BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hiperpigmentasi periorbital yang juga dikenal sebagai
hiperpigmentasi periokular,

melanosis

periorbital, lingkaran

hitam, infraorbital gelap, perubahan warna infraorbital, atau

hiperkromia kulit idiopatik di wilayah orbital, adalah kondisi
umum yang dihadapi dalam praktik dermatologi dimana wujud
kelainan kulityang dimaksud didefinisikan sebagai lingkaran
bilateral atau coklat yang homogen setengah lingkaran atau
gelap makula berpigmen coklat di regio periokular. (1,2) Hal ini
dapat mempengaruhi kesejahteraan emosional individu dan
pengaruh kualitas hidup.(3,4) Data ilmiah yang sangat sedikit
menyediakan profil klinis dan patogenesis hiperpigmentasi
periorbital.(5,6)
Hiperpigmentasi periorbital disebabkan oleh berbagai faktor
eksogen dan endogen.(5,6) Faktor-faktor penyebab termasuk
genetik, pigmentasi berlebihan, hiperpigmentasi pasca sekunder
dari dermatitis atopik dan dermatitis kontak alergi, edema
periorbital,

vaskularisasi

berlebihan,

bayangan

mengenai

kelemahan kulit dan palung air mata karena penuaan. (5,6) Ada
sejumlah

pilihan

pengobatan

yang

tersedia

untuk

hiperpigmentasi periorbital.(7,8) Di antara alternatif yang tersedia

untuk

mengobati

hiperpigmentasi

periorbital

adalah

agen

depigmentasi topikal, seperti hidrokuinon, asam kojic, asam

azelaic, dan asam retinoat topikal, dan terapi fisik, seperti
1

chemical peel, koreksi bedah, dan terapi laser, yang sebagian

besar telah teruji untuk terapi melasma dan kondisi umum lain
dari

hiperpigmentasi

yang

terjadi

pada

wajah. (7,8)

Tujuan

pengobatan harus mengidentifikasi dan mengobati penyebab

utamahiperpigmentasi serta faktor-faktor yang berkontribusi.(9,10)

2.1 Tujuan Penulisan

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui
definisi, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis,
diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan dan prognosis
dari hiperpigmentasi periorbital.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Hiperpigmentasi

periorbital

hiperpigmentasi periokular,

yang

melanosis

dikenal

sebagai

periorbital, lingkaran

hitam, infraorbital gelap, perubahan warna infraorbital, atau

hiperkromia kulit idiopatik di wilayah orbital, adalah wujud
kelainan kulit yang didefinisikan sebagai lingkaran bilateral atau
coklat yang homogen setengah lingkaran atau gelap makula
berpigmen coklat di regio periokular.

(1,2,3)

2.2 Epidemiologi
Prevalensi hiperpigmentasi periorbital diperkirakan 30,76%.
Sheth et al yang meneliti prevalensi hiperpigmentasi periorbital
melaporkan

kelompok usia yang paling umum adalah 16-25

tahun dan yang POH memiliki dominan yang lebih tinggi untuk
perempuan atas laki-laki (1: 4,2).

(1)

Kondisi genetik tidak selalu

bawaan (hadir sejak lahir).(1,2,3) Genotip bersifat tetap pada saat

pembuahan,

namun

sampai dewasa.

(1,2,3)

fenotip

mungkin

tidak

bermanifestasi

Dalam kasus seperti penetrasi yang

3

berkaitan dengan usia, yang mendukung bahwa onset usia

hiperpigmentasi

periorbital

di

mayoritas

pasien

dalam

penelitian yang dilaksanan oleh Sheth et al adalah di masa

dewasa awal, yaitu, 16-25 tahun.

(1,2,3)

Variasi musiman terlihat hanya 15% penderita mengalami

ketidaknyamanan terhadap kondisi mereka di musim dingin
yang

menunjukkan

memperoleh

bahwa

dampak

yang

perubahan
kecil

musiman

pada

telah

hiperpigmentasi

periorbital (P> 0,05). (1,2,3)

Hasil penelitian Sheth et al, sesuai dengan hasil peneilitian
dari Ranu et al mengenai jenis yang paling umum dari
hiperpigmentasi periorbital pada pasien India menjadi tipe
konstitusional.(1,2,3) Penelitian ini menunjukkan bahwa 51,50%
dari

pasien

memiliki

jenis

konstitusional

hiperpigmentasi

periorbital, sementara Ranu et al telah melaporkan bahwa

dalam studi mereka di Cina, Melayu dan pasien India, bentuk
paling umum dari hiperpigmentasi periorbital yang diamati
adalah pembuluh darah (41,8%), diikuti oleh konstitusi (38,6%),
jenis pasca inflamasi (12%) dan efek akibat pembayangan
(11,4%).

(1,4)

Jenis konstitusional hiperpigmentasi periorbital lebih

sering terlihat di Melayu (65%) dan India (94%).

Dalam

jenis

hiperpigmentasi

hiperpigmentasi

periorbital,

33%

pasca
pasien

(1,2,3)

inflamasi
memiliki

dari

riwayat

dermatitis atopi dalam penelitian ini sementara itu 55,4% dalam

penelitian yang dilakukan oleh Ranu et al.

(1,2,3)

Sarma et al telah mengusulkan bahwa semua pigmentary

demarcation line (PDL) yang dijelaskan pada wajah termasuk
pigmentary demarcation line jenis F, G, H benar-benar mewakili
4

margin patch pigmen yang erat sesuai dengan garis Blaschko di

wajah dan telah mengusulkan bahwa mosaicism mungkin
memainkan

peran

demarcation line.

(1,2,3)

dalam

pengembangan

pigmentary

Malakar et al telah didefinisikan melanosis

periorbital sebagai perpanjangan dari pigmentary demarcation

line jenis F wajah yang diamati pada 22 (11%) pasien dalam
penelitiannya.

