang Hemodialisis
b. Ruang Pemeriksaan dan j. Ruang Pimpinan
Konsultasi k. Ruang pendaftaran pasien
c. Ruang Dokter & Rekam medik
d. Ruang Perawat l. Ruang Penunjang (Pantry,
e. Ruang “Reuse” cuci, gudang)
f. Ruang Pengolah Air m. Ruang tunggu keluarga
g. Ruang Sterilisasi Alat n. Toilet
h. Ruang Penyimpanan Obat o. Spoelhook
i. Ruang Administrasi
Pedoman Pelayanan Hemodialisis, Depkes, 2008
 Proses reuse
 Rinsing
 Cleaning
 Performance testing
 Disinfection and sterilization
 Performance testing
 Membran integrity
 Clearance ( 80% volume, 90% clearance )
 Ultrafltration capability
 Disinfection and sterilization
Chemical
 Paracetic acid (renalin)
 Formaldehyde
 glutaraldehyde
Heat
unit hemodialisis & penunjangnya
HEMODIALISIS 2-3x/minggu @ 4-5jam
Mendekatkan layanan HD kepada pasien yang
memerlukan

• Ketersediaan
• Keterjangkauan
• Kualitas Layanan
Prodram Pernefri
• Prevensi dan menghambat progresifitas PGK,
• Perluasan jangkauan dan kualitas layanan untuk PGK
- CAPD
- peningkatan mutu layanan
Principles for Health Care Reform
• Available and accessible to everyone, paying special attention
to the poor and vulnerable;
• Health and prevention oriented, with the goal of enhancing the health
status of communities;
• Sufficiently and fairly financed;
• Transparent and consensus-driven, in allocation of resources, and
organized for cost- effective care and administration;
• Patient centered, and designed to address health needs at all stages of
life, from conception to natural death; and
• Safe, effective and designed to deliver the greatest possible
quality
Networking Hemodialysis
 Hemodialysis Center
 Satellite hemodialysis
 Clinic hemodialysis

Dikembangkan di banyak negara .

Hemodialisis dapat dilaksanakan diberbagai tingkat
fasilitas layanan kesehatan
• Sekilas Hemodialisis
• Hemodialisis di Indonesia dan Jawa Timur
• Pencegahan PGK
• Permenkes No 30 tahun 2019 dan dialisis
INDONESIAN
RENAL REGISTRY Jumlah pasien Baru dan Pasien Aktif
2007- 2017

90000

80000

70000

60000

50000

40000

30000

20000

10000

0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
 PERKIRAAN PASIEN YANG TERLAYANI

Unit HD Unit HD Unit HD Proporsi Pasien Konversi Pasien Konversi

total daftar kirim unit HD Baru Pasien Aktif Pasien
data kirim Baru Aktif
data

866 718 655 75,6 % 30831 40781 77892 103031

INDONESIAN PERKIRAAN JUMLAH PASIEN BERDASARKAN
RENAL REGISTRY DATA JAWA BARAT Tahun 2017 dengan
cakupan data 97,5 %
25000
21051
20000

14869
15000

10000 9382
7381 7465 7444
6288
5029
5000

0.08 %
0
2014 2015 2016 2017

Pasien Baru Pasien Aktif

Jumlah Penduduk Jumlah Pasien Peserta JKN Prediksi

Total Jawa Barat JKN (89%) Jawa Barat jumlah pasien
46,5 juta Indonesia
22 Juta (250 juta)

Pasien 7444 161 per juta 6625 301 per juta 70735
Baru penduduk penduduk orang/tahun

Pasien 21051 452 per juta 18735 852 per juta 200128 /
Aktif penduduk penduduk tahun
 Perkiraan pasien HD
• Pasien aktif 77.892
• 75.6 % kirim data, total 103.031
• Perkiraan Indonesia 200.128 ( 0.08%)
 Indonesia
• almost 2 million square
kilometers
• 18,307 islands
• population : 255,339,621

255.000 pasien ESRD

 Unit Hemodialisis di Jawa Timur (2018)

PERSEBARAN UNIT HD SE-JAWA TIMUR

23

10
7

6
4

4
3

3
2

2
1

1
i i r gi
a jo ng u
si
k n to g k ro an n go an ir ng ek ta
o an ng o o er an
g n ep n
ay ar a at ga r an ju iu w t l gg d os b an t an sa la
ab al B re n ke b an eg
o b
ad ga ro ge ed u
ga Bl
i ru aj
a
on ci a en a
o Tu ag in
su
w m w p
ek gk
r d M G o
jo m g n N no a K g g l m b o Je yu
a m m
Su Si m o Jo N jo
M o M n en b
o a
Lu tu nd
P Sa m Su n
La M o P lu Tr ro
P
Si o an Pa Ba
B Tu P B B

