LAPORAN KASUS

PENDEKATAN KLINIS PADA CONGENITAL ERYTHROPOIETIC

PORPHYRIA

Disusun Oleh:
Azrul Mungkar
H1A016009

Pembimbing:
dr. Yunita Hapsari, M.Sc, Sp.KK, FINSDV

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
RSUD PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2020
 PENDEKATAN KLINIS PADA CONGENITAL ERYTHROPOIETIC
PORPHYRIA
Azrul Mungkar, Yunita Hapsari
Universitas Mataram
SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RS Unram
alexthejungle@gmail.com

Sebagai Syarat dalam Rangka Mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya Bagian/SMF Ilmu
Kesehatan Kulit dan Kelamin RS Unram

Tabel :1
Gambar :6
 ABSTRAK

PENDEKATAN KLINIS PADA CONGENITAL ERYTHROPOIETIC

PORPHYRIA

Porfiria adalah penyakit metabolic yang disebabkan oleh abnormalitas 8 enzim yang
berperan dalam biosintesis heme. Disebabkan oleh mutasi dari enzim kecuali porfiria
cutanea trada (PCT). Congenital Erythropoietic Porphyria (CEP) disebabkan oleh
defisiensi substansial uroporphyrinogen III synthase (UROS) selama sintesis hemoglobin.
Ditandai dengan lesi bulosa subepidermal yang mengenai area yang terpapar cahaya
seperti punggung tangan, jari, dan wajah, yang sering menyebabkan jaringan parut dan
area hiper- dan hipopigmentasi. Juga terdapat kulit eritema, kerapuhan berlebihan,
melepuh, mengeras. Eritrodontia, osteodistrofia, kombinasi antara osteolisis dan
osteoporosis, sumsum tulang hiperseluler, anemia hemolitik, dan hipersplenisme hadir di
hampir semua pasien CEP. CEP sering didiagnosis segera setelah lahir ketika popok
berwarna merah muda sampai kecoklatan, terlihat dengan fluoresensi merah muda-ungu di
bawah sinar ultraviolet gelombang panjang. Diperlukan pendekatan multidisiplin
individual untuk penatalaksanaan terhadap CEP. Pasien harus disarankan untuk
menghindari sinar matahari, trauma kulit dan infeksi untuk menghindari jaringan parut
yang parah dan hilangnya fitur wajah dan jari.

Kata Kunci: Porfiria, Congenital Erythropoietic Porphyria, Diagnosis

 ABSTRACT

CLINICAL APPROACH OF CONGENITAL ERYTHROPOIETIC

PORPHYRIA

Porphyria is a metabolic disease caused by an abnormality of 8 enzymes that play a

role in heme biosynthesis. Caused by mutations of the enzyme except porphyria cutanea
trada (PCT). Congenital Erythropoietic Porphyria (CEP) is caused by a substantial
deficiency of uroporphyrinogen III synthase (UROS) during hemoglobin synthesis. It is
characterized by subepidermal bullous lesions that affect sun-exposed areas such as the
backs of the hands, fingers and face, often causing scarring and areas of hyper- and
hypopigmentation. Also there is erythema skin, excessive brittleness, blistering, hardening.
Erythrodontia, osteodystrophy, combination osteolysis and osteoporosis, hypersellular
bone marrow, hemolytic anemia, and hypersplenism are present in almost all CEP patients.
CEP is often diagnosed soon after birth when diapers are pink to brownish in color, visible
with pink-purple fluorescence under long-wave ultraviolet light. An individual
multidisciplinary approach to the management of CEP is required. Patients should be
advised to avoid sunburn, skin trauma and infections to avoid severe scarring and loss of
facial features and fingers.