(1,2,3)

Hanya satu pasien (0,5%) mengalami garis

pigmentary demarcation line jenis G. (1,2,3)

Penelitian ini meaporkan bahwa 126 (63%) pasien memiliki
(1,2,3)

Sepuluh

keluarga

positif

riwayat keluarga positif hiperpigmentasi periorbital.

jenis

pasien

(62,5%)

memiliki

riwayat

hiperpigmentasi periorbital, yang mungkin karena kulit daerah

periorbital yang tipis merupakan sifat yang diturunkan.

(1,2,3)

Ranu

et al melaporkan 42,2% pasien memiliki riwayat keluarga positif

POH.(1,2,3)
Watanabe et al melaporkan bahwa dari 12 pasien dari
lingkaran hitam termasuk dalam studi mereka, semua 12 pasien
(100%)

mengungkapkan

pemeriksaan histopatologi.
Sheth

et

al

yang

deposisi
(1,2,3)

kulit

melanin

dengan

Berbeda dengan penelitian

menunjukkan

60.50%

pasien

memiliki

pigmentasi kulit, 38% pasien memiliki epidermal pigmentasi,

sedangkan 1,5% pasien memiliki jenis campuran pigmentasi
pada pemeriksaan lampu Wood.

(4,5,6)

Penelitian ini meaporkan bahwa

kurang tidur yang memadai.

(4,5,6)

40% pasien melaporkan

Dalam sebuah studi oleh Ranu

et al, 94 (51,1%) dan 83 (41,5%) pasien melaporkan masingmasing mengalami kurang tidur dan insomnia.

(4,5,6)

Semua

pasien yang menggunakan kosmetik yang berbeda di daerah

periorbital (n = 65, 36,5%)

menyampaikan riwayat sering

menggosok mata dan menggaruk di daerah periorbital yang

menyiratkan bahwa mungkin ada beberapa bahan di dalamnya
yang menyebabkan dermatitis kontak alergi dan meninggalkan
resolusi hiperpigmentasi pasca inflamasi di daerah periorbital.
(4,5,6)

Namun, ini perlu dievaluasi lebih lanjut oleh studi ilmiah

terpisah yang sebagai hasilnya tidak signifikan secara statistik

dalam penelitian ini.

(4,5,6)

Tiga puluh persen pasien memiliki gangguan refraksi yaitu

myopia yang hanya 12% dari secara teratur menggunakan
kacamata atau lensa kontak sehingga menyebabkan kelelahan
otot periorbital.

(7,8,9)

2.3 Etiologi
Ada beberapa etiologi dari hiperpigmentasi periorbital,
antara lain:
1. Genetik
Hiperpigmentasi periorbital dianggap
genetik.
keluarga

(1,2,3)

memiliki dasar

Goodman dan Belcher melaporkan banyak

dengan

pigmentasi

di

sekitar

area

periorbital

dikarenakan anggota keluarga yang memiliki kasus yang

sama.

(1,2,3)

Banyak dari mereka yang mengakui bahwa warna

gelap area sekitar mata mulai terjadi sejak masa kanak-kanak

dan meningkat seiring pertambahan usia.

(1,2,3)

Mereka juga

menyadari bahwa stres membuat perubahan pigmen area

mata semakin parah.

(1,2,3)

2. Hiperpigmentasi Pasca Inflamasi.

6

Pigmentasi yang berlebihan juga dapat disebabkan akibat

pascainflamasi seperti dermatitis atopik, dermatitis kontak
alergi dan kondisi dermatologis lain seperti liken planus
pigmentosus, dan dapat diinduksi obat.

(1,2,3)

Hiperpigmentasi

periorbital dapat terjadi karena menggosok dan menggaruk

kulit di sekitar mata sehingga mengakibatkan akumulasi
cairan karena alergi seperti pada kasus dermatitis atopik dan
dermatitis kontak alergi. (1,2,3)
3. Lokasi Pembuluh Darah yang Superfisial
Lokasi pembuluh darah yang superfisial dan kulit tipis
yang melapisi otot orbicularis oculi merupakan penyebab lain
dari hiperpigmentasi periorbital.

(1,2,3)

Kondisi ini biasanya

melibatkan seluruh kelopak mata bawah yang menampilkan

warna ungu karena pembuluh darah yang menonjol dan kulit
yang tipis. (1,2,3)
4. Edema Periorbital
Wilayah kelopak mata memiliki struktur spons yang
dapat menyebabkan akumulasi cairan karena penyebab
sistemik dan lokal.

(4,5,6)

Fitur diagnostik yang disarankan yaitu

semakin memburuk di pagi hari atau setelah makan makanan

asin. (4,5,6)
5. Lingkungan
Radiasi
periorbital

ultraviolet
dan

berkontribusi

memperburuk

beberapa

pada

faktor

hiperpigmentasi

gaya

hiperpigmentasi
hidup

periorbital

dapat

termasuk

kurang tidur, stres, terlalu sering menggunakan alkohol, dan

merokok.

(7,8,9)

2.4 Patofisiologi
Ada dua jenis hiperpigmentasi periorbital gelap yakni
mereka dengan etiologi yang didominasi pembuluh darah dan
7

orang-orang

dari

etiologi

yang

didominasi

melanin.

(1,2,3)

Mayoritas, hal ini telah bercampur asal dan etiologi oleh

kombinasi

dari

melanin

hemosiderin. (1,2,3)
Hiperpigmentasi

pigmen

periorbital

dan

dengan

lingkaran
etiologi

gelap

vaskular

predominan menampilkan pola keturunan autosom dominan.

(1,2,3)

Mereka biasanya muncul lebih awal, selama masa kanak-

kanak atau remaja, dan lebih sering terjadi ada kelompok etnis
Arab, Turki, Hindu dan Iberia.

