PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN
KOTA UPT PUSKESMAS
MRICAN
Jalan Gunung Agung No. 225 🕾(0354) 3782209 Kediri
Email pkm.mrican@gmail.com Kode Pos 64111

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MRICAN

NOMOR 188.4/11/419.108.5/2022

TENTANG
INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN JARINGAN PELAYANAN
DAN JEJARING PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS MRICAN

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan akses dan pelayanan

Puskesmas kepada masyarakat perlu dilakukan
kerjasama dengan jaringan pelayanan dan jejaring
fasilitas kesehatan di wilayah kerja UPT Puskesmas
Mrican;
b. bahwa jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas
kesehatan perlu dilakukan pembinaan secara
terintegrasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas tentang Indikator Kinerja
Pembinaan Jaringan Pelayanan dan Jejaring
Puskesmas;

Mengingat : 1. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 3 6 T a h u n 2 0 0 9
Tentang Kesehatan;
2. . Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Puskesmas;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MRICAN
TENTANG INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN JARINGAN
PELAYANAN DAN JEJARING PUSKESMAS.
KESATU : Untuk pemenuhan kebutuhan data dalam manajemen
Puskesmas dan pembangunan kesehatan di wilayah kerja
UPT Puskesmas Mrican, dilakukan pengumpulan data
pelayanan kesehatan yang bersumber dari
laporan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas di wilayah kerjanya.
KEDUA : Jejaring Puskesmas terdiri terdiri atas upaya kesehatan
bersumberdaya masyarakat, usaha kesehatan
sekolah,
 klinik, Rumah Sakit, apotek, laboratorium, tempat praktik
mandiri Tenaga Kesehatan, dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan lainnya di wilayah kerja UPT Puskesmas
Mrican.
KETIGA : Jaringan Pelayanan Puskesmas terdiri atas Puskesmas
Pembantu dan Pondok Kesehatan Kelurahan (Ponkeskel).
KEEMPAT : Indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas sebagaimana tercantum pada lampiran
I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KELIMA : Cecklist pembinaan jejaring dan jaringan sebagaimana
tercantum pada lampiran II yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
KEENAM : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Mrican ini mulai
berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Pada : Kediri

tanggal Plt.KEPALA : 7 Februari 2022
UPT PUSKESMAS
MRICAN,

drg. SUPRIH WINARNI

 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MRICAN
NOMOR 188.4/11/419.108.5/2022
TENTANG INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN
JARINGAN PELAYANAN DAN JEJARING
PUSKESMAS

INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN JARINGAN PELAYANAN

No Indikator Definisi Operasional Target Sasaran Bukti
Kegiatan
1. Jejaring dan Jumlah Jejaring dan jaringan 100% Jejaring Daftar
jaringan yang yang teridentifikasi dan identifikasi
teridentifikasi x 100% jaringan jejaring dan
Jumlah Seluruh Jejaring dan jaringan
jaringan yang ada di wilayah kerja
2. Pembinaan Jumlah Jaringan di wilayah kerja 100% 3 Pustu 1 Laporan
Jaringan yang dibina Ponkesdes hasil
x100% kegiatan
Jumlah Seluruh jaringan yang
ada di wilayah kerja
3. Pembinaan Jumlah Klinik di wilayah kerja 100% 2 Klinik Laporan
Klinik yang dibina hasil
x 100% kegiatan
Jumlah Seluruh Klinik yang ada
di wilayah kerja
4. Pembinaan Jumlah TPMD di wilayah kerja 100% 9 TPMD Laporan
TPMD yang dibina hasil
x 100% kegiatan
Jumlah Seluruh TPMD yang ada
di wilayah kerja
5. Pembinaan Jumlah TPMB di wilayah kerja 100% 5 TPMB Laporan
TPMB yang dibina hasil
x 100% kegiatan
Jumlah Seluruh TPMB yang ada
di wilayah kerja
6. Pembinaan Jumlah Apotik di wilayah kerja 100% 11 Apotik Laporan
Apotik yang dibina hasil
x 100% kegiatan
Jumlah Seluruh Apotik yang ada
di wilayah kerja
7. Pembinaan Jumlah UKBM di wilayah kerja 100% 54 UKBM Laporan
UKBM yang dibina hasil
x 100% kegiatan
Jumlah Seluruh UKBM yang ada
di wilayah kerja

Plt.KEPALA UPT PUSKESMAS MRICAN,

drg. SUPRIH WINARNI

 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MRICAN
NOMOR 188.4/11/419.108.5/2022
TENTANG INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN
JARINGAN PELAYANAN DAN JEJARING
PUSKESMAS

FORMULIR PENILAIAN JARINGAN

FORMAT PENILAIAN PONKESDES TAHUN 2022

DESA :
NAMA PONKESDES/PUSKESMAS

: KABUPATEN/KOTA

N VARIABEL STANDAR PENILAIAN NI Pencapaian DO

O L
1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN
MANAJEMEN
A Kelembagaan - Ada, lengkap, SK dari
. dan Struktur Bupati/Walikota
Organisasi
- ada, SK Kadinkes
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)
Tidak ada
B Visi, Misi dan - Ada, ditempel di
. Tujuan dinding dan dipahami
petugas
- Ada, di filekan ttp tdk
ditempel di dinding
dan dipahami petugas
- Tidak ada
C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di
. dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel
dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada
D Biaya/tarif - Ada, ditempel di
. dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel
dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada
AI
5 6
2 kelembagaan:……..
SK dan SO boleh
difile/ditempel
1 Ada, tapi tdk ditempel
di dinding
0 Tidak ada sama sekali
2 Ada uraian tentang
Visi, Misi dan Tujuan
yg disesuaikan dengan
kondisi wilayah
setempat, ditempel
1
0 Tidak ada sama sekali
2 Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan
dan jam pelayanan
yang dipasang di
ruangan
strategis/ditempel
1
0 Tidak ada skema alur
pelayanan
2 Adanya kejelasan
biaya/tarif sesuai
Perda yang ditempel
1
0 Tidak ada biaya tarif
E Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis 2 Adanya petunjuk yang
. pelayanan UKP dan menjelaskan tempat
UKM, di pampang jenis pelayanan a.l :
kesehatan ibu,………..
- Ada daftar jenis 1
pelayanan UKP saja
di pampang
- difile atau tidak ada 0 Tidak ada petunjuk
daftar pelayanan pelayanan
F Indikator Kinerja - Ada dokumen 2
. penilaian indikator
kinerja dan
divisualisasi
- Ada dokumen 1
penilaian indikator
kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada 0
G Uraian Tugas - Adanya tupoksi bidan 2 Adanya tupoksi bidan
. dan perawat yg dan perawat yg tertulis
ditandatangani ka-pus dan difilekan
difilekan dipahami
- Adanya tupoksi bidan 1
dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0 Tidak ada uraian tugas

H Perencanaan - Ada rencana kegiatan 2 Adanya jadwal kegiatan

. Kegiatan tahunan untuk semua baik luar gedung maupun
program ditndatangani dalam gedung yang
koordinator ponkesdes sudah direncanakan
dan diusulkan ke selama 1 tahun
puskesmas/kelurahan
(desa)
- tidak diusulkan 1 tidak ada jadwal
- Tidak ada 0 selama 1 tahun