Keyword : Porphyrias, Congenital Erythropoietic Porphyria, Diagnosis

Pendahuluan

Porfiria adalah penyakit metabolic yang disebabkan oleh abnormalitas 8 enzim

yang berperan dalam biosintesis heme. Semuanya disebabkan oleh mutasi dari enzim
kecuali porfiria cutanea trada (PCT) yang disebabkan oleh defisiensi enzim baik disertai
mutasi ataupun tidak. Porfiria dikategorikan berdasarkan klinis dengan manifestasi klinis
cutaneous atau acute (tabel 1).1 Porfiria kulit disebabkan oleh produksi berlebih dan
akumulasi porfirin fotosensitisasi. Sebagian besar, seperti yang dicontohkan oleh PCT,
menyebabkan lepuh kronis dan jaringan parut pada area kulit yang terpapar sinar matahari,
sedangkan protoporfiria menghasilkan reaksi akut, parah, dan sebagian besar nonblistering
terhadap cahaya, seringkali hanya menyisakan sedikit jika ada perubahan kulit kronis.
Porfiria akut ditandai dengan gejala neurologis dan peningkatan kadar prekursor porfirin,
asam -aminolevulinat (ALA) dan porfobilinogen (PBG). Porfirin juga terakumulasi di
porfiria akut, dan terkadang mencapai kadar dalam plasma yang cukup untuk
menyebabkan kulit melepuh, seperti yang dicontohkan terutama oleh variegate porphyria
(VP). Pada beberapa porfiria, kerusakan pada organ lain, seperti hati dan ginjal, juga dapat
terjadi. Gejala, tanda dan temuan histologis yang disebabkan oleh porfiria tidak spesifik,
sedangkan pola porfirin dan prekursor porfirin memungkinkan diagnosis dan pengobatan
khusus.

gambar 1.
Porfiria adalah sekelompok gangguan metabolisme yang disebabkan oleh cacat pada jalur
biosintetik heme. Heme adalah kelompok prostetik penting untuk berbagai hemoprotein
seperti hemoglobin, mioglobin, katalase, dan sitokrom mikrosom. Istilah "porphyria"
berasal dari kata Yunani "porphyra", yang berarti "ungu". Ciri biokimia dari porfiria adalah
produksi berlebih dan pada akhirnya ekskresi berlebihan senyawa yang disebut porfirin,
yang memiliki warna merah tua atau ungu. Laporan klinis pertama porfiria muncul pada
akhir abad kesembilan belas dan menggambarkan pasien dengan fotosensitifitas kutan
yang parah dan pigmentasi coklat pada tulang yang merupakan karakteristik porfiria
eritropoietik bawaan (congenital erythropoietic porphyria). Segera setelah itu, kasus
porfiria akut dideskripsikan pada seseorang yang kecanduan obat yang memiliki urine
berwarna port wine dan kemudian meninggal setelah mengonsumsi obat hipnotik
sulfonometana.6

Gambar 2.
Sintesis dan fungsi heme

Gambar 3

Porfirias adalah kelompok dari delapan kelainan metabolisme yang diwariskan dari
biosintesis heme (gambar 3). Pola spesifik dari akumulasi prekursor hem asam 5-
aminolaevulinic, porphobilinogen, dan porphyrins berhubungan dengan ciri-ciri klinis —
serangan neurovisceral akut, lesi kulit, atau keduanya. Delapan enzim menyebabkan
sintesis heme dari glisin dan suksinil CoA. Jalur biosintesis dimulai di mitokondria dan
setelah tiga tahap sitoplasma, tahap akhir pembentukan heme terjadi di mitokondria.
Meskipun heme disintesis di setiap sel manusia untuk reaksi pernapasan dan oksidasi-
reduksi, sebagian besar diproduksi di sel eritropoietik untuk sintesis hemoglobin dan sel
parenkim hati untuk sintesis sitokrom dan haemoprotein. Pengendalian produksi heme
berbeda antara kedua jaringan ini, terutama karena perbedaan kecepatan sintesis asam 5-
aminolaevulinic. Enzim pertama, 5-aminolaevulinic acid synthase (ALAS), dikodekan oleh
dua gen — satu spesifikasi eritroid (ALAS2 pada kromo beberapa X) dan satu di mana-
mana (ALAS1 pada kromosom 3). ALAS1 adalah enzim penghambat dalam produksi
heme di hati dan dikendalikan melalui regulasi umpan balik negatif oleh kumpulan heme
tanpa ikatan intraseluler. Pada sel eritroid, sintesis hem diatur selama diferensiasi eritroid
sebagai respons terhadap eritropoietin. Dalam sel ini, sintesis ALAS2 diinduksi hanya
selama sintesis haem aktif. Laju dibatasi oleh ketersediaan zat besi dan tidak dihambat oleh
heme. Makrofag limpa dan hati mendegradasi heme dan mendaur ulang zat besi setelah
eritrofagositosis melalui haem oksigenase 1 yang dapat diinduksi. Porfiria sering
diklasifikasikan sebagai hepatik atau eritropoietik menurut organ tempat prekursor haem
terakumulasi (Gambar 1). Namun, klasifikasi sebagai porfiria akut, porfiria kulit, dan
porfiria resesif langka berdasarkan presentasi klinis secara langsung berkaitan dengan
strategi diagnosis biologis sederhana dan lebih praktis daripada klasifikasi lainnya (gambar
3).4