(1,2,3)

Diagnosis jenis lingkaran mata

gelap dilakukan dengan menarik kelopak mata bawah agar

tervisualisasi dengan transparan dari pembuluh darah di bawah
kulit. (1,2,3)
Hiperpigmentasi

periorbital

dengan

etiologi

melanin

predominan lebih sering terjadi pada pasien dengan fototip lebih

tinggi tetapi dapat mempengaruhi pasien dengan fototip lebih
rendah - pasien lebih tua biasanya memiliki paparan matahari
yang berlebihan dan kumulatif. (1,2,3)
Proses fisiologis penuaan kulit mengarah ke palpebra yang
mengalami kesalahan flaksid dan tertutup yang memperburuk
tampakan

lingkaran

mata

terhadap

sinar

berlebihan
peningkatan

pigmentasi,

gelap.(1,2,3) Selain

itu,

matahari,

menyebabkan

penurunan

yang

ketebalan

paparan
kulit

dan

vasodilatasi lokal, bisa menjadi faktor etiologi yang signifikan

untuk lingkaran mata gelap.

(1,2,3)

(Gambar. 1 (a) gambar hitung monomorfik keratinosit dan

melanosit pada jaringan kulit, , (b) (H dan E) contoh pewarnaan
sampel (400), (c ekspresi tirosinase dalam kasus Hiperpigmentasi
periorbital (400), (d and e) Ekspresi Melan A dalam kasus
Hiperpigmentasi periorbital dan kontrol, masing-masing (400) (f)
Skema pengukuran parameter epidermis: panjang epidermis dalam,
panjang epidermis luar, ketebalan epidermis maksimum dan
ketebalan epidermis minimum. Dirujuk dari kepustakaan ke 3)

Kandungan
memberikan

nikotin dalam rokok menyebabkan merokok

penampilan

pucat

dari

kulit

secara

umum,

meningkatkan kontras pada lingkaran di bawah mata, alkohol

dan kurang tidur menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan
aliran darah palpebra; pernapasan mulut menyebabkan edema
di selaput lendir hidung dan paranasal, menyempitkan drainase
vena palpebra dan menyebabkan darah menjadi stasis dan
lingkaran mata gelap. (1,2,3)
Penggunaan terapi

pengganti

hormon,

kontrasepsi,

menstruasi dan kehamilan memperburuk lingkaran bawah mata

karena

meningkatkan stimulus untuk memproduksi hormon

melanin. (1,2,3)
Penggunaan obat vasodilatasi dan tetes mata berdasarkan
analog prostaglandin yang sama untuk pengobatan penyebab
glaukoma, selain menyebabkan hiperpigmentasi palpebra , juga
menyebabkan reabsorpsi lemak di mata.

(1,2,3)

Kekurangan

vitamin

K,

yang

penting

dalam

proses

pembekuan darah, dapat menyebabkan perdarahan kecil dan

menyebabkan lingkaran mata gelap.

(1,2,3)

Mekanisme patogenik

yang dapat diterima antara lain: (a) peningkatan kepadatan

melanosit, (b) peningkatan rasio melanosit terhadap keratinosit,
(c)

peningkatan

produksi

melanin

oleh

melanosit,

(d)

peningkatan atau transfer melanin yang berlebih ke keratinosit

yang berdekatan, (e) deposit melanofag yang bervariasi dalam
sel dermis, (f) kulit kelopak mata yang tipis dan translusen
berpasangan degan kapiler prominen yang berada di superfisial
atau telangiektasia dan(g) bayangan karena kendurnya kulit,
otot tarsus yang bergelantungan, kantung mata atau edema
periorbital atau saluran air mata yang dalam.

(4,5,6)

2.5 Manifestasi Klinis

Hiperpigmentasi periorbital secara klinis ditandai dengan
daerah keabuan berwarna gelap, pigmentasi coklatan-hitam di
sekitar kelopak mata. yang memberikan tampilan lelah dari
pasien.

(1,2,3)

Klasifikasi yang diusulkan oleh Ranu et al sebagai berikut:

a. Konstitusional
Adanya pita melengkung pigmentasi dari coklat hingga
hitam pada kulit kelopak mata bawah dengan bentuk seperti
bingkai orbital yang sering melibatan kelopak mata atas.

(Gambar. 2 Hiperpigmentasi periorbital tipe

konsitusional. Dirujuk dari kepustakaan ke 4)

b. Pasca inflamasi

10

(4)

Adanya patch tidak teratur dengan pigmentasi dari coklat

hingga abu-abu baik pada kelopak mata bawah maupun atas
dengan fitur likenifikasi, aksentuasi dari lipatan kulit, dan
papula eksimatosa atau patch di sekitarnya. Riwayat atopi
pribadi dan/atau keluarga mungkin hadir atau mungkin tidak
hadir.

(4)

(Gambar. 3 Hiperpigmentasi periorbital tipe

pasca inflamasi. Dirujuk dari kepustakaan ke 4)

c. Vaskular
Adanya eritema yang mendominasi melibatkan aspek
dalam dari kelopak mata bawah, dengan kapiler menonjol
atau telangiektasia (kapiler) atau adanya warna kebiruan dari
kelopak mata bawah dan vena yang berwarna kebiruan yang
terlihat menjadi lebih menonjol saat kulit di atasnya ditarik. Ini
merupakan jenis hiperpigmentasi periorbital yang tampaknya
disebabkan oleh kombinasi dari transparansi dan vaskularisasi
kulit.

(4)

(Gambar. 4 Hiperpigmentasi periorbital tipe

vaskular. Dirujuk dari kepustakaan ke 4)

d. Efek bayangan

11

Adanya bayangan gelap di bawah muskulus tarsal,

kantung mata, atau adanya kantung

air mata dalam pada

aspek medial inferior bingkai orbital yang hilang dengan

pencahayaan langsung.

e. Lainnya

(4)

(Gambar. 5 Hiperpigmentasi periorbital tipe efek

bayangan. Dirujuk dari kepustakaan ke 4)

Hiperpigmentasi periorbital dari penyebab lain termasuk

anemia, gangguan hormonal, kekurangan gizi, acanthosis
nigricans, kelemahan kulit, terkait kronis penyakit, kebiasaan,
dan lain-lain.
Tingkatan

(4)

hiperpigmentasi periorbital diakukan dengan

pembandingkan pada area kulit di sekitarnya:

a. Tingkat 0
Warna kulit sebanding dengan daerah kulit wajah lainnya.
(4)

b. Tingkat 1
Pigmentasi hampir tidak ada pada lipatan infraorbital.