Jumlah Unit HD se-Jawa Timur : 101

Rumah Sakit dengan fasilitas HD (2018)
• Surabaya : 23 • Magetan : 1
• Sidoarjo : 7 • Kediri :6
• Tulungagung :1
• Malang : 10
• Trenggalek :1
• Batu :1 • Blitar :3
• Gresik :4 • Probolinggo :2
• Lamongan :2 • Pasuruan : 2
• Lumajang :2
• Mojokerto :4
• Situbondo :2
• Jombang : 1 • Bondowoso :1
• Nganjuk : 3 • Jember :6
• Bojonegoro :1 • Banyuwangi :4
• Pacitan :1
• Tuban :1
• Sampang : 1
• Madiun : 2 • Pamekasan :1
• Ngawi :3 • Sumenep : 1
• Ponorogo :3 • Bangkalan :1
2014 : 2.1 T
Biaya BPJS untuk hemodialysis di Jawa Timur tahun 2016
Rp 456.757.511.500

Indonesia Rp 3.5 T
• Biaya HD/CKD BPJS 2017 (77.892 px) : 2.339.685.661.564
Untuk 200.128 : 6.010.000.000.000
• Biaya JKN 88 % 6.7 T (200.128)

•
Total (tambah 12 %) 8.5 T (255.000)
• Sekilas Hemodialisis
• Hemodialisis di Indonesia dan Jawa Timur
• Pencegahan PGK
• Permenkes No 30 tahun 2019 dan dialisis
 Stages in Progression of
Chronic Kidney Disease and Therapeutic Strategies
(K/DOQI
(K/DOQI Guidelines
Guidelines 2002)
2002)
Complications
Complications

Increased
Increased Kidney
Kidney CKD
CKD
Normal
Normal Damage
Damage  GFR
 GFR
Risk
Risk failure
failure death
death

Screening
Screening for
for CKD
CKD risk
risk Diagnosis
Diagnosis && Estimate
Estimate Replacement
Replacement
CKD
CKD risk
risk reduction,
reduction, treatment,
treatment, progression,
progression, by
by dialysis
dialysis &&
factors
factors Screening
Screening for
for Treat
Treat Treat
Treat transplant
transplant
CKD
CKD comorbid
comorbid complications,
complications,
conditions,
conditions, Prepare
Prepare for
for
Slow
Slow replacement
replacement
Hypertention
Hypertention
progression
progression SS Creatinine
DM
DM Creatinine
PROTEINURIA
PROTEINURIA
CAUSES OF ESRD in HD pts in
SURABAYA
CAUSES 1994 1996-1998 2000
dr. Soetomo Hosp private Hosp dr. Soetomo Hosp
Renal Stones 32% 16.8% 8.8%
Glomerulonephritis 27% 36.4% 34.3%
Hypertension 22% 15.9% 22.8%
Diabetic Nephropathy 14% 23.4% 32.0%
Others 2% 7.5% 2.1%
 Indonesian Renal Registry Report 2017
Pasien Penyakit Ginjal Kronik Tahap 5/ CKD Stag 5 (N18.1) berdasarkan Diagnosa Etiologi Di
Indonesia

E9 (Lain-Lain) E10 (Tidak

E8 (Pielonefritis
Chronic0 (PNC)
8% Diketahui)
E1 (Glumerulopati
Primer) (GNC)
KONSISTENSI DATA DARI
E7 (Nefropati 7%
1%
12% 2012 - 2017, PENYEBAB
Obstruksi)
4%
TERBANYAK KASUS CKD
E6 (Nefropati
Asam Urat)
DI INDONESIA:
1% E2 (Nefropati
E4 (Penyakit Diabetika)

1. HIPERTENSI
E5 (Ginjal Polikistik)
1% ginjal 29%
Hipertensi)

2. DIABETES
36%
E3 (Nefropati
Lupus) (SLE)
1%

Pada tahun 2017 ini proporsi etiologi atau penyakit dasar dari pasien PGK 5 D ini kembali hipertensi
dengan kode E4 menempati urutan pertama sebanyak 36 % dan Nefropati diabetic atau dikenal
dengan diabetic kidney diease dengan kode E2 sebagai urutan kedua. Perbedaannya pada tahun ini
urutan kesatu dan kedua tidak terlalu jauh berbeda. Pada tahun ini untuk etiologi kembali kami
TARGET PRIORITAS

HIPERTENSI

DIABETES
Mencegah orang normal menjadi DM atau hipertensi
• Pencegahan primer DM atau hiperensi

Pengobatan DM/hipertensi
• Pencegahan sekunder DM/hipertensi
• Pencegahan primer CKD
Irbesartan delays onset of ERSD
RESULT
• Early irbesartan treatment was projected to
improve life expectancy and reduce costs in
hypertensive patients with type 2 diabetes and
microalbuminuria.

