Format Penilaian Supervisi Kelengkapan Perangkat Pembelajaran

SUPERVISI KELENGKAPAN PERANGKAT PEMBELAJARAN

Nama Satuan Pendidikan : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap
Nama Guru Mata Pelajaran : ………………………………………………………………
Mapel yang diampu : ………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………

Kelengkapan
No. Komponen Administrasi Keterangan
1 2 3 4
1. Program Tahunan
2. Program Semester
3. Silabus
4. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
5. Jurnal Mengajar
6. Buku Nilai
7. Memiliki Buku Guru
8. Memiliki Buku Siswa
9. Buku Referensi
10. Perhitungan KKM
11. Pemetaan KI/KD
12. Daftar Hadir Siswa
13. Agenda Harian
Jumlah Skor
Nilai

Catatan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Keterangan
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Guru Mata Pelajaran

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
Format Penilaian Supervisi Penyusunan Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
SUPERVISI PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
Nama Sekolah : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap
Bidang Tugas : Guru Mata Pelajaran .....................................................................
Nama : …...................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………...

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4
1. Identitas Sekolah

2. Kompetensi Inti

3. Kompetensi Dasar

4. Indikator Pencapaian Kompetensi

5. Tujuan Pembelajaran

6. Materi Pembelajaran

7. Pendekatan, Model, dan Metode

8. Kegiatan Pendahuluan

9. Kegiatan Inti

10. Penutup

11. Teknik dan Instrumen Penilaian

12. Remidial dan Pengayaan

13. Alat dan Bahan Pelajaran

14. Sumber Pelajaran

Jumlah Skor

Nilai

Catatan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
…………………………………………………………………………………….
Keterangan :
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Guru Mata Pelajaran

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
Format Penilaian Supervisi Observasi Kelas Implementasi Kurikulum 2013
SUPERVISI OBSERVASI KELAS IMPLEMENTASI KURIKULUM 2013
Nama Sekolah : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap
Bidang Tugas : Guru Mata Pelajaran ......................................................................
Nama : …....................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4
I. Kegiatan Pendahuluan
1. Melakukan persiapan dan motivasi
2. Menyiapkan fisik dan psikis peserta didik dalam
mengawali kegiantan pembelajaran
3. Mengaitkan materi pembelajaran dengan penga-
laman peserta didik dalam perjalanan menuju sekolah
atau tema sebelumnya
4. Mengajukan pertanyaan yang ada keterkaitan dengan
tema yang dibelajarkan
5. Mengajak peserta didik berdinamika melakukan
kegiatan yang terkait dengan materi
II. Kegiatan Inti
A. Guru menguasai materi yang diajarkan
6. Kemampuan menyesuaikan materi dengan tu- juan
pembelajaran
7. Kemampuan mengaitkan materi dengan penge- tahuan
lain yang diintegrasikan secara relevan dengan
perkembangan iptek dan kehidupan nyata
8. Menyajikan materi dalam tema secara sistematis dan
gradasi (dari yang mudah ke yang sulit, dari konkrit
ke abstrak)
B. Guru menerapkan strategi pembelajaran yang membidik
9. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan
kompetensi yang diajarkan
10. Melakukan pembelajaran secara runtut
11. Menguasai kelas dengan baik
12. Melaksanakan pembelajaran yang bersifat kontekstual
13. Melaksanakan pembelajaran yang tumbuhnya
kebiasaan positif (Nurturant Effect)
14. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan alokasi
waktu yang direncanakan
C. Guru menerapkan pendekatan saintific
15. Menyajikan topik atau materi yang mendorong peserta
didik melakukan kegiatan mengamati
 Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4
16. Memancing peserta didik untuk bertanya agar terjadi
komunikasi antara guru dan peserta didik
17. Menyajikan kegiatan yang mendorong peserta didik
untuk mengumpulkan informasi atau data
18. Menyajikan kegiatan yang mendorong peserta didik
untuk mengasosiasikan/mengolah informasi
19. Menyajikan kegiatan yang mendorong peserta didik
untuk terampil mengkomunikasikan hasil secara lisan
atau tertulis
D. Aspek yang diamati
20. Menyajikan kegiatan yang mendorong peserta didik
untuk mengumpulkan informasi/data
21. Menyajikan kegiatan yang mendorong peserta didik
untuk mengasosiasikan/mengolah data
22. Menyajikan kegiatan yang mendorong peserta didik
untuk terampil mengkomunikasikan hasil secara lisan
atau tertulis
E. Guru melaksanakan penilaian autentik
23. Mengamati sikap dan perilaku peserta didik da- lam
mengikuti pelajaran
24. Mlakukan penilaian ketrampilan peserta didik da- lam
melakukan aktifitas individu atau kelompok
25. Mendokumentasikan hasil pengamatan sikap pe-
rilaku dan ketrampilan peserta didik
F. Guru memanfaatkan sumber belajar
26. Menunjukkan ketrampilan dalam pemanfaatan sumber
belajar
27. Menunjukkan ketrampilan dalam penggunaan media
pembelajaran
28. Menghasilkan media pembelajaran yang menarik
29. Melibatkan peserta didik dalam pemanfaatan sumber
belajar
30. Melibatkan peserta didik dalam pemanfaatan media
pembelajaran
G. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan
peserta didik dalam pembelajaran
31. Menumbuhkan partisipasi aktif peserta didik melalui
interaksi guru, peserta didik, dan sumber belajar
32. Merenpon positip partisipasi peserta didik
33. Menunjukkan sikap terbuka terhadap respon peserta
didik
34. Menunjukkan hubungan pribadi yang kondusif
 Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4
35. Menumbuhkan keceriaan dan antusiasme peserta
didik dalam pembelajaran
H. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat
dalam pembelajaran
36. Menggunakan bahasa lisan secara jelas dan lancar
37. Menggunakan bahasa tulis yang baik dan benar
38. Menyampaikan pesan dan gaya yang sesuai
III. Penutup
39. Melakukan refleksi atau rangkuman dengan
melibatkan peserta didik
40. Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan
arahan kegiatan lanjutan atau tugas, serta mengakhiri
pembelajaran

