SURGICAL SAFETY CHECKLIST

SIGN IN & TIME OUT

NO TINDAKAN DILAKUKAN TIDAK KET

DILAKUKAN
SIGN IN
1. Mengkonfirmasi identitas
pasien dengan menanyakan
nama pasien,tanggal lahir
dan alamat.

2. Memastikan pada pasien

tentang area yg akan di jahit.

3. Memastikan pada pasien

tindakan yang akan
dilakukan dan adanya
persetujuan tindakan.

4. Menyakan pada pasien

apakah mempunyai riwayat
alergi.

5. Menanyakan pada tim

tentang kesiapan alat dan
obat anastesi.

TIME OUT
1. Menyampaikan pada semua
tim untuk memperkenalkan
diri dengan menyebutkan
nama.
2.
Mengkonfirmasi pada semua
tim nama pasien,prosedur
dan area yang akan
dilakukan tindakan menjahit
luka.

Timika, /20
Dokter penanggung jawab

(………………………)

NO TINDAKAN KET NAMA ALAT JUMLAH JUMLAH KET

 SEBELUM SESUDAH
1. Perawat a. Alat instrument.
menyampaikan nama
tindakan yang akan b. Hand scone.
dilakukan :
c. Kasa.
…………………..
d. Spuit 3 cc.
2. Perawat
menyampaikan jumlah e. Nidlee 30.
instrument,jarum,alat
dan bahan habis pakai. f. Cairan nacl 0.9%

3. Dokter dan perawat g. Injeksi lidocaine.

menyampaikan bila
ada perhatian khusus h. Benang jahit silk.
yang harus dilakukan
untuk recovery i. Benang jahit
maupun perawatan catgut.
selanjutnya pada
pasien. j. BHP.

k. Dll :……………..

SURGICAL SAFETY CHECKLIST

SIGN OUT

Timika, /20

Perawat Dokter penanggung jawab

(…………………..) (………………………….)