I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai 2

. dengan Standar isi
rekam medis
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
J Standar - Ada SOP pelayanan 2 Adanya SOP yang
. Operasional UKP dan UKM dan tertulis dan dipasang
Prosedur sesuai yang pada masing-masing
dilaksanakan ruangan tentang jenis
pelayanan yang
diberikan
- Ada SOP pelayanan 1 Ada SOP,
UKP atau UKM saja terdokumentasi, tidak
terpasang
- Tidak ada 0 Tidak ada SOP
pelayanan
K Informed - Adanya/disediakan 2 Adanya/disediakan
. Consent. form tentang Inform form dan SOP tentang
consent untuk Inform consent untuk
tindakan pelayanan tindakan pelayanan
kepada pasien ada kepada pasien
bukti diisi
 - Adanya/disediakan
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien tidak
diisi
- Tidak ada
L Surat - Ada, lengkap dan
. Pendelegasian terdokumentaasi
Pemeriksaan dan
Pengobatan
Tingkat Dasar
1
0 Tidak ada semua
2 Adanya form ttg
pendelegasian
pengobatan dari dokter
puskesmas ke Perawat
untuk obat label hijau /
simptomatis di
Ponkesdes, yg digunakan
untuk kondisi situasional

- Ada, tidak lengkap 1 Tidak disediakan form

- Tidak ada 0
M Hak dan - Ada, ditempel di 2 Adanya uraian hak dan
. Kewajiban dinding kewajiban pasien yang
Pasien dipasang di ruangan
strategis/ditempel
- Ada, di filekan ttp tdk 1 Ada, tapi tdk ditempel
ditempel di dinding di dinding
- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 = 26
(MANAJEMEN)
I SUMBER DAYA
I DI PONKESDES
A SARANA
. PRASARANA
1 Bangunan, - Semua kriteria 2 Kondisi bangunan
. kriteria: 1. terpenuhi utuh, berlantai,
bangunan kuat ventilasi dan
dan utuh, 2. atap penerangan cukup,
kuat, 3. ventilasi sirkulasi udara baik
20% luas lantai,
4. penerangan
cukup, 5. lantai
kedap air, 6.
wastafel dengan
air mengalir
- 4-5 kriteria terpenuhi 1 Kondisi bangunan dg
tembok retak, lantai
tanah, ventilasi dan
penerangan kurang,
sirkulasi udara kurang
- < 4 kriteria terpenuhi 0 jelas
2 Pembagian
. ruangan
1. Ruang - 6 ruangan 2 jelas
bersalin dan
nifas
 2. Ruang - 4-5 ruangan 1 jelas
periksa
perawat

3. Kamar - <4 ruangan 0 jelas

periksa
bidan
4. Kamar
Mandi/WC
5. Ruang
Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan Obat

3 Fasilitas sanitasi
. (Seksi PL)
1. Sarana Air - Ada, memenuhi syarat 2 kuantitas: sesuai
bersih kesehatan (kualitas, dengan kebutuhan
kuantitas) Kualitas : ada
(mengalir). dokumen pemeriksaan
utk memenuhi syarat
fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB
menggunakan sumber
air tanah.
Dilakukanpemeriksaan
minimal 1x/pertahun.
jarak sumber air
dengan sumber
pencemar > 10m. Ada
hasil pemeriksaan
Laboratorium.
- Ada, tidak memenuhi 1 Tidak mencukupi
syarat kesehatan kebutuhan/org/hari,
(kualitas, kuantitas) tidak memenuhi syarat
fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air
dengan sumber
pencemar < 10m
- Tidak ada 0 Tidak ada sarana air
bersih
2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2 jamban sehat: leher
septictank angsa/ cemplung
dengan tutup
- Ada, bukan jamban 1 bukan jamban sehat:
sehat, tanpa cemplung tanpa tutup
septictank
- Tidak ada jamban/ 0 jelas
dialirkan ke sungai.
3. SPAL - Ada, dilakukan 2 Dilakukan pemisahan
pemisahan limbah cair antara limbah cair
medis dan domestik, medis (ruang
diresapkan, tidak pelayanan) dan limbah
mencemari sumber cair domestik
air/ dialirkan ke diresapkan dan jarak
selokan tertutup SPAL dengan sumber
air > 10m
- Ada, tidak dipisahkan 1 diresapkan tetapi jarak
antara limbah medis dengan sumber air <
dan domestik 10 m.
diresapkan,
mencemari sumber
 air/ dibuang ke saluran
terbuka

- Tidak ada 0 jelas

4. Sarana - Ada, dipisahkan 2 Sampah medis (jarum,
Pembuanga antara sampah medis spuit/ perban,dll)
n Sampah dan non medis ditempatkan di
kotak/kantung plastik
tersendiri, untuk
sampah non medis
dipisahkan dengan non
medis antara sampah
basah dan sampah
kering
- Ada, tidak dipisahkan 1 Sampah medis dan
antara sampah medis non medis tidak
dan non medis dipisahkan.
- Tidak tersedia 0 jelas
Kebersihan - Bersih 2 Bersih, tertata rapi dan
(PL) siap pakai
Ruangan
- Kurang bersih 1 Bersih namun tidak
tertata
Tidak bersih 0 Tidak bersih dan tidak
tertata
5. Sarana
Yankes
a. Meubelair
1. empat - Ada, ≥15 2 jelas
tidur
2. Lemari
obat dan
obat
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan
data
b. Sarana
Kesehatan
1. Bidan kit - Ada, 8 - 15 1 Adanya kelengkapan
Bidan Kit dan label
sterilitas
2. CHN kit - Ada, <8 0 jelas
3.
Timbangan
bayi
4. Sterilisator
5. IUD kit
6.
Pemeriksaan
Hb
Sahli
7. Pengukur
tinggi
badan dan
berat
badan
8. Skreening Bagi Nakes yg sudah
kit dilatih/ kalakarya
SDIDTK
9. Heachting
 set /
bedah
minor 10.
Pengukur
LILA
11. Papan
nama

Ponkesdes
12. Papan
Nama
Ruangan
13.Termos
Vaksin

6. Sarana / Media Ketersediaan Alat

Penyuluhan untuk menyampaikan
pesan pada sasaran
- lembar - Ada, 3 jenis 2 jelas
balik
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1 jelas
- Leaflet - Tidak ada 0 jelas
7 Sarana Administrasi (Pencatatan dan
. Pelaporan)
1. - Peta desa - Ada, ≥ 8, nomor 1-8 2 Peta umum
terpenuhi :…………….
2. - Peta KIA
3. - Kartu - Ada, 4 - 7 1 jelas
status
4. - Buku KIA - Ada, < 4 0 jelas
5. - Buku Register
/KOHORT
6. - Form laporan program UKP dan UKM
7. - Kantong
persalinan
8. - Form Dokumentasi Keperawatan Individu
9. - Family
Folder
1 - Form Dok Pembinaan Kelompok
0. Desa/Masyarakat
1 - Balok
1. SKDN
B SUMBER DAYA
. MANUSIA
1 Jumlah tenaga
. perawat dan bidan
- Bidan dan - 1 bidan dan 1 perawat 2
Perawat
- Bila hanya ada bidan 1
atau perawat saja
2 Kelengkapan
. surat ijin
- Bidan - STR dan SIKB di 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
- Bila salah satu syarat 0
tidak ada
- Perawat - STR dan SIKP di 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri
 Bila salah satu syarat 0
tidak ada
3 Domisili
.
a. Domisili - Bila bidan dan perawat 2 jelas
Bidan dan atau salah satu tinggal di
Perawat Ponkesdes
- Bila bidan dan perawat 1 jelas
tinggal di wilayah tetapi
tidak menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah 0 jelas
Ponkesdes
b. Tempat - Pelayanan bidan dan 2 jelas
Pelayanan perawat jadi satu di
Ponkesdes
- Bila pelayanan bidan 1 jelas
dan perawat terpisah
SUB TOTAL 2 = 30
(SUMBER DAYA )