Jumlah Skor

Nilai

Catatan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
…………………………………………………………………………………….
Keterangan :
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Guru Mata Pelajaran

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
Format Penilaian Kegiatan Supervisi Tugas Tambahan Sebagai Wakasek

KEGIATAN SUPERVISI TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI WAKASEK

Nama Sekolah : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap
Bidang Tugas : Guru Mapel yang Diberi Tugas Tambahan Sebagai Wakasek
Nama : …………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4
I. Melaksanakan tugas-tugas sebagai koordinator pada bidang urusan kurikulum dengan dibantu oleh
Kepala Urusan Kurikulum
1. Menyusun dan mengkoordinasikan urusan kurikulum
dengan Dinas Pendidikan Kabupaten.
2. Menyusun program kerja Wakasek pada bidang
urusan kurikulum.
3. Menyiapkan administrasi kurikulum (Dokumen I,
Dokumen II, dan Dokumen III)
4. Menyusun Kalender Pendidikan
5. Memikirkan dan merencanakan penyempurnaan
pengembangan kurikulum
6. Menyusun pembagian tugas guru dan jadwal pe-
lajaran.
7. Menyiapkan form-form operasional untuk KBM
8. Menyusun administrasi evaluasi.
9. Memandu dan mengendalikan administrasi KBM
10. Menyelasaikan dan mengendalikan administrasi kuri-
kulum dan program.
11. Menyelenggarakan rapat koordinasi kurikulum di
sekolah.
12. Membantu kepala sekolah dalam mamantau dan
mengatur kelancaran KBM.
II. Melaksanakan tugas-tugas sebagai koordinator pada bidang urusan kehumasan dengan dibantu oleh
Kepala Urusan Kehumasan
1. Menyusun program kerja wakasek pada urusan
hubungan masyarakat.
2. Melaksanakan program kerja wakasek pada bidang
ururan kehumasan.
3. Pengarsipan administrasi komite sekolah.
4. Mengkoordinasikan promosi/pameran.
5. Merencanakan/mengorganisasikan ikatan alumni.
6. Membantu Kepala Sekolah dalam memantau dan
mengatur kelancaran KBM.
 Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4
III. Melaksanakan tugas-tugas sebagai koordinator pada bidang urusan kesiswaan
1. Menyusun program kerja Wakasek Kesiswaan
2. Menyiapkan data peserta didik dan mengisi buku
induk siswa, menyususun nomor induk siswa baru dan
menyusun klaper
3. Menyusun program dan pelaksanaan pembinaan
kesiswaan: OSIS, Pramuka, PMR (Struktur Organi-
sasi, Pengurus, Pelaksanaan Program dan Dokumen-
tasi), dan prestasi.
4. Menyusun program dan pelaksanaan 7 K
5. Menyusun program dan pelaksanaan pembentukan
karakter , disiplin dan sopan santun.
6. Berkoordinasi dengan guru tatib dan personil seko-
lah yang lainnya dalam merencanakan dan melak-
sanakan operasi mendadak yang berkaiatan dengan
siswa yang membawa hal-hal yang berkenaan dengan
kenakalan remaja.
7. Merencanakan jaminan kesehatan peserta didik mela-
lui asuransi dan jamkes.
8. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan ceramah
yang berhubungan dengan kemasyarakatan, keaga-
maam, dan sosial budaya lainnya.
9. Menyiapkan buku mutasi keluar/masuk peserta didik
dan administrasinya.
10. Berkoordinasi dengan guru BK tentang penyelesaian
masalah kesiswaan.
11. Berkoordinasi dengan wali kelas, guru BK dalam
seleksi dan penjaringan beasiswa.
12. Berkoordinasi dengan guru normatif, adaptif dan
produktif, mempersiapkan peserta didik dalam
kegiatan lomba-lomba.
13. Berkoordinasi dengan guru tatib, guru piket, guru BK
dan personal yang lain dalam melaksanakan tata tertib
peserta didik.
14. Membantu Kepsek dalam mengatur kelancaran KBM.
15. Dalam melaksanakan tugas dibantu oleh satu orang
sebagai pengendali dokumen.
16. Dalam melaksanakan tugas dibantu oleh satu orang
pengendali dokumen Urusan Kesiswaan dan bertang-
gung jawab kepada Kepala Sekolah.
IV. Melaksanakan tugas-tugas sebagai koordinator pada bidang urusan sarana prasarana
1. Menyusun program kerja wakasek urusan sarana dan
prasarana.
2. Menyusun analisis kebutuhan sarana dan prasarana.
3. Menyusun analisis kebutuhan buku perpustakaan.
 Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4
4. Menata dan mengendalikan penataan lingkungan.
5. Mengkoordinasikan kegiatan yang berkaitan dengan
pembelanjaan/pengadaan barang.
6. Menyusun dan mengendalikan administrasi perleng-
kapan.
7. Mengkoordinasikan jadwal penggunaan ruang.
8. Menyusun blok perawatan lingkungan.
9. Menyusun dan pelaksanaan program perawatan dan
perbaikan
10. Merencanakan dan pengadaan alat-alat rumah tangga
sekolah.
11. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
pengamanan dan keindahan
12. Membantu Kepala Sekolah dalam membantu
kelancaran KBM.
13. Dalam melaksanakan tugas dibantu oleh satu orang
petugas sebagai pengendali dokumen Urusan Sarana
Prasarana dan bertanggung jawab kepada Kepala
Sekolah
V. Evaluasi dan Tindak Lanjut Terhadap Program Kerja sebagai Wakasek
1. Menyusun dan membuat laporan hasil evaluasi
program kerja wakasek
2. Menyusun program tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi yang telah dilaksanakan
VI. Menyelesaikan administrasi pendukung kegiatan sebagai wakasek
1. Mengisi jurnal kegiatan sebagai wakasek
2. Mengisi dan menandatangani daftar hadir guru sebagai
Wakasek
VII. Mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah atau di luar sekolah
1. Mengikuti upacara di sekolah maupun di luar sekolah
yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten
2. Mengikuti rapat dinas di sekolah maupun yang di luar
sekolah yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan 7K
4. Mengikuti kegiatan peningkatan mutu profe-
sionalisme sebagai wakasek, antara lain: pelatihan,
seminar, dan pengembangan profesi berkelanjutan
lainnya