(Gambr. 6 Hiperpigmentasi periorbital tipe tingkat 1.

Dirujuk dari kepustakaan ke 4)

c. Tingkat 2

12

(4)

Pigmentasi lebih jelas.

(4)

(Gambar. 7 Hiperpigmentasi periorbital tipe tingkat 2.

Dirujuk dari kepustakaan ke 4)

d. Tingkat 3

Warna gelap yang lebih dalam, keempat kelopak mata

terlibat.

(4)

(Gambar. 8 Hiperpigmentasi periorbital tipe tingkat 3.

Dirujuk dari kepustakaan ke 4)

e. Tingkat 4

Tingkat 3 ditambah dengan adanya

pigmentasi yang

menyebar di area luar kelopak mata infraorbital.

(4)

(Gambar. 9 Hiperpigmentasi periorbital tipe tingkat 4.

Dirujuk dari kepustakaan ke 4)

2.6 Diagnosis
Diagnosis terutama didasarkan pada pemeriksaan klinis.
(1,2,3)

Hal ini penting untuk membedakan kulit kelopak mata gelap

dengan bayangan karena saluran air mata yang dalam.

(1,2,3)

Pengguna peregang kulit kelopak mata bawah dapat membantu

untuk

membedakan

bayangan.

(1,2,3)

antara

Meskipun

pigmentasi
pembentuk

13

nyata

dan

efek

mempertahankan

penampilan dengan peregangan, yang terakhir peningkatkan

atau

penyelesaikan

perubahan warna

(1,2,3)

seluruhnya.

Sebuah

peningkatan

ungu pada pengguna peregangan kelopak

mata bawah adalah karena kulit kelopak mata tipis atau kelopak
mata menjadi hipervaskularisasi. (1,2,3)
Pemeriksaan
lampu
Wood
bisa

dilakukan

untuk

membedakan antara pigmentasi epidermis dan dermis.

Variasi

pigmentasi epidermis menjadi lebih jelas di bawah

cahaya Wood.
jelas.

(4,5,6)

(4,5,6)

Evaluasi

Untuk pigmentasi dermis, kontras ini kurang

ultrasonografi

dapat

membantu

untuk

membedakan penyebab pembuluh darah dari hiperpigmentasi

periorbital.

(4,5,6).

2.7 Diagnosis Banding

1. Acantosis nigricans
Acantosis nigricans adalah suatu kondisi kulit yang
ditandai dengan daerah gelap serta tekstur seperti beludru
pada lipatan tubuh. Manifestasi klinisnya berupa kulit gelap,
menebal dan bertekstur seperti beludru dimana daerah yang
biasanya terkena adalah ketiak dan leher.

Manifestasi

klinisnya berupa hierpigmentasi plak simetris bergantung

area yang terkena. Lesi padamata berupa lesi papilomatous
khususnya pada kelopak mata.

(16).

(Gambar. 10 Tampak hiperpigmentasi periorbital pada

acanthosis nigricans. Dirujuk dari kepustakaan ke 13)

14

2. Dermatitis atopik
Dermatitis atopik adalah peradangan pada kulit yang
kronis residif disertai rasa gatal. Manifestasi klinisnya berupa
lesi eksim, likenifikasi dan juga xerosis. Lesi pada regio mata
dapat berupa hiperpigmentasi pasca infamasi.

(17).

Gambar. 11 Hiperpigmentasi periorbital karena

dermatitis atopik. Dirujuk dari kepustakaan ke 1)

3. Melasma
Melasma adalah hipermelanosis yang didapat, umumnya
simetris, berupa makula coklat tidak rata dengan tempat
predileksi pada pipi dan dahi. (18).

(Gambar.12 Melasma pada regio orbita. Tampak makula coklat di

palpebra inferior. Dirujuk dari kepustakaan ke 14)

4. Nevus Ota
Nevus Ota adalah jenis nevus yang menyerupai bercak
Mongolia, menyerang kelopak mata, konjungtiva, dan kulit
muka yang berdekatan dan biasanya unilateral.

15

(19).

(Gambar. 13 Nevus Ota pada regio orbita. Tampak makula

hiperpigmentasi
periorbital. Dirujuk dari kepustakaan ke 15)

2.8 Penatalaksanaan
Ada sejumlah pilihan pengobatan yang tersedia untuk
hiperpigmentasi periorbital.(1,2,3) Di antara pilihan pengobatan
yang tersedia untuk hiperpigmentasi periorbital termasuk agen
topikal depigmentasi, seperti hidrokuinon, asam kojic, asam
azelaic, asam retinoat topikal, dan terapi fisik, termasuk
chemical peel, koreksi bedah, dan terapi laser, yang sebagian
besar teah teruji secara ilmiah untuk melasma dan kondisi
umum lain yang mengalami hiperpigmentasi, yang juga terjadi
pada wajah. (1,2,3)
Tujuan pengobatan harus mengidentifikasi dan mengobati
penyebab utama hiperpigmentasi serta faktor kontribusinya. (1,2,3)
1. Agen topikal.
Agen pemutih topikal fenol atau nonfenol digunakan
dalam pengobatan hiperpigmentasi, terutama hidrokuinon
dan tretinoin.
pemutih

(1,2)

adalah

menghambat

Mekanisme kerja dari kebanyakan agen

penghambatan

konversi

dopa

enzim

menjadi

tirosinase,

melanin,

menyebabkan pengurangan isi melanin epidermis.