I PROSES PELAYANAN KESEHATAN di

I PONKESDES
I
A Waktu - 6-7 hari/minggu 2 jelas
. pelayanan/hari
buka
- 4-5 hari/minggu 1 jelas
- < 4 hari/mgggu 0 jelas
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2 jelas
. dan ditempel

- ada, terdokumentasi, 1 jelas

tdk ditempel
- tidak ada 0 jelas
C Upaya Promosi - 1x/bulan, ada bukti 2 Pembinaan dilakukan
. Kesehatan kepada anggota Forum
Pembinaan Desa desa Siaga
Siaga Aktif &
Poskesdes
Frekuensi pembinaan
Desa Siaga Aktif oleh
Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1
bulan, didukung
adanya bukti
pembinaan yg
diketahui Desa
- ≥ 2 bulan sekali, ada 1 jelas
bukti
- ≥ 3 bulan sekali, atau 0 jelas
tidak ada bukti
Pengkajian Pendataan PHBS
PHBS rumah tatanan rumah tangga
tangga setahun sekali melalui
survey kepada 20 %
KK di Desa
- ada & dianalisa 2 Ada data hasil
pengkajian PHBS,
direkap & dianalisa.
 - ada, belum dianalisa 1 Ada data hasil
pengkajian PHBS, tetapi
belum direkap &
dianalisa.
- tidak ada 0 Tidak melakukan
pendataan
Penyuluhan Kegiatan Penyuluhan
kesehatan pada kesehatan yang
kelompok yang dilakukan pada
ada di desa kelompok yang ada di
Desa dalam 1 bulan
- ≥ 2X/bulan, ada bukti 2 Jelas, Adanya buku
kegiatan Penyuluhan
- 1 X/bulan, ada bukti 1 Jelas, Adanya buku
kegiatan Penyuluhan
- Tidak ada 0 jelas
penyuluhan/tidak ada
bukti
Pembinaan Jumlah Posyandu
Posyandu yang dibina dalam 1
bulan
- 100 % Posyandu yg 2 jelas, adanya jadual
ada dan hasil laporan
pembinaan
- 60 - 99 % Posyandu 1 jelas, adanya jadual
dan hasil laporan
pembinaan
- < 60 % Posyandu yg 0 jelas, adanya jadual
ada dan hasil laporan
pembinaan
Pembinaan Jumlah Taman
Taman Posyandu Posyandu yang dibina
dalam 1 bulan
- 100 % Taman 2 jelas, adanya jadual
Posyandu yg ada dan hasil laporan
pembinaan
1 jelas, adanya jadual
- 60 - 99 % Taman
dan hasil laporan
Posyandu pembinaan
0 jelas, adanya jadual
- < 60 % Taman dan hasil laporan
Posyandu yg ada pembinaan
D Usaha Kesehatan
. Lingkungan
1 Pemantauan - Ada, rutin 1x /tahun 2 jelas, ada data
. rumah sehat pemantauan
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan - Ada, rutin 1x /tahun 2 jelas, ada data
. akses air minum pemantauan
berkualitas
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan - Ada, rutin 1x /tahun 2 jelas, ada data
. akses jamban pemantauan
sehat
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan - Ada, > 3x /tahun 2 jelas, ada data
. terhadap
penduduk yg
mengakes air
 minum yang
berkualitas dan
jamban sehat
- Ada,1 - 3 x/tahun 1
- Tidak pernah 0

5 Konseling pasien - Ada, ≥3 /hari 2 Ada data (rekam

. terhadap medik), buku catatan
kesehatan konseling (mengacu
lingkungan pada buku pedoman
klinik sanitasi
Puskesmas).
- Ada, < 3 pasien/hari 1
- Tidak pernah 0

E Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga

. Berencana

1 Upaya
. Kesehatan Ibu
a. Pelayanan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan ANC
ANC sesuai yang diberikan kepada
standar ibu hamil meliputi 10T
dan terdokumentasi
lengkap pada Kartu ibu
dan register kohort
lengkapi dg dokumen
bukti rujukan / dokumen
hasil = lab dan
pemeriksaan dokter)

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan - Tercatat lengkap 2 Adanya deteksi ibu
resiko tinggi hamil resiko tinggi dan
bumil dan penatalaksanaan
komplikasi termasuk rujukan pada
kebidanan komplikasi kebidanan
dan terdokumentasi
pada register kohort
ibu
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0 tidak terdokumentasi
c. Pelayanan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan
Pertolongan persalinan yang
Persalinan dilakukan oleh bidan
oleh tenaga sesuai standar di
kesehatan faskes dan sesuai
yang kewenangannya serta
terdokumentasi pada
kompeten di
kartu ibu, partograf dan
fasilitas
register kohort
kesehatan
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
 d. Pelayanan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan yang
ibu nifas dilakukan oleh bidan
kepada ibu nifas sesuai
standar (minimal 3 kali
dengan pemberian vit A
2 kali ) dan
rdokumentasi pada kartu
ibu dan register kohort

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
2 Kesehatan Anak
.
a. Pelayanan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan
Kesehatan kepada neonatal sesuai
neonatal standar minimal 3 kali
termasuk Inisiasi
menyusu dini, Salep
mata, Vit.K1 dan
Immunisasi HB 0 dan
terdokumentasi pada
status dan kohort bayi
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan - Tercatat lengkap 2 Adanya penemuan dan
Neonatal penatalaksanaan neonatus
risti/ risti/komplikasi dan
komplikasi terdokumentasi pada
status dan register kohort
bayi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan
Kesehatan kepada bayi sesuai
Bayi standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8
kali, perkembangan 4
kali, vit A 1 kali,
munisasi dasar
lengkap, bila sakit di
MTBS dan
terdokumentasi
lengkap pada status
dan register kohort
bayi
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan
kesehatan kepada anak Balita
Anak Balita sesuai standar:
dipantau
pertumbuhannya min 8
kali, perkembangan 2
kali, vit A 2 kali, bila
sakit di MTBS dan
terdokumentasi
lengkap pada status
dan register kohort
anak balita
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan
kesehatan kepada anak
anak pra prasekolah sesuai
sekolah standar: dipantau
pertumbuhannya min 8
kali, perkembangan 2
kali dan
terdokumentasi pada
kohort anak pra
sekolah
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0

f. Pelayanan - Tercatat lengkap 2 Pelayanan KIA yang

KIA di luar dilakukan oleh petugas
gedung kesehatan di luar
gedung Ponkesdes.
Adanya dokumen
catatan pelayanan KIA
di luar gedung (Buku
harian dan register
kohort)
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
g. Pelaksanaan - 4 Pokja aktif, ada 2 Program P4K meliputi
P4K dokumentasi 4 Pokja: pendataan
(Program dan penandaan, donor
Perencanaa n darah, ambulan desa,
Persalinan & pendanaan, ada SK
Pencegahan dan dokumentasi
komplikasi) pembagian peran