Jumlah Skor

Nilai
Catatan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Keterangan :
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Wakil Kepala Sekolah

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
Format Penilaian Kegiatan Supervisi Tugas Tambahan Sebagai Kepala Laboratorium
KEGIATAN SUPERVISI TUGAS TAMBAHAN
SEBAGAI KEPALA LABORATORIUM

Nama Sekolah : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap

Bidang Tugas : Guru Mapel yang Diberi Tugas Tambahan Sebagai Kepala Laboratorium
Nama : …………………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………….

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4
I. Melaksanakan tugas-tugas sebagai kepala laboratorium
1. Menyusun program kegiatan sebagai kepala laborato-
rium.
2. Mengorganisasi program di laboratorium.
3. Membuat rencana kebutuhan di laboratorium.
4. Membuat tata tertib penggunaan ruang di Lab.
5. Mengadministrasikan kegiatan-kegiatan yang ada di
la- boratorium.
6. Menghimpun usulan alat dan bahan yang dibutuhkan
di laboratorium oleh guru mata pelajaran.
7. Membantu Kepala sekolah dalam menjaga kelancaran
Kegiatan Belajar Mengajar.
II. Evaluasi dan Tindak Lanjut Terhadap Program Kerja sebagai Kepala Laboratorium
1. Menyusun dan membuat laporan hasil evaluasi pro-
gram kerja kepala lanboratorium
2. Menyusun program tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi yang telah dilaksanakan
III. Menyelesaikan administrasi pendukung kegiatan sebagai Kepala Laboratorium
1. Mengisi jurnal kegiatan sebagai kepala laboratorium
2. Mengisi dan menandatangani daftar hadir guru
IV. Mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah atau di luar sekolah
1. Mengikuti upacara di sekolah maupun di luar sekolah
yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Kabu-
paten
2. Mengikuti rapat dinas di sekolah maupun yang di luar
sekolah yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan 7K
4. Mengikuti kegiatan peningkatan mutu profesionalisme
kepala laboratorium, antara lain: pelatihan, seminar,
dan pengembangan profesi berkelanjutan lainnya

Jumlah Skor

Nilai
Catatan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Keterangan :
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Kepala Laboratorium

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
Format Penilaian Kegiatan Supervisi Tugas Tambahan Sebagai Kepala Perpustakaan

KEGIATAN SUPERVISI TUGAS TAMBAHAN

SEBAGAI KEPALA PERPUSTAKAAN

Nama Sekolah : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap

Bidang Tugas : Guru Mapel yang Diberi Tugas Tambahan Sebagai Kepala Perpustakaan
Nama : ……………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………………

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4

I. Melaksanakan tugas-tugas sebagai kepala perpustakaan

1. Menyusun program kegiatan sebagai kepala perpus-

takaan.
2. Membuat rencana kebutuhan di perpustakaan.
3. Mengorganisasi program di perpustakaan.
4. Membuat tatib penggunaan ruang perpustakaan.
5. Mengadministrasikan kegiatan-kegiatan yang ada di
perpustakaan.
6. Menghimpun usulan-usulan buku paket/modul mata
pelajaran pegangan guru.
7. Membantu Kepala sekolah dalam menjaga kelan-
caran Kegiatan Belajar Mengajar.
8. Dalam melaksanakan tugas dibantu oleh satu orang
sebagai pengendali dokumen kegiatan perpustakaan
dan bertanggung jawab kepada Kepala Sekolah.

II. Evaluasi dan Tindak Lanjut Terhadap Program Kerja sebagai Kepala Perpustakaan

1. Menyusun dan membuat laporan hasil evaluasi

program kerja kepala perpustakaan
2. Menyusun program tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi yang telah dilaksanakan

III. Menyelesaikan administrasi pendukung kegiatan sebagai Kepala Perpustakaan

1. Mengisi jurnal kegiatan sebagai kepala perpustakaan

2. Mengisi dan menandatangani daftar hadir guru sebagai
kepala perpustakaan

IV. Mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah atau di luar sekolah

1. Mengikuti upacara di sekolah maupun di luar sekolah

yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Kabu-
paten
2. Mengikuti rapat dinas di sekolah maupun yang di luar
sekolah yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan 7K
 Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4
4. Mengikuti kegiatan peningkatan mutu profesio-
nalisme kepala perpustakaan, antara lain: pelatihan,
seminar, dan pengembangan profesi berkelanjutan
lainnya

Jumlah Skor

Nilai

Catatan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Keterangan :
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Kepala Perpustakaan

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
Format Penilaian Kegiatan Supervisi Tugas Lain Sebagai Kaur Kurikulum

KEGIATAN SUPERVISI TUGAS LAIN SEBAGAI KAUR KURIKULUM

Nama Sekolah : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap

Bidang Tugas : Guru Mapel yang Diberi Tugas Lain Sebagai Kaur Kurikulum
Nama : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4