2. Hidrokuinon

16

yang

sehingga

(1,2,3)

Hidrokuinon juga dikenal sebagai 1,4 dihidroksibenzen,

adalah agen pemutih yang paling banyak diresepkan di
seluruh dunia.(1,2,3) Obat ini digunakan dengan konsentrasi dari
2 sampai 6%.(1,2,3) Efek pengobatan umumnya menjadi jelas
setelah 5 sampai 7 bulan terapi, maka pengobatan harus
diberikan setidaknya selama tiga bulan. (1,2,3).
Efek samping akut yang sering diamati termasuk iritasi
ringan

pada

kulit,

gatal-gatal,

inflamasi, dan hipokromia temporal.

panjang

dapat

menyebabkan

hiperpigmentasi
((1,2,3)

pasca

Penggunaan jangka

okronosis

eksogen,

leukomelanoderma en confetti, perubahan warna kuku, dan

koloid millium (1,2,3)
Hidrokuinon dilaporkan

menyebabkan

kanker

pada

hewan pengerat, namun potensi karsinogen pada manusia

belum ditetapkan.(1,2,3)) Sejumlah penelitian telah menunjukkan
bahwa hidrokuinon aman dan tidak ada kasus kanker kulit
atau keganasan yang dilaporkan dengan pemakaian topikal
dari hidrokuinon, yang telah digunakan selama lebih dari 50
tahun.

(1,2,3)

periokular.

Hidrokuinon juga telah aman digunakan di daerah

(1,2,3)

(Gambar. 14 (a dan b) Sebelum dan sesudah terapi dengan

krim hidrokuinon 4%. Dirujuk dari kepustakaan ke 5)

17

(Gambar. 15 (a dan b) Sebelum dan sesudah terapi dengan peel

asam salisilat 30 %. Dirujuk dari kepustakaan ke 5)

(Gambar 16. Sebelum dan sesudah. Contoh pasien dengan

lingkaran gelap infraorbital yang mengalami terapi dengan
peningkatan volume dengan
injeksige hialuronik. Dirujuk dari kepustakaan ke 6)

3. Tripel kombinasi.
Administrasi Obat dan Makanan (FDA) Amerika Serikat
telah menyetujui kombinasi modifikasi dari formula Kligman
ini, yang mengandung 4% hidrokuinon, 0,05% tretinoin dan
0,01% fluosinolon asetonid untuk digunakan dalam melasma
dan berbagai gangguan pigmentasi lain, tapi penggunaan
jangka

panjang

di

daerah

periorbital

menyebabkan

kekhawatiran karena mengandung steroid topikal. (1,2,3).

4. Asam Kojic
Asam kojic merupakan turunan jamur alami

yang

diproduksi oleh spesies Aspergillus dan spesies Penicillium.

(1,2,3)

Kerjanya dengan menghambat tirosinase, dan digunakan

dalam konsentrasi mulai dari 1 sampai 4%. (1,2,3)

Dalam penelitian yang dilakukan oleh

Lim

et

al

ditemukan bahwa penambahan asam kojic untuk gel yang

mengandung 10% asam glikolat dan 2% hidrokuinon lebih

18

meningkatkan pigmentasi di melasma.

(1,2,3)

Meskipun tidak

ada penelitian, asam kojic telah dicoba secara anekdot dalam

pengobatan hiperpigmentasi periorbital dan telah ditemukan
efektif.

(1,2,3)

Efek samping dari asam kojic termasuk eritema

dan dermatitis kontak. (1,2,3)

5. Asam azelaic (AZA).
Asam azelaic (1,7- asam heptanedikarboksil) awalnya
dikembangkan sebagai agen anti jerawat topikal, tetapi
karena efeknya pada tirosinase, obat ini juga telah digunakan
dalam pengobatan kelainan hiperpigmentasi seperti melasma.
(1,2,3)

Mekanisme kerjanya meliputi penghambatan sintesis DNA

dan enzim mitokondria, sehingga menginduksi efek sitotoksik

langsung pada melanosit.

(1,2,3)

Penelitian in vitro menunjukkan

bahwa AZA mengganggu sintesis DNA dan enzim mitokondria

dalam

melanosit

abnormal

dan

fibroblast,

sehingga

leukoderma atau ochronosis eksogen tidak berhubungan

dengan penggunaannya.
aman untuk

jangka

(1,2,3)

Hal ini dapat digunakan dengan

waktu yang lama. Sejak

obat ini

ditemukan dan ternyata efektif untuk hiperpigmentasi pasca

inflamasi di wajah, obat ini menjadi agen yang berpotensi
menjanjikan

untuk

hiperpigmentasi

periokular

akibat

hiperpigmentasi pascainflamasi. (1,2,3)

6. Arbutin.
Arbutin adalah ekstrak dari daun semak bearberry dan
tanaman

cranberry,

pir,

atau

blueberry.

(1,2,3)

Obat

ini

menghambat aktivitas tirosinase, tetapi juga menghambat

maturasi melanosom.

(1,2,3)

konsentrasi

dari

tinggi

Efeknya tergantung dosis, namun

arbutin

dapat

menyebabkan

hiperpigmentasi. Ini tersedia dalam konsentrasi 3%.

19

(1,2,3)

Sebuah terbuka studi acak oleh Ertam et al menemukan

bahwa gel yang mengandung arbutin topikal efektif dalam
mengurangi pigmentasi pada pasien melasma.

(1,2,3)

Arbutin

juga dapat digunakan dalam hiperpigmentasi wajah lainnya

termasuk POH. (1,2,3)
7. Vitamin C topikal.
Vitamin C, suatu antioksidan, juga telah digunakan dalam
pengobatan hiperpigmentasi. (1,2,3) Karena asam askorbat tidak
stabil di banyak sediaan topikal, turunan teresterifikasi,
seperti L-6 asam askorbat- palmitate dan magnesium askorbil
fosfat digunakan dalam senyawa.
antioksidan kulit dominan.