- 2-3 Pokja aktif, ada 1

dokumentasi
- <2 Pokja yang aktif 0
h. Pengembangan
Program
- Kemitraan - ≥3 dilaksanakan 2
bidan dan
dukun

- Kelas ibu - 1-2 dilaksanakan 1

hamil
- Kelas ibu - Tidak dilaksanakan 0
balita
- Dan
kegiatan lain
i. Penjaringan - Adanya SK, Jadwal 2 Adanya SK Tim
kesehatan Penjaringan
siswa SD Kesehatan AUS
kelas 1 Puskesmas dan
terjadwal dalam
kegiatan di wilayah
kerjanya serta
dokumen hasil
skrening
- Adanya SK/Jadwal 1
- Tidak ada kegiatan 0
3 a. Pelayanan - Tercatat lengkap 2 Adanya PUS yang
. Keluarga mendapat pelayanan
Berencana KB dengan alat
kontrasepsi
Pil/Kondom/
Suntik/IUD/Implant.
Untuk IUD dan Implant
petugas sudah dilatih
CTU (bersertifikat)
yang dilakukan sesuai
SOP dan tercatat di
Register Kohort KB)
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan - Tercatat lengkap 2 Ibu hamil mendapat
ibu hamil informasi HIV dicatat di
yang status dan register
mendapat kohort ibu
informasi
HIV
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
F Upaya Perbaikan Peta yang memuat
. Gizi informasi tentang
keluarga yang
melaksanakan perilaku
gizi di keluarganya
1. Pemetaan Kel. Ada, lengkap 2 Ada peta kadarzi dan
Sadar Gizi ditempel di dinding
(Kadarzi) serta ada data pendukung
yang benar

- Ada, tidak lengkap 1 Ada peta tapi tdk ada

data pendukung, atau
ada data pendukung
tetapi tidak ada peta
yang ditempel
didinding
- Tidak ada 0 Tidak ada peta dan
tidak ada data
pendukungnya.
2. Data SKDN - Ada, lengkap 2 Ada data SKDN dalam
bentuk tabel dan balok
SKDN yang ditempel di
dinding.
- Ada, tidak lengkap 1 Ada balok SKDN tapi
tdk ada data
pendukung (tabel),
atau ada data
pendukung tetapi tidak
ada balok SKDN yang
ditempel didinding
- Tidak ada 0 Tidak ada balok SKDN
dan tidak ada data
pendukung (tabel)
3. Pemantauan - Ada, lengkap 2 Ada data hasil
Garam pemantauan garam
Beryodium beryodium disertai
data pendukungnya
 - Ada, tidak lengkap 1 Ada data hasil
pemantauan garam
beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya
Tidak ada kegiatan
- Tidak ada 0 pemantauan garam
beryodium

4. Pendataan ASI- Pendataan terhadap

Eksklusif bayi berusia kurang 6
bulan yang hanya diberi
ASI saja
Ada, lengkap 2 Ada data hasil
pendataan ASI-
Eksklusif disertai data
pendukungnya
- Ada, tidak lengkap 1 Ada data hasil
pendataan ASI-
Eksklusif tetapi tidak
disertai dengan data
pendukungnya
- Tidak ada 0 Tidak ada kegiatan
pendataan ASI-
Eksklusif
5. Pendataan - Pendataan tentang
status gizi status gizi balita
berdasarkan berdasarkan index
KMS BB/U atau yang ada
dalam KMS
Ada, lengkap 2 Ada hasil pendataan
status gizi disertai
dengan data
pendukungnya
1 Ada data status gizi
- Ada, tidak lengkap tetapi tidak disertai
dengan data
pendukungnya
0 Tidak ada pendataan
- Tidak ada status gizi

G Pemberantasan
. Penyakit Menular
1. Pemberian - ≥ 85% 2 Setiap bayi (individu)
Imunisasi yang ada di
desa/kelurahan
mendapatkan
imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-
HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum
bayi berusia 1 tahun.
- 80-84 % 1
- < 80% 0
2. Imunisasi - Desa UCI 2 Diberikan sesuai
dasar dengan interval waktu
lengkap pemberian
pada bayi
usia < 1
tahun
 - Desa Non UCI 80-84% 1

- Desa Non UCI <80% 0

3. Penyelidikan - 100% dilakukan 2 Laporan dan PE
epidemiologi
< 24 jam pada
KLB
- 90 - 99% dilakukan 1
- < 90% dilakukan 0
4. Penemuan - ≥ 80 % dari perkiraan 2 Balita batuk dg nafas
balita cepat atau ada TDDK
terduga
pneumonia
- 75 - 79% dari 1 Target : 10% dari
perkiraan Balita
- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan - >70 % dari Target 2 Target : 411/1000 x

penderita Jumlah Penduduk
diare
50 -70% dari target 1
< 50 % 0
5. Sarana dan Tersedia oralit dan 2 Ketersediaan sarana
prasarana untuk zinc dan prasarana diare,
penanganan yaitu: oralit dan zinc
penderita diare
- Tersedia salah satu 1
- Tidak tersedia 0
6. Penemuan - Melakukan penemuan 2 Pencarian/penemuan
suspek suspek dan dilaporkan suspek yang diperiksa
penderita TB dahaknya pada suatu
paru wilayah tertentu dalam
satu tahun terakhir
- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
7. Penemuan - Melakukan penemuan 2 Jumlah orang yang
Suspek suspek dan dilaporkan ditemukan/ dicurigai
kusta adanya kelainan
kulit/bercak kusta
dalam kurun waktu
satu tahun
- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
8. Pemeriksaan - Melakukan PSN dan 2 Kegiatan pemeriksaan
jentik DBD PJB ada terjadwal jentik ke rumah-rumah
penduduk secara rutin
- Melakukan 1 PJB : 3 bln sekali ,
pemeriksaan jentik PSN : seminggu sekali
tetapi tidak rutin
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik
 9. Mempunyai - Mempunyai kader 2 Masyarakat yang
kader Jumantik, terlatih mempunyai kegiatan
Jumantik memantau jentik di
(Juru lingkungannya untuk
Pemantau mencegah adanya
Jentik) penderita DBD

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
H Pengobatan - Melakukan pengobatan 2
. kasus baru dan dengan askep dan askeb
kasus lama baik di dalam atau di
luar gedung dan ada
data lengkap
- Melakukan pengobatan
dengan askep dan askeb 1
baik di dalam atau di
luar gedung dan data
tidak lengkap
- tidak ada askep dan
askeb
0

I Pelayanan PTM - Persentase penduduk

. pd pddk usia ≥ yang dilayani
15 th pemeriksaan PTM
1. Pemeriksaan - ≥ 10% 2
tekanan
darah,
- 3-9% 1
- <3% 0
J Keperawatan Kesehatan Masyarakat
.
Kunjungan - Ada dokumen dan ada 2
pembinaan ke jadwal lengkap
keluarga rawan
- Ada dokumen dan 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap
- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 = 90
(PROSES)
I OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN
V DI PONKESDES
.
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa
. Siaga
Aktif Purnama 2 Jika sudah memenuhi
8 indikator Desa Siaga
Aktif dg strata
Purnama
- Aktif Pratama - Madya 1 Jika sudah memenuhi
8 indikator Desa Siaga
Aktif dg strata Pratama
- Madya
- Belum aktif 0 Jika belum bisa
memenuhi 8 indikator
Desa Siaga Aktif
 2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2 Strata Poskesdes sesuai
hasil skor Telaah
Poskesdes mencapai
strata Purnama- Mandiri
Jumlah Skor mencapai
- Madya 1 Strata Madya
Jumlah Skor mencapai
- Pratama 0 Strata Pratama

