Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS MEKARJAYA
Alamat : Jln. Mekarjaya Km 20 Kec. Mekarjaya – Pandeglang

SURAT JAMINAN PERAWATAN RAWAT INAP / PERSALINAN


DI PUSKESMAS MEKARJAYA

Nama : Ny.
No Peserta : 000
Tanggal :
Alamat : Kp. RT/Rw / Desa Pareang Kec. Mekarjaya
No Telepon :
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Kawin
Masuk Tanggal : s/d Tanggal :
Diagnosa : G P A Partus spontan (Normal)

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas Penerima Pelayanan

SUPRIADI, A.Md.Kep Bd. Nia Kurniasih,amd.Keb


NIP. 19680126 198803 1005 NIP.19880803 201704 2 002 ( )

Anda mungkin juga menyukai