Congenital Erythropoietic Porphyria (CEP)

Kasus Congenital Erythropoietic Porphyria, juga dikenal sebagai penyakit Gunther,

pertama kali dijelaskan pada tahun 1874 dan 1898. CEP disebabkan oleh defisiensi
substansial uroporphyrinogen III synthase (UROS), yang mengakibatkan akumulasi isomer
I porphyrinogens, terutama uroporphyrinogen I dan coproporphyrinogen I di sumsum
selama sintesis hemoglobin. Porfirin biasanya meningkat tajam pada eritrosit, plasma dan
urin dan menyebabkan fotosensitifitas kronis dan memberat.1

UROS mengkatalisis pembentukan uroporphyrinogen III dari hydroxymethylbilane (HMB)

di sitosol. Reaksi ini melibatkan pembalikan salah satu dari 4 pirola (cincin D) dari
tetrapirol linier dan pembentukan siklus makro porfirin dengan susunan rantai samping
yang asimetris. Dengan tidak adanya enzim ini, HMB secara spontan bersiklus membentuk
uroporphyrinogen I yang simetris. UROD, enzim berikutnya dalam jalur tersebut, akan
memetabolisme uroporphyrinogen I dan III menjadi coproporphyrinogen I dan III. Namun,
coproporphyrinogen I adalah produk buntu karena enzim berikutnya dalam jalur
biosintesis heme hanya menerima coproporphyrinogen III sebagai substrat. Lebih dari 48
mutasi gen UROS telah diidentifikasi, dan mutasi yang lebih parah dikaitkan dengan
manifestasi klinis yang lebih parah. Mutasi GATA-1 yang dijelaskan dalam satu kasus
terkait thalassemia-beta menunjukkan bahwa cacat genetik di luar jalur biosintesis heme
dapat menyebabkan CEP. Normoblas sumsum dalam tampilan CEP ditandai dengan
fluoresensi mikroskopis akibat akumulasi porfirin. Peningkatan konsentrasi porfirin dalam
eritrosit yang bersirkulasi menyebabkan kerusakan sel akibat paparan cahaya di kapiler
dermal. Hemolisis dan peningkatan pengambilan sel yang rusak oleh limpa menyebabkan
splenomegali sebagai temuan umum pada CEP. Eritropoiesis yang tidak efektif di sumsum
berkontribusi pada anemia. Porfirin yang berlebihan diangkut dalam eritrosit dan plasma
ke kulit dan menyebabkan fotosensitifitas kronis dan biasanya parah.1,2,3,4

Congenital Erythropoietic Porphyria ditandai dengan lesi bulosa subepidermal yang

mengenai area yang terpapar cahaya seperti punggung tangan, jari, dan wajah, yang sering
menyebabkan jaringan parut dan area hiper- dan hipopigmentasi. Lesi kulit mirip dengan
yang ditemukan di PCT, tetapi dengan kadar porfirin yang jauh lebih tinggi menyebabkan
hiperpigmentasi, jaringan parut, kontraksi, dan hilangnya fitur jari dan wajah yang lebih
menonjol. Penyakit yang lebih ringan sering salah didiagnosis sebagai PCT, dan onset
yang jarang pada orang dewasa dapat dikaitkan dengan gangguan myelodysplastic atau
myeloproliferative dengan perluasan klon prekursor eritrosit yang membawa mutasi
UROS. Penyakit ini dapat dikenali dalam rahim sebagai penyebab hidrops janin. Dalam
kebanyakan kasus, fotosensitifitas dicatat segera setelah lahir. Erythrodontia (noda coklat
pada gigi) disebabkan oleh pengendapan porfirin pada gigi yang sedang berkembang di
dalam rahim. Porfirin juga disimpan dalam tulang. Patah tulang patologis dan kelainan
tulang lainnya dapat terjadi akibat ekspansi sumsum tulang dan defisiensi vitamin D akibat
menghindari sinar matahari.1,7,8,9