3 Cakupan Rumah ≥ 70 % KK 2 Jumlah rumah tangga

Tangga Rumah yang sehat di satu
Tangga Sehat ( wilayah kerja dibagi
rumah tangga ber jumlah rumah tangga
PHBS ) yang disurvei
- ≥ 30 - 69 % KK 1 Jelas
- < 30 % KK 0 Jelas
4 Cakupan - 18 - 24 kl 2 Jumlah penyuluhan
. Penyuluhan kesehatan yang
kesehatan pada dilakukan pada
kelompok kelompok di satu Desa
dalam kurun waktu 1
tahun
- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas
5 Cakupan Posyandu - ≥ 52 % Posyandu 2 Jumlah Posyandu
. PURI yang berstrata
(Purnama - Purnama + Mandiri
Mandiri dibanding jumlah
Posyandu yang ada di
suatu Desa
- 46 - 51 % Posyandu 1 jelas
- < 46 % Posyandu 0 jelas
6 Cakupan - Ada ≥1 taman 2 Jumlah Posyandu
. Posyandu PURI Posyandu yang sudah Purnama + Mandiri
yang menjadi optimal yang sudah menjadi
Taman Posyandu Taman Posyandu
dibanding jumlah
Posyandu PURI yang
ada di suatu Desa
- Ada ≥1 taman 1 jelas
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0 jelas
B Upaya Penyehatan
Lingkungan
1 Cakupan Rumah - ≥ 65% 2 Jumlah rumah yang
. Sehat memenuhi kriteria
sehat pada penilaian
komponen rumah,
SSD, dan perilaku
penghuni dibagi juml
pdd di wil tsb dlm
waktu 1 thn x 100%
- 50-64% 1

- < 50% 0
C
.
2 Cakupan - ≥ 62% 2 Jumlah pdd yang
. penduduk yang dapat mengakses air
dapat mengakses minum yang
air minum memenuhi syarat
berkualitas dibagi jumlah pdd di
wil tsb dalam 1 thn x
100%
- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk - ≥ 64% 2 Jumlah penduduk
. atau rumah tangga atau rumah tangga yang
dengan akses menggunakan fasilitas
terhadap fasilitas sanitasi yang layak
sanitasi yang layak (jamban sehat) di wilayah
(jamban sehat) dan periode waktu
tertentu dibagi dengan
jumlah
penduduk atau rumah
tangga di wilayah dan
periode waktu yang
sama dikalikan 100%.
- 50-64% 1
- < 50% 0
Upaya Kesehatan
Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
.
a. Cakupan Ibu ≥ 96 % 2 Jumlah K1 dibagi
Hamil (K1) sasaran bumil x 100 %
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu - ≥ 87 % 2 Jumlah K4 dibagi
Hamil (K4) sasaran bumil x 100 %
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan - ≥ 80 % 2 Jumlah komplikasi
penanganan kebidanan ditangani
komplikasi dibagi 20 %sasaran
kebidanan bumil x 100%
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan - ≥ 93 % 2 Jumlah persalinan
pertolongan nakes dibagi sasaran
persalinan bulin x 100%
oleh tenaga
kesehatan
78 - < 93 % 1
- < 78 0
Cakupan - ≥ 93 % 2 Jumlah persalinan nakes
pertolongan di faskes dibagi sasaran
persalinan bulin x 100 %
oleh tenaga
kesehatan di
fasilitas
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan - ≥ 93 % 2 Jumlah kunj. Nifas
kunjungan dibagi sasaran bulin x
nifas 100 %
- 80 - < 93 % 1
 - < 80 0
f. Deteksi - ≥ 10 % 2 jumlah ibu hamil risiko
resiko tinggi tinngi yang dideteksi
ibu hamil masyarakat dibagi
oleh sasaran ibu hamil x
masyarakat 100%
- 8-9% 1
- <8% 0
g. Deteksi - ≥ 20 % 2 jumlah ibu hamil risiko
resiko tinggi tinngi yang
ibu hamil dideteksienaga
oleh nakes kesehatant dibagi
sasaran ibu hamil x
100%
- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak - ≥ 95 % 2 Jumlah KN 1 murni
. dibagi sasaran bayi x
100%
a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni (KN 1)

- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan - ≥ 93 % 2 Jumlah KN lengkap
Kunjungan dibagi sasaran bayi x
Neonatal 100%
lengkap (KN
lengkap)
- 80 - < 93% 1
- < 80 0

c. Cakupan - ≥ 80 % 2 Jumlah neonatal

penanganan komplikasi ditangani
komplikasi dibagi 15 % sasaran
neonatal bayi x 100 %
- 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. Cakupan - ≥ 95% 2 Jumlah bayi paripurna
pelayanan dibagi sasaran bayi x
Bayi 100%
(paripurna)
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan - ≥ 82 % 2 Jumlah anak Balita
pelayanan paripurna dibagi
anak balita sasaran anak balita x
(paripurna) 100%
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan - ≥ 78 % 2 Jumlah Apras
pelayanan paripurna dibagi
Anak Pra sasaran Apras x 100 %
sekolah
(paripurna)
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan - 100% 2 jumlah siswa kelas I
siswa SD/MI baru SD/MI sederajad
& setingkat yg telah mdpt skrining
sederajat dibagi jumlah siswa
kelas I baru riil kali 100
 %

- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan
. Pelayanan KB
a. Cakupan peserta ≥ 66 % 2 Jumlah PUS ber KB
Keluarga dibagi sasaran PUS x
Berencana aktif 100 %
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
b. Cakupan - ≥ 35 % 2 Jumlah Bumil
bumil yang mendapat informasi HIV
mendapat dibagi K1 x 100 %
informasi
HIV
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan
Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul vit A 100.000 SI pada
. bayi( 6-11) bulan
- ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%,
disertai data
pendukung (cakupan
Bln Februari + Bln
Agustus)

- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%,

disertai data pendukung
(cakupan Bln Februari +
Agustus)
Cakupan < 60 %
- < 60 % 0
2 Cakupan - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%,
. Pemberian kapsul disertai data pendukung
vit A merah 2 kali (cakupan terendah
dlm 1 tahun pada antara bln Februari dan
balita (1-4 th) Agustus)

- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%,

disertai data pendukung
(cakupan terendah antara
Bln.Februari dan
Agustus)
Cakupan < 60 %
- < 60 % 0
3 Cakupan - ≥ 90% 2 Cakupan ≥ 90%,
. Pemberian tablet disertai data
tambah darah pada pendukung
bumil
- 70 - < 90% 1 Cakupan 70% - > 90%,
disertai data pendukung
Cakupan < 70 %
- < 70 % 0
 4 Cakupan ASI- - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%,
. Eksklusif disertai data
pendukung (data
Bln.Februari +
Bln.Agustus 2011)
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%,
disertai data pendukung
(data Bln. Februari +
Agustus 2011)
Cakupan < 60 %
- < 60 % 0
5 Cakupan balita - ≥ 85% 2 Cakupan ≥ 85%,
. (0-59) bulan yang disertai data
ditimbang ( D/S ) pendukung
- 60 - < 85% 1 Cakupan 60% - > 85%,
disertai data pendukung
Cakupan < 60 %
- < 60 % 0
6 Balita yang Naik - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%,
. Berat Badannya disertai data pendukung.
(N/D' ) D' = N+T Cakupan 60% -
- 60 - < 80% 1 > 80%, disertai data
pendukung. D' = N + T
Cakupan < 60 %
- < 60 % 0
7 Persentase Balita - <1% 2 Cakupan kurang dari 1
. BGM terhadap % disertai dengan data
yang ditimbang pendukungnya Cakupan
- 1-<3% 1 1 - < 3 % disertai dengan
data pendukungnya
Cakupan ≥ 3%
- ≥ 3% 0
E Pemberantasan Penyakit
Menular
1 Cakupan Desa UCI 2 UCI: suatu desa
. desa/kelurahan UCI dikatakan UCI jika
minimal 80% bayi di
desa tersebut telah
mendapatkan
imunisasi dasar
lengkap.
- Desa Non UCI 0
2 Cakupan - ≥ 80% 2 Setiap bayi (individu)
. Imunisasi dasar yang ada di
lengkap pada desa/kelurahan tersebut
bayi usia < 1 mendapatkan imunisasi
tahun sesuai dasar lengkap, yaitu
interval BCG 1 kali, Polio 4 kali,
DPT- HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum
bayi berusia 1 tahun.

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
3 Cakupan KLB - 100% 2 Bila ada, kasus
. yang dilakukan dilakukan penyelidikan
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
epidemiologi < 24 dan dilaporkan
jam
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
4 Cakupan Kasus - Ada data kasus 2 batuk dg nafas cepat
. Pneumonia Balita atau ada TDDK
 - Ada tersangka tercatat
- Tidak ada
Penanganan - 100%
Penderita Diare
75 - 100 %
< 75 %
5 Cakupan Penderita Diberi keduanya
. diare pada Balita
diberi oralit dan atau
zinc
- Diberi salah satu
- Tidak diberi
6 Cakupan - Ada penderita & data
. Penderita TB
paru
- Ada tersangka & data
- Tidak ada suspek/
penderita
7 Cakupan - Ada penderita tercatat
. Penderita kusta
- Ada suspect tercatat
- Tidak ada
suspek/penderita
8 Pemeriksaan - Ada data pemeriksaan
. jentik DBD jentik rutin, ABJ ≥
95%
- Ada pemeriksaan
jentik tapi tidak rutin
dan ada data, ABJ <
95%
- Tidak ada
pemeriksaan jentik
9 Kader Jumantik - Ada dan aktif
. (Juru Pemantau
Jentik)
- Ada dan sebagian
yang aktif
- Tidak ada kader/kader
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama >15%
yg diobati
- 5 - 15 %
- <5%
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk usia ≥ 15 th
1.Tekanan Darah - ≥ 10%
- 3-9%
1 Ada penderita
tercatat
0
2 Penanganan sesuai
SOP
1
0
2 Balita mengalami diare
yang diberikan oralit
dan atau zinc
1
0
2 Suspek yang diperiksa
dahaknya dan positif
dalam satu tahun
1
0
2 Orang yang ditemukan
bercak/kelainan kulit
mati rasa dalam kurun
waktu satu tahun
1
0
2 Kegiatan pemeriksaan
jentik ke rumah-rumah
penduduk secara rutin
1 Target ABJ > 90%
0
2 Masyarakat yang
mempunyai kegiatan
memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya
penderita DBD
1
0
2 Persentase kasus baru
dan lama yang mendapat
askep dan askeb baik
dalam gedung maupun
luar gedung dari total
jumlah penduduk di
wilayah Ponkesdes
1
0
2
1
 - <3% 0

H Keluarga rawan > 20% 2

. yang dibina
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
SUB TOTAL 4 92
(OUTPUT)

HASIL PENILAIAN NIL BOBOT HASIL PENCAPAIAN

AI VARIABEL
MA
KS

I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 11

I SUB TOTAL 2 (SUMBER 30 12
I DAYA)
I SUB TOTAL 3 90 38
I (PROSES)
I
I SUB TOTAL 4 92 39
V (OUTPUT)
JUMLAH NILAI 238 100

HASIL PENCAPAIAN
VARIABEL :
= Nilai yang =
diperoleh X Bobot
Nilai maksimal

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI

KRITERIA

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

NAMA PUSKESMAS PEMBANTU :

PUSTU GADARSI : Ya / Tidak
ALAMAT :
NAMA PUSKESMAS INDUK : PUSKESMAS
MRICAN KABUPATEN/KOTA : KOTA KEDIRI

FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

NO VARIABEL BOBOT HASIL

VARIABE PENCAPAIA
L N VARIABEL

1 PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 13 13

2 PENILAIAN SUMBER DAYA 28 31
3 PENILAIAN UPAYA PELAYANAN 41 32
4 PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN 18 20
JUMLAH 100 96

HASIL PENILAIAN :
NILAI < 60 :
KURANG
NILAI 60 - 80 : CUKUP
NILAI > 80 : BAIK
 FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU
NO SUBVARIABEL BOBOT ALAT UKUR NILAI NILAI
SUBVARIABEL ALAT PENCAPAI
UKUR AN
SUBVARIA
BEL

1 Kelembagaan 1 Akte Pendirian:

- SK Bupati 2
- SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
2 Visi Misi 1 Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
Ada tertulis di file 1
Tidak ada 0
3 Struktur Organisasi 1 Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
Ada tertulis di file 1

Tidak ada 0
4 Kedudukan dan 1 Ada tertulis lengkap dan file kan 2
Tanggung jawab Ada tertulis tidak lengkap dan file kan 1
sesuai
Tupoksi/uraian tugas
Tidak ada 0
5 Perencanaan 1 Ada tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana 2
Pelaksanaan
Evaluasi kegiatan

Ada tertulis dan tidak 1

terlaksana Tidak ada 0
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
Ada tertulis di file 1
Tidak ada 0
7 Alur Pelayanan 1 Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
Ada tertulis di file 1
Tidak ada 0
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
Ada tertulis di file 1
Tidak ada 0
9 Rekam Medis 1 Ada tertulis lengkap 2
Ada tidak tertulis lengkap 1
Tidak ada 0
10 SOP 1 Ada tertulis >10 2
Ada tertulis <10 1
Tidak ada 0
11 Informed Consent 1 Ada tertulis di family 2
folder Ada form tapi tidak 1
diisi Tidak ada 0
Pendelegasian dan Pengobatan Dasar Ada tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesmas 2
12 1 Ada tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas 1
Tidak ada 0
13 Hak dan Kewajiban 1 Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
Pasien
'- Hak Pasien
'- Kewajiban Pasien
Ada tertulis di file 1
Tidak ada 0
BOBOT VARIABEL 13 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 26

FORMAT 2. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU

NO SUBVARIABEL BOBOT ALAT UKUR NILAI NILAI

SUBVARIABEL ALAT PENCAPAI
UKUR AN
SUBVARIA
BEL

1 Sarana Prasarana 7 Bangunan :

Bangunan
- Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah 2
lebih dari 200 m2
- Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah 1
kurang dari 200 m2
- Ada bangunan bukan milik Pemda 0
 Bangunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing 2
lebih dari 12 m2 (R admistrasi, BP/kamar periksa
ruang obat dan tempat penyimpanan/gudang) 1
- Ada 2-3 ruangan dengan ukuran masing-masing
lebih dari 12 m2
- Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran 0
masing-masing ukuran kurang dari 12 m2

