Tgl A. Daftar obat yang Keparahan reaksi alergi ()
menyebabkan alergi Tidak Berat Sedang Ringan Tahu Bentuk Reaksi
Tidak tahu ada alergi
Tidak ada alergi B. Daftar Obat (Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll) Waktu Alasan/ Dilanjutkan pada Dilanjutkan pada No Obat-obatan Dosis Pembe- Indikasi saat rawat inap ? saat pulang ? rian Obat Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Saat ini tidak mengkonsumsi obat Membawa obat dari rumah Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal C. Daftar obat yang dibawa olehpasien
Tanda tangan Pasien
Tgl. : Jam : Pasien / Keluarga Nama : Tanda Tangan : Petugas Nama : Tanda Tangan :