I. Melaksanakan tugas-tugas pada urusan bidang kurikulum

1. Menyusun dan mengkoordinasikan kurikulum dengan

Dinas Pendidikan.
2. Membantu Menyusun Program Kerja Wakasek pada
Urusan Bidang Kurikulum.
3. Membantu Menyiapkan Administrasi Kurikulum :
KTSP (Dokumen I, II dan III) dan menyusun Kalender
Pendidikan
4. Membantu memikirkan dan merencanakan penyem-
purnaan pengembangan kurikulum
5. Membantu menyusun pembagian tugas guru dan
jadwal pelajaran.
6. Membantu menyiapkan format-format operasional
Kegiatan Belajar Mengajar.
7. Membantu menyusun administrasi evaluasi.
8. Membantu memandu dan mengendalikan Administrasi
Kegiatan Belajar Mengajar.
9. Mengendalikan Administrasi kurikulum dan program
10. Membantu melakukan monitoring dan evaluasi proses
PBM.
11. Membantu menyelenggarakan rapat koordinasi
kuriku- lum di sekolah.
12. Membantu kepala sekolah dalam mengatur kelancaran
KBM.

II. Evaluasi dan Tindak Lanjut Terhadap Program Kerja pada Urusan Bidang Kurikulum

1. Membantu menyusun dan membuat laporan hasil

evaluasi program kerja urusan bidang kurikulum
2. Membantu menyusun program tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi yang telah dilaksanakan

III. Menyelesaikan administrasi pendukung kegiatan pada urusan bidang kurikulum

1. Mengisi jurnal kegiatan lain sebagai kepala urusan

bidang kurikulum
2. Mengisi dan menandatangani daftar hadir guru dalam
 melaksanakan tugas lain sebagai Kaur Kurikulum

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4

IV. Mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah atau di luar sekolah

1. Mengikuti upacara di sekolah maupun di luar sekolah

yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Kabu-
paten
2. Mengikuti rapat dinas di sekolah maupun yang di luar
sekolah yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan 7K
4. Mengikuti kegiatan peningkatan mutu profe-
sionalisme pada urusan bidang kurikulum, antara lain:
pelatihan, seminar, dan pengembangan profesi
berkelanjutan lainnya

Jumlah Skor

Nilai

Catatan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Keterangan :
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Kaur Kurikulum

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
Format Penilaian Kegiatan Supervisi Tugas Lain Sebagai Kaur Kehumasan

KEGIATAN SUPERVISI TUGAS LAIN SEBAGAI KAUR KEHUMASAN

Nama Sekolah : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap

Bidang Tugas : Guru Mapel yang Diberi Tugas Lain Sebagai Kaur Kehumasan
Nama : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4

I. Melaksanakan tugas-tugas pada urusan bidang kehumasan

1. Membantu menyusun program kerja Wakasek

2. Membantu merencanakan dan melaksanakan tugas
kehumasan.
3. Mengendalikan administrasi kehumasan
4. Membantu menyusun administrasi evaluasi.
5. Membantu memikirkan dan merencanakan penyem-
purnaan pengembangan kehumasan.
6. Pengarsipan administrasi komite sekolah (SK Komite
Sekolah, AD/ART Komite Sekolah, dll).
7. Mengkoordinasikan promosi/pameran untuk mengisi
kegiatan tengah semester
8. Merencanakan dan mengorganisasikan ikatan alumni
pada peserta didik yang telah lulus.
9. Membantu Kepala Sekolah mengatur kelancaran
KBM.

II. Evaluasi dan Tindak Lanjut Terhadap Program Kerja pada Urusan Bidang Kehumasan

1. Membantu menyusun dan membuat laporan hasil

evaluasi program kerja urusan kehumasan
2. Membnatu menyusun program tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi yang telah dilaksanakan

III. Menyelesaikan administrasi pendukung kegiatan pada urusan bidang kehumasan

1. Mengisi jurnal kegiatan urusan kehumasan

2. Mengisi dan menandatangani daftar hadir guru sebagai
kepala urusan kehumasan

IV. Mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah atau di luar sekolah

1. Mengikuti upacara di sekolah maupun di luar sekolah

yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Kabu-
paten
2. Mengikuti rapat dinas di sekolah maupun yang di luar
sekolah yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten
 3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan 7K

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4
4. Mengikuti kegiatan peningkatan mutu profesionalisme
pada urusan bidang kehumasan, antara lain: pelatihan,
seminar, dan pengembangan profesi berkelanjutan
lainnya

Jumlah Skor

Nilai

Catatan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Keterangan :
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Kaur Kehumasan

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
Format Penilaian Kegiatan Supervisi Tugas Lain Sebagai Kaur Kesiswaan

KEGIATAN SUPERVISI TUGAS LAIN SEBAGAI KAUR KESISWAAN

Nama Sekolah : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap
Bidang Tugas : Guru Mapel yang Diberi Tugas Lain Sebagai Kaur Kesiswaan
Nama : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4

I. Melaksanakan tugas-tugas pada urusan bidang kesiswaan

1. Membantu menyusun program kerja Wakasek

2. Membantu menyiapkan data peserta didik dan mengisi
buku induk siswa, menyususun nomor induk siswa
baru dan menyusun klaper
3. Membantu menyusun program dan pelaksanaan
pembinaan kesiswaan : OSIS, Pramuka dan prestasi.
4. Membantu menyusun program dan pelaksanaan 7 K
peserta didik.
5. Membantu menyusun program dan pelaksanaan
pembentukan karakter disiplin dan sopan santun
6. Berkoordinasi dengan guru tatib dan personil
sekolah yang lainnya dalam merencanakan dan
melaksanakan operasi mendadak yang berkaiatan
dengan peserta didik.
7. Membantu merencanakan jaminan kesehatan peserta
didik melalui asuransi dan jamkes.
8. Membantu merencanakan dan melaksanakan kegiatan
ceramah yang berhubungan dengan kemasyarakatan,
keagamaam, dan sosial budaya lainnya.
9. Membantu menyiapkan buku mutasi keluar/masuk
peserta didik dan administrasinya.
10. Berkoordinasi dengan guru BK tentang penyelesaian
masalah kesiswaan.
11. Berkorrdinasi dengan wali kelas, guru BK dalam
seleksi dan penjaringan beasiswa.
12. Berkoordinasi dengan guru mempersiapkan peserta
didik dalam kegiatan lomba.
13. Berkoordinasi dengan guru tatib, guru piket, guru BK
dan personal yang lain dalam melaksanakan tata tertib
peserta didik.
14. Membantu Kepala Sekolah mengatur kelancaran
KBM.