Anemia akibat hemolisis intravaskular dan eritropoiesis yang tidak efektif dapat menjadi
parah dan memerlukan transfusi sel darah merah berulang. Anemia yang tidak terkoreksi
selanjutnya dapat merangsang eritropoiesis dan berkontribusi pada peningkatan produksi
porfirin. Apusan darah tepi menunjukkan polikromasia, poikilositosis, anisositosis, dan
bintik basofilik eritrosit dan peningkatan retikulosit dan sel darah merah berinti. Hati dan
sistem saraf tidak terpengaruh pada CEP. Seorang ibu dengan CEP berhasil melahirkan
bayi yang sehat dan tidak terpengaruh dengan eritrodontia akibat porfirin melintasi
plasenta.1,7,8,9

Porfiria kronis mencakup empat bentuk yang berbeda: porfiria kutanea tarda (PCT),
porfiria hepatoeritropoietik (HEP), protoporfiria eritropoietik (EPP), dan porfiria
eritropoietik kongenital (CEP) dan ditandai dengan lesi kulit ringan hingga parah.
Gejalanya kronis dan biasanya muncul setelah terpapar sinar matahari. Eritema, kerapuhan
berlebihan, melepuh, mengeras, terjadi terutama di punggung tangan. Hipertrikosis dan
hiperpigmentasi juga bisa menjadi ciri khas. Pada pasien CEP, fotosensitifitas parah dan
infeksi sekunder pada lesi dapat menyebabkan jaringan parut, kelainan bentuk, dan
kerusakan pada bagian tubuh yang terpapar cahaya seperti tangan, telinga, hidung, dan
kelopak mata. Eritrodontia, osteodistrofia, kombinasi antara osteolisis dan osteoporosis,
sumsum tulang hypercellular, anemia hemolitik, dan hipersplenisme hadir di hampir semua
pasien CEP.1,6,7,8

Analisis DNA dapat membantu untuk mengidentifikasi mutasi yang bertanggung jawab
dan untuk skrining keluarga terutama untuk EPP, CEP dan bentuk PCT yang diturunkan.
Sebaliknya aktivitas residual polipeptida mutan pada gen UROS dan kelebihan porfirin
memiliki peran penting dalam tingkat keparahan penyakit CEP. Selain itu, fenotipe yang
berbeda dengan anemia yang menyerupai talasemia intermedia telah dilaporkan pada
pasien CEP dengan mutasi GATA1.1,6

Congenital Erythropoietic Porphyria dapat dikenali dalam rahim dengan sejumlah besar
porfirin yang diukur dalam cairan ketuban atau darah janin. CEP sering didiagnosis segera
setelah lahir ketika popok berwarna merah muda sampai kecoklatan terlihat, dengan
fluoresensi merah di bawah sinar ultraviolet gelombang panjang. Porfirin urin, eritrosit,
dan plasma meningkat secara nyata, dengan dominasi uroporfirin I dan koproporfirin I.
Porfirin tinja meningkat secara nyata dan sebagian besar adalah koproporfirin I.
Protoporfirin IX kadang-kadang merupakan porfirin utama dalam eritrosit, terutama pada
kasus yang lebih ringan. Studi DNA untuk mengidentifikasi mutasi penyebab penting
untuk memastikan diagnosis, konseling genetik, dan diagnosis prenatal pada kehamilan
berikutnya.1
Diperlukan pendekatan multidisiplin individual untuk penatalaksanaan terhadap CEP.
Pasien harus disarankan untuk menghindari sinar matahari, trauma kulit dan infeksi untuk
menghindari jaringan parut yang parah dan hilangnya fitur wajah dan jari. Tabir surya
topikal yang menyerap sinar ultraviolet A dan B sedikit bermanfaat karena sebagian besar
cahaya berbahaya terlihat; beta-karoten oral juga tidak efektif. Pasien mungkin
memerlukan transfusi eritrosit untuk anemia berat dan kelator besi untuk menghindari
gejala sisa kelebihan zat besi. Hidroksiurea untuk mengurangi eritropoiesis dan produksi
porfirin juga dapat dipertimbangkan. Splenektomi mungkin bermanfaat jika
hipersplenisme berkontribusi pada anemia, leukopenia, atau trombositopenia yang
signifikan. Asam askorbat dan -tokoferol memperbaiki anemia pada satu pasien.
Transplantasi sel induk hematopoietik bersifat kuratif dan merupakan pengobatan pilihan
untuk pasien muda dengan penyakit berat. Transplantasi yang berhasil menghasilkan
perbaikan klinis dan penurunan kadar porfirin yang nyata. Terapi gen sedang dieksplorasi
menggunakan vektor retroviral dan lentiviral serta sel induk hematopoietik pada pasien
dengan CEP.1,6,7,8,9

Congenital Erythropoietic Porphyria adalah penyakit yang sangat jarang, sehingga sering
tidak terdiagnosis secara dini. Oleh karena itu, pendekatan klinis terhadap penyakit ini
sangat diperlukan sehingga penatalaksanaan dapat dilakukan lebih dini.