(1,2,3)

(1,2,3)

Asam askorbat-L adalah

Obat ini mencari oksigen

radikal bebas dalam kompartemen berair yang memicu

melanogenesis.

(1,2,3)

Vitamin C meningkatkan produksi kolagen

dan menutupi warna stasis darah, yang dapat meningkatkan

tampilan lingkaran hitam di bawah kelopak mata bawah. (1,2,3)
Ohshima et al menunjukkan bahwa vitamin C dan
turunannya, seperti magnesium askorbil fosfat dan asam
askorbat glukosida, menghambat melanogenesis di melanosit
manusia.

(1,2,3)

Penelitian ini

menggunakan dua jenis lotion

10% vitamin C, sodium askorbat dan asam askorbat glukosida

selama enam bulan dengan cara merenggangkan wajah untuk
lingkaran hitam. Indeks melanin, indeks eritema, ketebalan,
dan ekogenitas dermis dari kelopak mata bilateral diukur dan
ditemukan bahwa ada keringanan dari pigmentasi karena
peningkatan ketebalan dermis karena penutupan perubahan
warna gelap dari darah beku.
menemukan
melanin.

perbedaan

yang

(1,2,3)

20

(1,2,3)

Namun, mereka tidak

signifikan

dalam

indeks

8. Tabir surya.
Hiperpigmentasi dapat ditingkatkan dengan tabir surya
sendiri

seperti

dilaporkan

Guevara

dan

Pandya

dalam

penelitian yang dilakukan pada pasien dengan melasma.

(1,2,3)

Pasien harus berhati-hati saat menggunakan tabir surya kimia

di area mata halus.

(1,2)

Demikian pula, tabir surya spektrum

luas dan ultraviolet (UV) dilapisi kacamata hitam dianggap

bermanfaat dalam hiperpigmentasi periorbital (1,2,3)
9. Chemical peel.
Chemical peel dapat digunakan sendiri atau dalam
kombinasi dengan perawatan seperti zat pemutih topikal.

(1,2,3)

Asam glikolat adalah asam hidroksil alfa yang paling banyak

digunakan untuk chemical peel.

(1,2,3)

Asam glikolat 20% juga

dapat digunakan untuk hiperpigmentasi periokular.

(1,2,3)

Asam

laktat 15% telah digunakan dalam hiperpigmentasi periorbital

dalam kombinasi dengan asam trikloroasetat (TCA) 3,75%
oleh Vavouli et al dan ditemukan bahwa

hampir semua

pasien menunjukkan peningkatan estetika yang signifikan.

(1,2,3)

Untuk terapi hiperpigmentasi periorbital dari sedang

hingga kulit yang lebih gelap kulit, obat ini merupakan obat
terbaik untuk memperluas pengelupasan kulit ke seluruh
wajah untuk menghindari demarkasi setelah pengelupasan.
(1,2,3)

Untuk hasil yang optimal, sebelum terapi dengan agen

pemutih tretinoin dan hidrokuinon selama 2 sampai 4 minggu

dianjurkan sebelum mengalami pengelupasan kimia.(1,2,3) Efek
samping yang paling mengganggu dari chemical peel bisa
hiperpigmentasi
diminimalkan

pasca

dengan

inflamasi.
bantuan

hidrookuinon dan tretinoin.

(1,2,3)

21

(1,2,3)

agen

Hal

ini

priming,

dapat
seperti

10. Laser.
Dalam beberapa waktu terakhir, laser telah digunakan
untuk

meningkatkan

kosmetik

(1,2,3)

dermatologi.

Hiperpigmentasi periorbital telah berhasil diobati dengan

berbagai laser non-invasif yang menargetkan pada pigmen
dan vaskularisasi.

(1,2,3)

Berbagai laser yang telah digunakan

untuk mengobati lingkaran hitam adalah: Q switched ruby

laser (694 nm), Q switched alexanderite laser, dan Nd: Yag
Laser (1064nm). (1,2,3)
Dalam penelitian yang dilakukan oleh Watanabe et al,
penderita makula berpigmen bilateral homogen di daerah
periorbital dipilih untuk penelitian lingkaran hitam.

(1,2,3)

Lima

pasien dengan lingkaran hitam infraorbital menerima 1

sampai 5 perawatan dengan Q switched ruby laser (694nm);
empat pasien menunjukkan respon yang baik dan dua pasien
menunjukkan hasil yang sangat baik. (1,2,3)
Dalam studi lain pada POH, Momosawa

et

al

dikombinasikan Q switched laser ruby dengan agen pemutih

yang mengandung 0,1% tretinoin dan 5% hidrokuinon.

(1,2,3)

Agen pemutih diberikan selama enam minggu sebelum

perawatan laser.

(1,2,3)

Tujuan dari perawatan ini adalah untuk

meningkatkan pigmentasi eidermis dengan dipercepatnya

pelepasan melanin epidermis oleh tretinion dan menekan
melanogenesis epidermis baru dengan salep hidrokuinon.

(1,2,3)

Lima belas dari 18 pasien menunjukkan hasil yang sangat

baik atau baik setelah 3 sampai 4 perawatan laser tanpa
komplikasi.

(1,2,3)

Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa

dalam mengobati POH, Q switched ruby laser harus dianggap

sebagai pengobatan lini pertama dan ditemukan efektif baik

22

(1,2,3)

pada pigmentasi epidermis maupun dermis.

The Nd: Yag

Laser (1064nm) juga efektif dalam mengurangi pigmentasi

dan komponen vaskular dari lingkaran hitam infraorbital. (1,2,3)
Kekenduran kulit dan deformitas saluran air mata
merupakan perubahan terkait usia dimana hal ini dapat
diobati dengan laser.
pasien

dengan

menggunakan

(1,5)

Alster dan Bellew mengobati 67

dermatokalasia
laser

resurfacing

dan
CO2

rhytide
dan

periorbital
ditemukan

peningkatan yang signifikan. (4,5,6)

Meskipun ablatif laser resurfacing adalah modalitas
pengobatan yang diterima untuk meningkatkan penampilan
rhytide

yang

diinduksi

cahaya

berdampingan

dengan

hiperpigmentasi periokular, namun karena efek samping yang

tak diinginkan seperti eritema berkepanjangan, pigmentasi,
dan infeksi, dan dalam beberapa kasus jaringan parut, minat
yang besar telah ditunjukkan menuju metode yang kurang
invasif untuk mengobati rhytide yang diinduksi cahaya secara
efektif.