II. Evaluasi dan Tindak Lanjut Terhadap Program Kerja pada Urusan Bidang Kesiswaan

1. Membantu menyusun dan membuat laporan hasil

 evaluasi program kerja urusan bidang kesiswaan

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4
2. Membantu menyusun program tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi yang telah dilaksanakan

III. Menyelesaikan administrasi pendukung kegiatan pada urusan bidang kesiswaan

1. Mengisi jurnal kegiatan pada urusan kesiswaan

2. Mengisi dan menandatangani daftar hadir guru sebagai
Kaur Kesiswaan

IV. Mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah atau di luar sekolah

1. Mengikuti upacara di sekolah maupun di luar sekolah

yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Kabu-
paten
2. Mengikuti rapat dinas di sekolah maupun yang di luar
sekolah yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan 7K
4. Mengikuti kegiatan peningkatan mutu profesionalisme
pada urusan bidang kesiswaan, antara lain: pelatihan,
seminar, dan pengembangan profesi berkelanjutan
lainnya

Jumlah Skor

Nilai

Catatan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Keterangan :
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Kaur Kesiswaan

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
Format Penilaian Kegiatan Supervisi Tugas Lain Sebagai Kaur Sarana dan Prasarana

KEGIATAN SUPERVISI TUGAS LAIN SEBAGAI KAUR SARPRAS

Nama Sekolah : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap
Bidang Tugas : Guru Mapel yang Diberi Tugas Lain Sebagai Kaur Sarpras
Nama : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4

I. Melaksanakan tugas-tugas pada urusan bidang sarana prasarana

1. Menyusun program kerja bidang urusan sarpras.
2. Membantu menyusun program kerja wakasek.
3. Membantu menyusun analisis kebutuhan sarpras
4. Membantu menyusun analisis kebutuhan buku
perpustakaan.
5. Membantu menata dan mengendalikan penataan
lingkungan.
6. Mengkoordinasikan kegiatan yang berkaitan dengan
pembelanjaan/pengadaan barang.
7. Membantu menyusun dan mengendalikan administrasi
perlengkapan.
8. Mengkoordinasikan jadwal penggunaan ruang.
9. Membantu menyusun blok perawatan lingkungan.
10. Membantu menyusun dan pelaksanaan program pera-
watan dan perbaikan.
11. Membantu merencanakan dan pengadaan alat-alat
rumah tangga sekolah.
12. Membantu merencanakan, melaksanakan dan meng-
evaluasi pengamanan dan keindahan.
13. Membantu Kepala Sekolah dalam membantu kelan-
caran KBM.
II. Evaluasi dan Tindak Lanjut Terhadap Program Kerja pada Urusan Bidang Sarana Prasarana
1. Membantu menyusun dan membuat laporan hasil
evaluasi program kerja urusan bidang sarpras
2. Membantu menyusun program tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi yang telah dilaksanakan
III. Menyelesaikan administrasi pendukung kegiatan pada urusan bidang sarana prasarana
1. Mengisi jurnal kegiatan pada urusan sarpras
2. Mengisi dan menandatangani daftar hadir guru

IV. Mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah atau di luar sekolah

1. Mengikuti upacara di sekolah maupun di luar sekolah
 yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Kabu-
paten

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4
2. Mengikuti rapat dinas di sekolah maupun yang di luar
sekolah yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan 7K
4. Mengikuti kegiatan peningkatan mutu profesionalisme
pada urusan bidang sarana prasarana, antara lain:
pelatihan, seminar, dan pengem- bangan profesi
berkelanjutan lainnya

Jumlah Skor

Nilai

Catatan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Keterangan :
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Kaur Sarana dan Prasarana

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
Format Penilaian Kegiatan Supervisi Tugas Lain Sebagai Wali Kelas

KEGIATAN SUPERVISI TUGAS LAIN SEBAGAI WALI KELAS

Nama Sekolah : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap
Bidang Tugas : Guru Mapel yang Diberi Tugas Lain Sebagai Wali Kelas
Nama : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4

I. Melaksanakan tugas-tugas sebagai wali kelas

1. Menyusun program kegiatan sebagai wali kelas

2. Menyusun data kelas dan peta kelas.
3. Membimbing pemilihan organisasi kelas.
4. Mengawasi dan mengarahkan pencatatan presensi
kelas
5. Mengerjakan administrasi nilai kelasnya berupa leger
dan buku rapor.
6. Menandatangani dan membagikan rapor kepada orang
tua peserta didik setiap akhir semester.
7. Memberikan pertimbangan dalam penentuan pengu-
sulan/pengajuan bantuan atau beasiswa bagi peserta
didik yang berasal dari keluarga tidak mampu/miskin.
8. Membantu pelaksanaan layanan BK di kelasnya.
9. Mengontrol pengisian buku jurnal kelas.
10. Membuat laporan bulanan tentang keadaan kelasnya.
11. Membuat catatan khusus bagi peserta didik yang perlu
mendapatkan perhatian khusus
12. Mengadakan konsultasi dengan orang tua/wali apabila
diperlukan yang sebelumnya dikoordina- sikan dengan
Bidang Budaya Sekolah dan Bidang Ke-BK-an.
13. Membantu Kepala Sekolah dalam membantu kelan-
caran KBM.
14. Dalam melaksanakan tugas bertanggung jawab kepada
Kepala Sekolah.