Kasus

Pasien anak laki-laki 11 tahun datang ke RSUM dengan keluhan seluruh tubuh gatal, kuku
mengelupas, jika terkena panas kulitnya menghitam, keluhan dirasakan sejak dua minggu
setelah lahir. Dari paparan keluarga pasien, keluhan sudah bermula dari tahun 2009 dimana
pasien mengalami kelepuhan pada kulit saat usia dua minggu. Pada tahun 2013, pasien
dibawa oleh keluarganya ke RSUDP NTB, oleh dokter dikatakan bahwa pasien mengalami
cutaneous photosensitivity atau kulit sensitive terhadap cahaya dimana kulit pasien sangat
rapuh dan mudah untuk melepuh. Dua tahun kemudian yaitu pada tahun 2015, pasien
datang kembali ke RSUDP NTB dengan keluhan tuubuh kemerahan, lepuh, bibir dan kulit
bengkak yang sedang setelah paparan sinar matahari cerah. Terakhir pada tahun 2020
pasien datang ke RS Universitas Mataram dengan keluhan bintik hitam hampir diseluruh
tubuh.
Anamnesis riwayat penyakit keluarga, tidak ada yang mengalami keluhan yang sama
dengan pasien sampai dua generasi sebelum pasien. Riwayat hamil dan kelahiran normal,
namun dikatakan bahwa pasien mengalami jaundice atau kekuningan saat lahir. Riwayat
transfuse darah pada pasien disangkal oleh keluarga.

Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, dengan berat badan 22,8 kg.
Ditemukan adanya scar dan hiperpigmentasi, erosi pada daerah sun exposed area,
hypertrichosis temporal dan malar, melisma like hyperpigmentation pada wajah pasien,
jari-jari tangan pendek, erythrodontia, terlihat juga gigi pasien yang saling berdesakkan
dan cutaneous photosensitivity. Pemeriksaan pada mata tidak didapatkan kelainan.

Pemeriksaan penunjang sederhana

Pemeriksaan urin ditemukan urin berfluoresensi berwarna merah muda

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11,4 g/dL 13.0-18.0 g/dL

Leukosit 8,70/uL 4000-11000/uL

Eritrosit 4,84 juta/uL 4.50-5.50 juta/uL

Trombosit 403.000 /uL 150000-40000

Hematokrit 34,7% 40-50%

MCV 71,7 fl 82.0-92.0 fL

MCH 23,6 pg 27.0-31.0 pg

MCHC 32,9 g/dL 32.0-37.0 g/dL

RDW-SD 42,0 35-47 fL

RDW-CV 16,7 11,5-14,5%

Basofil 0,6 0,0-1,0%

Eosinophil 7,1 0-1%

Neutrophil 56,4 50,0-70,0%

Limfosit 26,0 25-33%

Monosit 9,9 3,0-8,0%

SI 54,4 65-175 ug/dL

Pemeriksaan hematologi didapatkan penurunan Hb, hematocrit, MCV, dan MCH.