(1,2)

Ini termasuk pulsed dye laser, dioda laser, 1064nm

Nd: YAG laser, 1320nm Nd: YAG laser, 1540nm erbium kaca
laser, dan sumber intensed pulsed light laser.

(4,5,6)

(Gambar. 17 Sebelum dan sesudah. Contoh pasien dengan

lingkaran gelap infraorbital yang mengalami terapi dengan Laser
skin resurfacing.
Dirujuk dari kepustakaan ke 6)

23

(Gambar. 18 lingkaran gelap infraorbital karena pigmentasi yang

berlebih. (A) karena melanositosis dermis (B). peningkatan
lingkaran gelap setelah
Q-switched alexandrite laser. Dirujuk dari kepustakaan ke 12)

11. Transplantasi lemak autolog

Transplantasi lemak autolog digunakan untuk mengobati
hiperpigmentasi periorbital karena kulit kelopak mata bawah
tipis dan tembus otot orbicularis oculi di atasnya.

(4,5,6)

(Gambar.19 Sebelum dan sesudah. Contoh pasien dengan lingkaran

gelap infraorbital yang mengalami terapi dengan peningkatan
volume dengan transfer lemak autolog. Dirujuk dari kepustakaan
ke 6)

12. Fillers.
Gel asam hialuronik digunakan sebagai pengisi untuk
membentuk kembali tiga dimensi kompleks periorbital.

(4,5,6)

Kepuasan pasien tinggi, tetapi beberapa pasien dengan

lingkaran hitam dicatat terjadi pigmentasi yang lebih gelap
setelah gel asam hialuronik. (4,5,6)
Bosniak et al mengobati

12

pasien

dengan

POH,

deformitas saluran air mata, atau alur nasojugal prominen

dengan

teknik

tekan

asam

hialuronik.

Semua

mengalami perbaikan segera setelah prosedur.

(7,8,9)

pasien

Perbaikan

kontur saluran air mata sangat baik dicapai pada semua

pasien dan di lingkaran gelap bawah mata juga meningkat.
(7,8,9)

Eritema minor pasca-injeksi dan edema yang diamati,

yang hilang dalam waktu 72 jam.

24

(7,8,9)

(Gambar. 20 Teknik aplikasi pengisisan palebra: A) dalam bolus, B)

retroinjeksi dengan kanula C) injeksi anterior dengan kanula.
Dirujuk dari kepustakaan ke 8)

13. Plasma kaya platelet

Baru-baru ini, plasma kaya platelet telah digunakan
dalam mengobati lingkaran hitam karena deformitas saluran
(7,8,9)

air mata dan keriput.

Sebuah sesi tunggal dengan

suntikan intradermal 1.5ml plasma kaya platelet diberikan ke

daerah saluran air mata dan keriput dari kaki gagak.

((7,8,9)

Efeknya dibandingkan tiga bulan setelah pengobatan dengan

sebelumnya.

(7,8,9)

Peningkatan

dalam

homogenitas

warna

infraorbital secara statistik signifikan. (7,8,9)

14. Bedah Blefaroplasti.
Blefaroplasti membantu dalam menghilangkan lingkaran
hitam

disebabkan

timbunan

lemak

oleh
atau

bayangan
kelebihan

yang

kulit.

terpapar

(7,8,9)

oleh

Blefaroplasti

transkonjunctival adalah pendekatan yang lebih baik daripada

blefaroplasti transkutan sehingga tidak ada bekas luka terlihat
eksternal

dibuat.

transconjunctival
bersamaan

untuk

(7,8,9)

dan

Epstein

digunakan

pengelupasan

mengobati

fenol

blefaroplasti
dalam secara

hiperpigmentasi

kulit

dan

pseudoherniation lemak orbital, yang merupakan penyebab

25

berkontribusi

untuk

lingkaran

gelap

infraorbital

Carboxytherapy. (7,8,9)
Paolo et al menggunakan suntikan subkutan CO2 sekali
seminggu selama tujuh minggu di daerah periorbital dan
menemukan peningkatan yang signifikan terhadap garis-garis
halus dan POH.

(7,8,9)

(Gambar. 21. Sebelum dan sesudah. Contoh pasien dengan

lingkaran gelap infraorbital yang mengalami terapi dengan
blefaroplasti kelopak mata bawah. Dirujuk dari kepustakaan ke 6)

(Gambar. 22 Sebelum dan 3 bulan setelah operasi.

Dirujuk dari kepustakaan ke 11)

2.9 Prognosis
Hiperigmentasi periorbital merupakan kondisi umum yang
sering dijumpai.(10,11,12)

Kelainan kulit ini kurang responsif

terhadap terapi standar karena etiologi yang multifaktor dan

deposit melanin pada epidermis dan dermis.

(10,11,12)

Meskipun

demikian, peningkatan tampilan ringan dan sedang dapat

menyebabkan peningkatan kualitas hidup pasien akibat terapi
topikal dan terapi fisik sederhana seperti chemical peel dapat
digunakan untuk terapi pada pasien yang ingin meningkatkan
penampilan kosmetik wajahnya.

26

(10,11,12)

Prognosis hiperpigmentasi perioral dalam hal ini qua ad

vitam ad, qua ad sanationam, qua ad fungtionam, qua ad
cosmetikam adalah bonam.