II. Evaluasi dan Tindak Lanjut Terhadap Program Kerja sebagai wali kelas

1. Membantu menyusun dan membuat laporan hasil

evaluasi program kerja wali kelas
2. Membnatu menyusun program tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi yang telah dilaksanakan

III. Menyelesaikan administrasi pendukung kegiatan sebagai wali kelas

1. Mengisi jurnal kegiatan sebagai wali kelas

 2. Mengisi dan menandatangani daftar hadir guru sebagai
wali kelas

IV. Mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah atau di luar sekolah

1. Mengikuti upacara di sekolah maupun di luar sekolah

yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Kabu-
paten
2. Mengikuti rapat dinas di sekolah maupun yang di luar
sekolah yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan 7K
4. Mengikuti kegiatan peningkatan mutu profe-
sionalisme sebagai wali kelas, antara lain: pelatihan,
seminar, dan pengembangan profesi berkelanjutan
lainnya

Jumlah Skor

Nilai

Catatan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Keterangan :
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Wali Kelas ……

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
Format Penilaian Kegiatan Supervisi Tugas Sebagai Koordinator Tata Usaha

KEGIATAN SUPERVISI TUGAS SEBAGAI KOORDINATOR TATA USAHA

Nama Sekolah : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap

Bidang Tugas : Koordinator Sub Bagian Tata Usaha
Nama : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4

I. Melaksanakan tugas-tugas sebagai koordinator sub bagian tata usaha

1. Menyusun program kerja di sub bagian tata usaha.

2. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan administrasi.
3. Membantu kepala sekolah dalam pembinaan kepada
seluruh pegawai.
4. Melakukan monitoring penyelesaian administrasi
meliputi : Keuangan, Ketenagaan, Persuratan dan
Pengarsipan, Kurikulum, Kesiswaan, Kehumasan,
Sarpras, Perpustakaan, Laboratorium, Layanan Khusus
5. Membuat data administrasi sekolah
6. Membuat pelaporan data administrasi sekolah
7. Mengendalikan sistim informasi manajemen.
8. Menyusun daftar nominatif guru dan pegawai.
9. Menyusun Daftar Urut Kepegawaian.
10. Membuat file-file kepegawaian.
11. Membuat laporan-laporan kepegawaian.
12. Dalam melaksanakan tugas bertanggung jawab kepada
Kepala Sekolah.

II. Evaluasi dan Tindak Lanjut Terhadap Program Kerja Kepala Sub Bagian Tata Usaha

1. Menyusun dan membuat laporan hasil evaluasi

program kerja Kasubag Tata Usaha
2. Menyusun program tindak lanjut terhadap hasil eva-
luasi yang telah dilaksanakan

III. Menyelesaikan administrasi pendukung kegiatan sebagai kepala sub bagian tata usaha

1. Mengisi jurnal kegiatan sebagai koordinator sub

bagian Tata Usaha
2. Mengisi dan menandatangani daftar hadir pegawai

IV. Mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah atau di luar sekolah

1. Mengikuti upacara di sekolah maupun di luar sekolah

 yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Kabu-
paten

2. Mengikuti rapat dinas di sekolah maupun yang di luar

sekolah yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan 7K
4. Mengikuti kegiatan peningkatan mutu profe-
sionalisme sebagai kepala tata usaha, antara lain:
pelatihan, seminar, dan pengembangan profesi
berkelanjutan lainnya

Jumlah Skor

Catatan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Keterangan :
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Koordinator Tata Usaha

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
Format Penilaian Kegiatan Supervisi Tugas Pelaksana Urusan Administrasi Keuangan

KEGIATAN SUPERVISI TUGAS PELAKSANA

URUSAN ADMINISTRASI KEUANGAN
Nama Sekolah : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap
Bidang Tugas : Pelaksana Urusan Administrasi Keuangan
Nama : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4

I. Melaksanakan tugas-tugas sebagai pelaksana urusan administrasi keuangan

1. Membantu Bendahara BOS dalam membuat adminis-

trasi keuangan
2. Membantu Bendahara Gaji dalam membuat adminis-
trasi keuangan
3. Membantu menyelesaikan SPJ gaji rutin/gaji berkala
4. Membantu membuat RKS
5. Membantu membuat RKAS
6. Membantu membuat laporan keuangan
7. Membantu kerumahtanggaan
8. Membantu pekerjaan lain yang harus segera diselesai-
kan
9. Dalam menyelesaikan tugas bertanggungjawab kepada
Kepala Sekolah

II. Evaluasi dan tindak lanjut terhadap tugas sebagai pelaksana urusan administrasi keuangan

1. Menyusun dan membuat laporan hasil evaluasi

program kerja segagai pelaksana urusan admi- nistrasi
keuangan
2. Menyusun program tindak lanjut terhadap hasil eva-
luasi yang telah dilaksanakan

III. Menyelesaikan administrasi pendukung kegiatan sebagai pelaksana urusan administrasi keuangan

1. Mengisi jurnal kegiatan sebagai pelaksana urusan

administrasi keuangan
2. Mengisi dan menandatangani daftar hadir pegawai

IV. Mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah atau di luar sekolah

1. Mengikuti upacara di sekolah maupun di luar sekolah

yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Kabu-
paten
2. Mengikuti rapat dinas di sekolah maupun yang di luar
sekolah yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan
 Kabupaten
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan 7K

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4
4. Mengikuti kegiatan peningkatan mutu profesionalisme
sebagai pelaksana urusan administrasi keuangan,
antara lain: pelatihan, seminar, dan pengembangan
profesi berkelanjutan lainnya

Jumlah Skor

Nilai

Catatan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Keterangan :
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Tenaga Kependidikan

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
Format Penilaian Kegiatan Supervisi Tugas Pelaksana Urusan Administrasi Ketenagaan