Kamar mandi dan Wc

- Ada 2 ukuran 3 m2 2
- Ada 1 ukuran 3 m2 1
- Ada dan tidak berfungsi/tidak ada 0

Halaman parkir dan taman :

- Ada dengan tertata rapi 2
- Ada tidak tertata rapi 1
- Tidak ada 0

Jenis bangunan
- Permanen dan memenuhi syarat minimal kesehatan 2
kesehatan (kuat, penerangan cukup, lantai
kedap air dan sirkulasi udara cukup
- Permanen dan tetapi tidak 1
memenuhi syarat minimal kesehatan
-Tidak permanen 0

2 SDM 7 Perawat :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki 2
sertivikat lebih dari 3 ( PPGD, BTCLS, BCLS,
BLS dan Sertv. Emergency Nursing serta SIP/STR
mempunyai SIP/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki 1
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki 0
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR

Bidan :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki 2
sertivikat lebih dari 5
(APN/MTBS/CTU/IMD/
SDIDTK/BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mempunyai SIB/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki 1
sertivikat kurang dari 5 dan mempunyai SIB/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki 0
sertivikat kurang 5 dan mempunyai SIB/STR

Petugas administrasi
- Sudah pernah bekerja lebih dari 2 tahun 2
- Belum pengalaman kerja 1
- Tidak ada 0

3 Peralatan 7 Peralatan Medis:

- Peralatan BP (stetoskop dan tensi, dll)
Ada baik lengkap 2
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
- Peralatan KIA/ KB (Partus set dan KIA set)
Ada baik lengkap 2
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
- Peralatan pencegahan Infeksi (masker,
sarung tangan dan apron, dll)
Ada baik lengkap 2
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
- PHN Kit
Ada baik lengkap 2
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0

Peralatan non medis:

- Promkes kit (leflet, lembar balik, poster dll)
Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0

Peralatan Inventaris dan ATK:

- Meja, kursi, papan, kumputer, lemari dan ATK
Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
4 Obat - obatan 7 Pendelegasian pemberian jenis Obat dari dokter kepada perawat :

- Ada tertulis mengetahui kepala Puskesmas 2

- Ada secara tertulis oleh dokter 1
- Tidak ada 0

Label obat
- Ada tertulis lengkap di setiap obat 2
- Ada tertulis sebagian obat 1
- Tidak ada 0

Daftar obat perawat sesuai No. 148/Menkes/II/

2010 :
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0

Daftar obat bidan sesuai No. 1464/Menkes/X/PER/ 2010 :

2010 :
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0

Bahan habis pakai:

- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0

Pengelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti 2
permintaan obat
- Ada salah satu diatas 1
- Tidak ada 0

Pemberian informasi
- Ada pemberian informasi pada pasien 2
ttg aturan pakai obat, efek samping obat
dan dosis obat
- Ada pemberian informasi dari salah satu diatas 1
- Tidak ada informasi 0

BOBOT VARIABEL 28 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 42

FORMAT 3. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU

NO SUBVARIABEL BOBOT ALAT UKUR NILAI NILAI

SUBVARIABEL ALAT PENCAPAI
UKUR AN
SUBVARIA
BEL

1 Upaya Kesehatan 5 Upaya Promkes dan Pemberdayaan Masyarakat

Wajib

Kegiatan dalam gedung:

- Melakukan penyuluhan dan konseling dengan 2
menggunakan media Promkes
- Melakukan penyuluhan dan konseling tidak
1
menggunakan media Promkes
- Tidak melakukan penyuluhan 0
Kegiatan diluar gedung:
- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren, 2
Posyandu dan Desa siaga disertai data
- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren 1
dan Desa siaga tidak ada data
- Tidak melaksanakan
0
5 Upaya Kesling
Kegiatan dalam gedung:
- Tersedianya prasarana dan sarana air bersih/ 2
air minum, memenuhi syarat dan
terselengga ranya penyehatan lingkungan
- Hanya tersedia Prasarana dan Sarana Air
minum/Air Bersih atau hanya 1
terselenggaranya penyehatan lingkungan
- sarana prasarana tidak memenuhi syarat 0
dan tidak terselenggaranya penyehatan
linkg
 - Memberikan konseling dan penyuluhan tentang 2
hygiene dan sanitasi kepada pasien Puskesmas
Pembantu dengan penyakit berbasis lingkugan
- Hanya memberikan konseling atau penyuluhan 1
saja tentang hygiene dan sanitasi kpd pasien
Puskesmas Pembantu dg penyakit berbasis
lingkungan
- Tidak dilakukan 0

Kegiatan diluar gedung:

- Melakukan pendekatan kepada pimpinan 2
wilayah
setempat dan kemitraan dg organisasi kemasya
ratan, LSM,TOMA dan TOGA
- Hanya Melakukan pendekatan kepada pimpinan 1
wilayah setempat atau hanya kemitraan dg
organisasi kemasyarakatan,LSM,TOMA dan
TOGA
- Tidak melakukan 0

- Melakukan inspeksi terhadap sanitasi dasar dan 2

Mendampingi petugas puskesmas dlm mengam
bil sampel lingkungan
- Hanya melakukan inspeksi terhadap sanitasi 1
dasar atau hanya mendampingi petugas Pusk
dalam mengambil sampel lingkungan
- Tidak melakukan 0

3 5 Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

Pencatatan dan Pelaporan Kesehatan Ibu
Pencatatan : kartu ibu, formulir patograf, buku 2
KIA,Kartu kohort ibu,Kartu Skor Podji Rochjati
(KSPR), form pelacakan kematian maternal (OVM),
orm KDRT, FPWS KIA, LB3 KIA dan laporan
kematian
ibu
Pelaporan : PWS KIA,
1) PWS-KIA (Ibu)
2) LB3 KIA(Lap. Bulanan KIA)
3) Laporan sarana prasarana B1,B2,B3
4) Laporan kematian Ibu
5) Laporan Penggunaan buku KIA
6) Laporan Pelaksanaan Kelas ibu hamil
7) Laporan P4K
8) Laporan Kekerasan terhadap anak dan perem
- Ada pencatatan dan pelaporan tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

Pencatatan dan Pelaporan Kesehatan Anak

- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA, 2
register kohort bayi, anak, balita, pra register
tumbuh kembang, laporan dan balita,PWS-
KIA
dan LB3 KIA
- Ada 5-6 item diatas 1
- Tidak ada pencatatan dan pelaporan 0

Upaya Pelayanan Keluarga Berencana

- Ada kartu status KB (K1 & K4), register 2
LB3 khusus dan PWS KB
- Ada hanya salah satu item diatas 1
- Tidak ada 0

5 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Kegiatan dalam gedung:
- Konsultasi Gizi, pemberian penambah darah, 2
kapsul vit A, perawatan kurang gizi, program
gizi masyarakat, gizi buruk, PMT dan
penyuluhan kelompok
- Melaksanakan 5-6 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Kegiatan diluar gedung:

- Pemberian kapsul vit A, pemberian tablet 2
penambah darah, monitoring garam beryodium, penimbangan, pemantauan
status gizi di posyandu, IMD, ASI eksklusif,
penimbangan, pemantauan status gizi, penimbangan bumil di posyandu, IMD,
ASI eksklusif, PMT dan investigasi gizi buruk