(10,11,12)

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Periorbital hiperpigmentasi yang juga dikenal sebagai
hiperpigmentasi periokular,

melanosis

periorbital, lingkaran

hitam, gelap infraorbital, perubahan warna infraorbital, atau

hiperkromia kulit idiopatik di wilayah orbital, adalah kondisi
umum yang dihadapi dalam praktik dermatologi. Ini adalah
wujud kelainan kulit

yang didefinisikan sebagai

lingkaran

bilateral atau coklat yang homogen setengah lingkaran atau

gelap

makula

berpigmen

coklat

di

regio

periokular.

Ada

beberapa etiologi dari hiperpigmentasi periorbital, antara lain

genetik, hiperpigmentasi pasca inflamasi, lokasi pembuluh
darah yang superfisial, edema periorbital dan lingkungan.
Manifestasi klinis hiperpigmentasi periorbital ditandai dengan
daerah keabuan berwarna gelap, pigmentasi coklatan-hitam di

27

sekitar kelopak mata. Ini memberikan tampilan lelah dari pasien.

Diagnosis

terutama

didasarkan

pada

pemeriksaan

klinis.

Modalitas terapi dari hiperpigmentasi periorbital antara lain

menggunakn agen topikal, hidrokuinon, tripel kombinasi, asam
Kojic, asam azelaic (AZA), arbutin, vitamin c topikal, tabir surya,
chemical peel, laser, transplantasi lemak autolog, fillers dan
plasma kaya platelet serta bedah blefaroplasti.
3.2 Saran
Sebaiknya dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai terapi
hiperpigmentasi periorbital yang berdasarkan evidence based
medicine mengingat etiologi dari kelainan kulit ini sangat
bervariasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sakar,

M,

et

al.

Periorbital

Hyperpigmentation:

Comprehensive Review . J Clin Aesthet Dermatol. 2016;9(1):49

55.

Diakses

pada

30

desember

2016

dari

<

http://search.proquest.com >
2. Taskin, B. Periocular Pigmentation: Overcoming the Difficulties.
Journal of Pigmentary Disorders. 2015;2(1):1-3. Diakses pada 30
desember 2016 dari < http://search.proquest.com >
3. Boruah, et al. Morphometric study of melanocytes in periorbital
hyperpigmentation. Indian Journal of Dermatology, Venereology,
and Leprology. 2015;81(6):588-93. Diakses pada 30 desember
2016 dari < http://search.proquest.com >

28

4. Sheth, et al.: Periorbital hyperpigmentation: Epidemiological

study. Indian Journal of Dermatology. 2014;59(2):151-7. Diakses
pada 30 desember 2016 dari < http://search.proquest.com >
5. Ranjan, et al. Periorbital hyperpigmentation: Hydroquinone
versus

salicylic

acid.

Indian

Journal

of

Dermatology.

2016;61(4):413-7. Diakses pada 30 desember 2016 dari <

http://search.proquest.com >
6. Vrcek, et al. Infraorbital dark circles. Journal of Cutaneous and
Aesthetic Surgery. 2016;9(2):65-72. Diakses pada 30 desember
2016 dari < http://search.proquest.com >
7. El Safoury, et al. Treatment of periocular hyperpigmentation.
Indian J Dermatol. 2009:54(4):361-3. Diakses pada 30 desember
2016 dari < http://search.proquest.com >
8. Souza DM, et al. Periorbital hyperchromia.

Surg Cosmet

Dermatol 2011;3(3):233-9. Diakses pada 30 desember 2016 dari

< http://search.proquest.com >
9. Freitag, FM & Cestari, TF. Dark circles. Journal of Cosmetic
Dermatology. 2007;6:2115. Diakses pada 30 desember 2016
dari < http://search.proquest.com >
10. Al-Shami, SH. Treatment of Periorbital Hyperpigmentation
Using Platelet-Rich Plasma Injections,. American Journal of
Dermatology and Venereology 2014;3(5): 87-94. Diakses pada
30 desember 2016 dari < http://search.proquest.com >
11. Sari, TN dan Utami, N. Kegunaan Topikal Vitamin C untuk
Menghilangkan

Hiperpigmentasi

Periorbital.

Majority.

2016;5(3):178-82. Diakses pada 30 desember 2016 dari <

http://search.proquest.com >
12. Roh, MR, et al. Infraorbital Dark Circles: Definition, Causes,
and

Treatment

Diakses

pada

Options.

Dermatol

30

Surg.

desember

http://search.proquest.com >
29

2009;35:116371.

2016

dari

<

13.

Cunliffe, T. Hyperpigmentation of the face and neck. Primary

Care Dermatology Society. United Kingdom. 2016. Diakses pada

30 desember 2016 dari <http://www.pcds.org.uk>
14. Gallacher, G. Igmented Lesion/ melasma. The Dermatology
and Laser Centre. 2014. Diakses pada 30 desember 2016 dari
http://galachermd.biz/concerns/pigmented-lesions-melasma>
15. Sarma, et al. Acquired, Idiopathic, Patterned Facial
Pigmentation (AIPFP) Including Periorbital Pigmentation and
Pigmentary Demarcation Lines on Face Follows the Lines of
Blaschko on Face. Indian Journal of Dermatology. 2014;59(1):4148.

Diakses

pada

30

desember

2016

dari

<

http://search.proquest.com >
16. Miller, JH, et al. Acanthosis Nigricans Cinical Presentation.
Medscape. 2016. Diakses pada 30 desember 2016 dari <
http://www.emedicine.medscape.com >
17. Kim, BS, et al. Atopic Dermatitis

Cinical

Presentation.

Medscape. 2016. Diakses pada 30 desember 2016 dari <

http://www.emedicine.medscape.com >
18. Lyford, WH. Melasma Clinical Presentation. Medscape. 2016.
Diakses

pada

30

desember

2016

dari

<

http://www.emedicine.medscape.com >
19. Chan, HHL. Nevus of Ota Clinical Aspect and Management.
Medscape. 2016. Diakses pada 30 desember 2016 dari <
http://www.emedicine.medscape.com >

30