KEGIATAN SUPERVISI TUGAS PELAKSANA

URUSAN ADMINISTRASI KETENAGAAN
Nama Sekolah : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap
Bidang Tugas : Pelaksana Urusan Administrasi Ketenagaan
Nama : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4

I. Melaksanakan tugas-tugas sebagai pelaksana urusan administrasi ketenagaan

1. Operator Program Sistem Informasi Manajemen

2. Membantu membuat data sekolah pengelolaan
administrasi kepegawaian (NUPTK)
3. Membantu membuat pelaporan data sekolah
4. Membantu membuat daftar nominatif guru dan
pegawai
5. Membantu membuat daftar urut kepegawaian
6. Membantu pengusulan Penilaian Angka Kredit (PAK)
untuk Kenaikan Pangkat
7. Membantu pengusulan Pendidikan dan Pelatihan
untuk Guru dan Tenaga Kependidikan
8. Membantu pekerjaan yang harus segera diselesaikan
9. Dalam melaksanakan tugas bertanggungjawab kepada
Kepala Sekolah

II. Evaluasi dan tindak lanjut terhadap tugas sebagai pelaksana urusan administrasi ketenagaan

1. Menyusun dan membuat laporan hasil evaluasi

program kerja segagai pelaksana urusan administrasi
ketenagaan
2. Menyusun program tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi yang telah dilaksanakan

III. Menyelesaikan administrasi pendukung kegiatan sebagai pelaksana urusan administrasi ketenagaan

1. Mengisi jurnal kegiatan sebagai pelaksana urusan

admi nistrasi ketenagaan
2. Mengisi dan menandatangani daftar hadir

IV. Mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah atau di luar sekolah

1. Mengikuti upacara di sekolah maupun di luar sekolah

yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Kabu-
paten
 2. Mengikuti rapat dinas di sekolah maupun yang di luar
sekolah yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan 7K
4. Mengikuti kegiatan peningkatan mutu profesionalisme
sebagai pelaksana urusan administrasi ketenagaan,
antara lain: pelatihan, seminar, dan pengembangan
profesi berkelanjutan lainnya

Jumlah Skor

Nilai

Catatan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Keterangan :
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Tenaga Kependidikan

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
Format Penilaian Kegiatan Supervisi Tugas Pelaksana Urusan Administrasi Persuratan

KEGIATAN SUPERVISI TUGAS PELAKSANA

URUSAN ADMINISTRASI PERSURATAN DAN PENGARSIPAN
Nama Sekolah : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap
Bidang Tugas : Pelaksana Urusan Administrasi Persuratan dan Pengarsipan
Nama : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4

I. Melaksanakan tugas-tugas sebagai pelaksana urusan administrasi persuratan dan pengarsipan

1. Laporan inventaris/sarpras/asset sekolah

2. Pengetikan surat
3. Mengagendakan surat masuk/keluar
4. Membantu penyusunan laporan keuangan
5. Mengisi/menyiapkan berkas mutasi siswa
6. Membantu kerumahtanggaan
7. Membantu pekerjaan yang harus segera diselesaikan

II. Evaluasi dan Tindak Lanjut Terhadap Program Kerja sebagai pelaksana urusan administrasi
persuratan dan pengarsipan

1. Menyusun dan membuat laporan hasil evaluasi

program kerja segagai pelaksana urusan administrasi
persuratan dan pengarsipan
2. Menyusun program tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi yang telah dilaksanakan

III. Menyelesaikan administrasi pendukung kegiatan sebagai pelaksana urusan administrasi persuratan
dan pengarsipan

1. Mengisi jurnal kegiatan sebagai pelaksana urusan

administrasi persuratan dan pengarsipan
2. Mengisi dan menandatangani daftar hadir sebagai
pelaksana urusan persuratan dan pengarsipan

IV. Mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah atau di luar sekolah

1. Mengikuti upacara di sekolah maupun di luar sekolah

yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Kabu-
paten
2. Mengikuti rapat dinas di sekolah maupun yang di luar
sekolah yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan 7K
4. Mengikuti kegiatan peningkatan mutu profesionalisme
sebagai pelaksana urusan administrasi persuratan dan
pengarsipan, antara lain: pelatihan, seminar, dan
 pengembangan profesi berkelanjutan lainnya

Jumlah Skor

Nilai

Catatan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Keterangan :
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Tenaga Kependidikan

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
Format Penilaian Kegiatan Supervisi Tugas Pelaksana Urusan Administrasi Kurikulum

KEGIATAN SUPERVISI TUGAS PELAKSANA

URUSAN ADMINISTRASI KURIKULUM
Nama Sekolah : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap
Bidang Tugas : Pelaksana Urusan Administrasi Kurikulum
Nama : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4

I. Melaksanakan tugas-tugas sebagai pelaksana urusan administrasi kurikulum

1. Pengetikan surat-surat urusan administrasi kurikulum

2. Membantu pengadministrasian urusan bidang kuriku-
lum
3. Membantu pekerjaan yang harus segera diselesaikan
4. Dalam melaksanakan tugas bertanggungjawab kepada
Kepala Sekolah

II. Evaluasi dan Tindak Lanjut Terhadap Program Kerja sebagai pelaksana urusan administrasi
kurikulum

1. Menyusun dan membuat laporan hasil evaluasi

program kerja segagai pelaksana urusan administrasi
kurikulum
2. Menyusun program tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi yang telah dilaksanakan

III. Menyelesaikan administrasi pendukung kegiatan sebagai pelaksana urusan administrasi kurikulum

1. Mengisi jurnal kegiatan sebagai pelaksana urusan

administrasi kurikulum
2. Mengisi dan menandatangani daftar hadir sebagai
pelaksana urusan kurikulum