Pembahasan
Aspek klinis pada pasien ini ditegakkan diagnosis CEP berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sederhana. Anamnesis didapatkan keluhan
berupa seluruh tubuh gatal, kuku mengelupas, jika terkena panas kulitnya menghitam,
keluhan dirasakan sejak dua minggu setelah lahir. Keluhan seperti ini bisa disebut
cutaneous photosensitivity atau kulit sensitive terhadap cahaya dimana kulit pasien sangat
rapuh dan mudah untuk melepuh. Keluhan bertambah berat pada tahun-tahun berikutnya
dimana tubuh menjadi kemerahan, lepuh, bibir dan kulit bengkak setelah paparan sinar
matahari cerah, hingga akhirnya muncul bintik-bintik hitam hampir diseluruh tubuh
(generalized dark spot). Pemeriksaan fisik pasien didapatkan adanya scar dan
hiperpigmentasi, erosi pada daerah sun exposed area, hypertrichosis temporal dan malar,
melisma like hyperpigmentation pada wajah pasien, jari-jari tangan pendek, erythrodontia,
terlihat juga gigi pasien yang saling berdesakkan dan cutaneous photosensitivity.
Pemeriksaan pada mata tidak didapatkan kelainan yang menunjukan belum terjadinya
komplikasi. Fotosensitifitas kulit yang parah biasanya dimulai pada awal masa bayi dan
dimanifestasikan oleh peningkatan kerapuhan dan lepuh epidermis pada tangan dan wajah
serta area lain yang terpapar sinar matahari. Pewarnaan popok merah muda atau merah
kecokelatan akibat peningkatan porfirin urin mungkin merupakan petunjuk pertama
penyakit ini. Bula dan vesikula mengandung cairan serosa dan rentan pecah dan infeksi.
Kulit mungkin menebal, dengan area hipo- dan hiperpigmentasi. Hipertrikosis pada wajah
dan ekstremitas seringkali menonjol. Sinar matahari, sumber sinar ultraviolet lain, dan
trauma kulit ringan meningkatkan keparahan manifestasi kulit. Vesikel berulang dan
infeksi sekunder dapat menyebabkan jaringan parut dan kelainan bentuk kulit, serta
hilangnya kuku jari dan jari tangan serta kerusakan parah pada kelopak mata, hidung, dan
telinga. Jaringan parut kornea dapat menyebabkan kebutaan. Porfirin yang disimpan di gigi
menghasilkan warna coklat kemerahan dalam cahaya alami, disebut eritrodontia.
Erythrodontia menunjukkan fluoresensi porfirin merah yang intens pada paparan sinar
ultraviolet gelombang panjang.

Penatalaksanaan terhadap pasien CEP merupakan penatalaksanaan yang berkepanjangan

dan mungkin seumur hidup. Pasien harus disarankan untuk menghindari sinar matahari,
trauma kulit dan infeksi untuk menghindari jaringan parut yang parah dan hilangnya fitur
wajah dan jari. Pasien diberikan preparat vitamin A dan vitamin D sekali sehari minimal 1
bulan mengingat kerusakan kulit yang parah. Selain itu, untuk mencegah kerusakan kulitl
yang lebih parah dikarenakan pasien CEP sangat fotosensitif dapat diberikan tabir surya
yang mungkin diperlukan seumur hidup.

Simpulan

Congenital Erythropoietic Porphyria adalah jenis porfiria yang sangat langka

ditemukan namun tidak menutup kemungkinan untuk terjadi. Oleh karena itu pengetahuan
untuk mendiagnosis pasien CEP dengan mudah sangat diperlukan, mengingat pentingnya
penatalaksanaan secara dini dan berkelanjutan terhadap CEP.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Gou, E.W., and Anderson, K.E., The Porphyrias. In: Kang, et al. Fitzpatrick’s
Dermatology. 9th ed. 2019. New York; The McGrawHil
2. Bissell, D.M, and Wang, B. Acute Hepatic Porphyria. 2015. Journal of Clinical and
Translational Hepatology vol. 3 | 17–26
3. Bissell, D.M., Anderson, K.E., and Bonkovsky, H.L. Porphyria. 2017. N Engl J
Med;377:862-72
4. Puy, H., Gouya, L., and Deybach, J.D. Porphyrias. 2010. Lancet; 375: 924–37
5. Ramanujam, V.M., and Anderson, K.E. Porphyria Diagnostics – Part 1: A brief
overview of the porphyrias. 2016. Curr Protoc Hum Genet. ; 86: 17.20.1–17.20.26
6. Taphar, M., and Bonkovsky, H. The Diagnosis and Management of Erythropoietic
Protoporphyria. 2008. Gastroenterology & Hepatology Volume 4, Issue 8
7. Cappellini, M.D. et. al. Porphyrias at a glance: diagnosis and treatment. 2010.
Intern Emerg Med 5 (Suppl 1):S73–S80
8. Sassa, S. Modern diagnosis and management of the porphyrias. 2006. British
Journal of Haematology, 135, 281–292
9. Thadani, H., Deacon, A., and Peters, T. Diagnosis and management of porphyria.
2000. BMJ vol. 320