- Melaksanakan 5-6 item 1

- Tidak melaksanakan 0

5 Upaya Pencegahan dan Pemberantasan

Penyakit Menular dan Tidak Menular Program
Pengendalian ISPA
Kegiatan dalam gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan, 2
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar 1
- Tidak melaksanakan 0
Kegiatan diluar Gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan, 2
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar 1
- Tidak melaksanakan 0

Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit KLB, 2
pemetaaan KLB, penanganan diare dan
konseling
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Kegiatan diluar gedung:

- Penyelidikan epidemiologi KLB, 2

rujukan, koordinasi lintas sektor dan
Toma 1
- Melaksanakan 2-3 diatas 0
- Tidak melaksanakan
Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit 2
pemetaan daerah rawan, pemjaringan
TB, rujukan, konseling dan pengawasan
obat
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Kegiatan diluar gedung:
- Penyuluhan di Posyandu, pelacakan kasus 2
mangkir dan koordinasi lintas program dan Toma
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Program P2 Demam Berdarah Dengue

Kegiatan dalam gedung:

- Pemeriksaan, pengobatan dan rujukan 2

- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Kegiatan diluar gedung:

- Penyuluhan, gerakan PSN, pemeriksaan berkala, 2

penemuan dini, penyelidikan fogging dan larvasidasi
- Melaksanakan 3-4 item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Program P2 Malaria

Kegiatan dalam gedung:

- Pemeriksaan pasien dan pengambilan darah tetes 2
tebal, pengiriman darah, follow up pengobatan dan
rujukan
- Melaksanakan 3-4 item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Kegiatan diluar gedung:

- Penemuan pasien, penyuluhan, 2

survailans pengendalian vektor
- Melaksanakan 1-2 item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Program P2 Kusta

Kegitan didalam gedung:

- Pemeriksaan terangka kusta, rujukan, obat 2

MDT kusta
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
 Kegitan diluar gedung:

- Penyuluhan, pencairan suspect kusta, 2

kasus mangkir dan koordinasi LS/LP

- Melaksanakan salah satu item diatas 1

- Tidak melaksanakan 0

5 Upaya Pengobatan Dasar

Kegiatan dalam gedung:

- Pemeriksaan dan pengobatan dasar, skrening 2

penyakit, penanganan kasus dan rujukan

- Melaksanakan salah satu item 1

- Tidak melaksanakan 0

Kegitan diluar gedung:

- Pengobatan masal, deteksi dini penyakit keluarga 2

dan masyarakat serta pertolongan pertama pada
gawat darurat
1
- Melaksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan 0

50
2 Upaya Kesehatan 1 Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat :
Pengembangan 1

- Melaksanakan kunjungan rumah dan ada 2

dokumentasi (Askep dan pencatatan
pelaporan) 1
- Melaksanakan kunjungan rumah dan tidak ada
dokumentasi
dokumentasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
- Tidak melaksanakan 0

- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan ada 2

dokumentasi

dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)

- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan tidak ada 1
dokumentasi
ada dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan Indera (Penglihatan)

- Melaksanakan dan ada dokumentasi 2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan Indera (Pendengaran) :

- Melaksanakan dan ada dokumentasi 2

- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1

- Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan kerja:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi 2

- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1

- Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan OR
- Melaksanakan dan ada dokumentasi 2

- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1

- Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan Jiwa:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi 2

- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1

- Tidak melaksanakan 0

Usila:
- Melaksanakan dan ada dokumentasi 2

- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1

- Tidak melaksanakan 0
 Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional :
- Melaksanakan dan ada dokumentasi 2

- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1

- Tidak melaksanakan 0

18
BOBOT VARIABEL 4 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 68
1

FORMAT 4. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU

NO SUBVARIABEL BOBOT ALAT UKUR NILAI NILAI

SUBVARIABEL ALAT PENCAPAI
UKUR AN
SUBVARIA
BEL

1 Upaya Promkes. 2 a. Formulir laporan bulanan & tribulan

- Ada, melaporkan secara berkala/ rutin 2
- Ada, melaporkan tidak rutin 1
- Tidak ada formulir laporan 0

b. Formulir laporan tahunan Promkes dan pelaya- 2

nan masyarakat
- Ada, melaporkan secara rutin
- Ada, melaporkan tidak rutin 1
- Tidak ada formulir laporan 0

2 Upaya Kesling 2 - Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku 2

penghuni dan binatang peliharaan terisi
dengan lengkap
- Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku 1
penghuni dan binatang pemeliharaan terisi tdk
lengkap
- Tidak ada formulir 0

3 Upaya KIA 2 Upaya pelayanan kesehatan ibu

- Ada kartu ibu, formulir patograf, buku KIA, 2
kohort ibu, PWS KIA, LB3 KIA dan laporan
- Ada 4-5 item diatas 1
- Tidak ada 0
Upaya pelayanan kesehatan anak
- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA, 2
register kohort bayi, anak, balita, pra register tumbuh
kembang, laporan dan balita, PWS-KIA dan LB3 KIA
- Ada 5-6 item diatas 1
- Tidak ada 0
Upaya pelayanan keluarga berencana
- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3 2
khusus dan PWS KB
- Ada hanya salah satu item diatas 1
- Tidak ada 0

4 Upaya Perbaikan Gizi 2 - Ada LB3 gizi, peta kadarzi, balita gizi buruk dapat 2
Masyarakat perawatan dan PWS gizi
- Ada 2-3 item diatas 1
- Tidak ada 0

5 Upaya Pelayanan 2 - Ada laporan kader ttg penyakit, KLB, bulanan, 2

Pencegahan dan kasus dirujuk, imunisasi, pemeriksaan jentik dan form
Pemberantasan B1 (kejadian awal bencana)
Penyakit Menular
dan Tidak Menular
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0

6 Upaya pengobatan 2 - Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3, LB4, 2
dasar dan pelayanan reg rawat jalan) diisi dengan lengkap
darurat

- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3, LB4, 1

reg rawat jalan) tidak terisi lengkap
 - Tidak ada pencatatan dan pelaporan 0

7 Upaya Keperawatan 2
Kesehatan
Masyarakat

- Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family 2

folder, buku kunjungan serta tempat penyimpanan
khusus
1
- Ada pencatatan dan pelaporan, askep,
family folder, buku kunjungan tidak ada tempat
penyimpanan khusus 0
- Tidak ada
8 Laboratorium 2 - Ada laporan bulanan di dokumentasikan, 2
Sederhana diisi dengan lengkap

- Ada laporan bulanan dan tidak terisi 1

- Tidak ada 0

9 Obat 2 - Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi 2

dengan lengkap
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

BOBOT VARIABEL 1 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 24

8
 CECKLIST PEMBINAAN KLINIK /TPMD (TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER)

No JENIS LAPORAN BULAN KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PTM
2 SUSPECT TB
3 SUSPECT HIV
4 PENDERITA DIARE
5 PENDERITA ISPA
6 LAPORAN LB 1
 CECKLIST PEMBINAAN PMB TPMB (TEMPAT PRAKTEK MANDIRI BIDAN)

No JENIS LAPORAN BULAN KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 ANC
2 INC
3 PNC
4 IMUNISASI
5 LAP KB/ALKON
6 PENDERITA DIARE
7 PENDERITA ISPA

Plt.KEPALA UPT PUSKESMAS MRICAN,

drg. SUPRIH WINARNI