• Late given irbesartan is also cost effective but at a

lower extent.
 Angiotensin II Receptor Blockers
in Type 2 Diabetics With Nephropathy
Progression of Renal Insufficiency
Primary Endpoint:
Composite of doubling of
Average
serum creatinine, end
Duration
stage renal disease, or
death

RENAAL Losartan 50-100 mg

 16% (p=0.02) 3.4 yrs
(n=1,514) vs placebo*

Irbesartan 150-300mg vs
 20% (p=0.02)
placebo*
IDNT
2.6 yrs
(n=1,715)
Irbesartan 150-300 mg
 23% (p=0.006)
vs Amlodipine*

*In combination with conventional antihypertensive therapy (excluding ACE inhibitors)

RENAAL=The Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan Study
IDNT=The Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial
Brenner BM, et al. N Engl J Med. 2001;345(12):861-869.
Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001;345(12):851-860.
www.hypertensiononline.org
Usulan Program Prevensi CKD
SKRINING ALBUMINURIA DAN EGFR PADA
PASIEN HIPERTENSI DAN DIABETES

PENGOBATAN PARIPURNA HIPERTENSI DAN

DIABETES

MEMBENTUK SISTEM RUJUKAN KASUS CKD

MEMPERKUAT BASIS DATA IRR MELALUI REGULASI

RUMAH SAKIT

EDUKASI MASYARAKAT MENGENAI DM/ Hipertnsi dan

OBAT/JAMU/AGEN NEFROTOKSIK
• Sekilas Hemodialisis
• Hemodialisis di Indonesia dan Jawa Timur
• Pencegahan PGK
• Permenkes No 30 tahun 2019 dan dialisis
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 30 TAHUN 2019
TENTANG
KLASIFIKASI DAN PERIZINAN RUMAH SAKIT
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 30 tahun 2019 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit

Pasal Terkait Dialisis

Pasal 7
(2) Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit umum sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) paling sedikit terdiri atas:

a. pelayanan medik; b. pelayanan keperawatan dan kebidanan; c. pelayanan

penunjang medik; dan d. pelayanan penunjang nonmedik.
 Pasal Terkait Dialisis
Pasal 10
(1) Pelayanan penunjang medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7
ayat (2) huruf c terdiri atas:
a. pelayanan penunjang medik spesialis;
b. pelayanan penunjang medik subspesialis; dan
c. pelayanan penunjang medik lain
 Pasal Terkait Dialisis
Pasal 10
(3) Pelayanan penunjang medik subspesialis sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf b meliputi pelayanan subspesialis dibidang
anestesi dan terapi intensif, dialisis, dan pelayanan penunjang
medik subspesialis lainnya.
FASILITAS PELAYANAN DIALISIS
JUMLAH PASIEN BERDASARKAN TIPE RUMAH SAKIT

Tipe A : 3194, 2.50%

Tipe B : 19292, 15.11%
Tipe C : 68713, 53.83%
Tipe D : 35810, 28.05%
 Jumlah pasien hemodialysis
di RS klas C, D dan klinik HD
• Klas C : 68713
• Klas D : 35810
• Klinik ??
Pembeayaan hemodialisis
HD di Jatim 2019 ( 60 responden)
RUMAH SAKIT YANG MELAYANI HEMODIALISIS
BERDASARKAN KELAS RUMAH SAKIT

RS TYPE A
3%

RS TYPE C
50% RS TYPE B
47%

KELAS RS JUMLAH

RS KELAS A 2

RS KELAS B 28
RS KELAS C 30
 JUMLAH PASIEN HEMODIALISIS
BERDASARKAN KELAS RUMAH SAKIT

RS TYPE A
9%

RS TYPE C
34%

JUMLAH
RS TYPE B TYPE PASIEN
56%

RS kelas A 650
RS kelas B 3,895
RS kelas C 2,380
•RS kelas A 650
•RS kelas B 3,895
•RS kelas C 2,380
• Jika prevalensi pasien dialisis 0.08 %
• Penduduk Jatim 39.293.000 ( 2017)

• Pasien yang perlu dialisis di Jawa

Timur31.434 pasien
 Peraturan peralihan
Rumah Sakit kelas C dan kelas D yang telah
memiliki izin penyelenggaraan untuk
memberikan pelayanan kesehatan tertentu
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30, masih
dapat memberikan pelayanan paling lambat
10 (sepuluh) tahun sejak Peraturan Menteri ini
diundangkan.
• Tidak boleh menambah mesin
• Mengganti mesin ??? ( ada batas waktu
penggunaan mesin)
 Usulan IDI - Pernefri
• Kompetensi melakukan dialisis adalah
kompetensi dokter SpPD terlatih dan atau
SpPD-KGH
• Layanan dialsis tetap dapat dilakukan di
RS Kelas A,B,C,D dan klinik Utama
 Ringkasan
Pelaksanaan dari Permenkes baru ini
jangan sampai menyebabkan gangguan
pelayanan hemodialisis
karena resikonya adalah kematian