IV. Mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah atau di luar sekolah

1. Mengikuti upacara di sekolah maupun di luar sekolah

yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Kabu-
paten
2. Mengikuti rapat dinas di sekolah maupun yang di luar
sekolah yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan 7K di
sekolah
4. Mengikuti kegiatan peningkatan mutu profesionalisme
sebagai pelaksana urusan administrasi kurikulum,
antara lain: pelatihan, seminar, dan pengembangan
profesi berkelanjutan lainnya
 Jumlah Skor

Nilai

Catatan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Keterangan :
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Tenaga Kependidikan

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
Format Penilaian Kegiatan Supervisi Tugas Pelaksana Urusan Administrasi Kesiswaan

KEGIATAN SUPERVISI TUGAS PELAKSANA

URUSAN ADMINISTRASI KESISWAAN
Nama Sekolah : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap
Bidang Tugas : Pelaksana Urusan Administrasi Kesiswaan
Nama : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4

I. Melaksanakan tugas-tugas sebagai pelaksana urusan administrasi kesiswaan

1. Pengetikan surat hubungannya dengan urusan admi-

nistrasi kesiswaan
2. Menyiapkan rapor siswa
3. Membantu mengentri data pokok pendidikan
4. Penulisan DKN siswa
5. Membantu pengadministrasian Urusan Kesiswaan
6. Membantu pekerjaan yang harus segera diselesaikan

II. Evaluasi dan Tindak Lanjut Terhadap Program Kerja sebagai pelaksana urusan administrasi
kesiswaan

1. Menyusun dan membuat laporan hasil evaluasi

program kerja segagai pelaksana urusan administrasi
kesiswaan
2. Menyusun program tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi yang telah dilaksanakan

III. Menyelesaikan administrasi pendukung kegiatan sebagai pelaksana urusan administrasi kesiswaan

1. Mengisi jurnal kegiatan sebagai pelaksana urusan

administrasi kesiswaan
2. Mengisi dan menandatangani daftar hadir sebagai
pelaksana urusan administrasi kesiswaan

IV. Mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah atau di luar sekolah

1. Mengikuti upacara di sekolah maupun di luar sekolah

yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Kabu-
paten
2. Mengikuti rapat dinas di sekolah maupun yang di luar
sekolah yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan 7K
4. Mengikuti kegiatan peningkatan mutu profesionalisme
sebagai pelaksana urusan administrasi kesiswaan,
antara lain: pelatihan, seminar, dan pengembangan
profesi berkelanjutan lainnya
 Jumlah Skor

Nilai

Catatan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Keterangan :
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Tenaga Kependidikan

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
Format Penilaian Kegiatan Supervisi Tugas Pelaksana Urusan Administrasi Kehumasan

KEGIATAN SUPERVISI TUGAS PELAKSANA

URUSAN ADMINISTRASI KEHUMASAN
Nama Sekolah : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap
Bidang Tugas : Pelaksana Urusan Administrasi Kehumasan
Nama : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4

I. Melaksanakan tugas-tugas sebagai pelaksana urusan administrasi kehumasan

1. Membantu administrasi BK
2. Menyiapkan daftar hadir peserta didik
3. Merekapitulasi presensi/daftar hadir peserta didik
4. Membantu pekerjaan yang harus segera diselesaikan
5. Presensi pendidik dan tenaga kependidikan
6. Dalam melaksanakan tugas bertanggungjawab kepada
Kepala Sekolah

II. Evaluasi dan Tindak Lanjut Terhadap Program Kerja sebagai pelaksana urusan administrasi
kehumasan

1. Menyusun dan membuat laporan hasil evaluasi

program kerja segagai pelaksana urusan administrasi
kehumasan
2. Menyusun program tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi yang telah dilaksanakan

III. Menyelesaikan administrasi pendukung kegiatan sebagai pelaksana urusan administrasi kehumasan

1. Mengisi jurnal kegiatan sebagai pelaksana urusan

administrasi urusan kehumasan
2. Mengisi dan menandatangani daftar hadir

IV. Mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah atau di luar sekolah

1. Mengikuti upacara di sekolah maupun di luar sekolah

yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Kabu-
paten
2. Mengikuti rapat dinas di sekolah maupun yang di luar
sekolah yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan 7K
4. Mengikuti kegiatan peningkatan mutu profesio-
nalisme sebagai pelaksana urusan administrasi
kehumasan, antara lain: pelatihan, seminar, dan
pengembangan profesi berkelanjutan lainnya
 Jumlah Skor

Nilai

Catatan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Keterangan :
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Tenaga Kependidikan

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
Format Penilaian Kegiatan Supervisi Tugas Pelaksana Urusan Administrasi Sarpras

KEGIATAN SUPERVISI TUGAS PELAKSANA

URUSAN ADMINISTRASI SARANA DAN PRASARANA
Nama Sekolah : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap
Bidang Tugas : Pelaksana Urusan Administrasi Sarana dan Prasarana
Nama : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4

I. Melaksanakan tugas-tugas sebagai pelaksana urusan administrasi sarana dan prasarana

1. Bertanggung jawab pada sarana dan prasarana sekolah

2. Menulis Buku Induk
3. Menulis Buku Klaper
4. Membantu Persiapan Pelaksanaan Upacara
5. Membantu pekerjaan yang harus diselesaikan
6. Dalam melaksanakan tugas bertanggungjawab kepada
Kepala Sekolah

II. Evaluasi dan Tindak Lanjut Terhadap Program Kerja sebagai pelaksana urusan administrasi sarpras

1. Menyusun dan membuat laporan hasil evaluasi

program kerja segagai pelaksana urusan admi- nistrasi
sarana dan prasarana
2. Menyusun program tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi yang telah dilaksanakan

III. Menyelesaikan administrasi pendukung kegiatan sebagai pelaksana urusan administrasi sarpras

1. Mengisi jurnal kegiatan sebagai pelaksana urusan

administrasi sarana dan parasarana
2. Mengisi dan menandatangani daftar hadir sebagai
pelaksana urusan administrasi sarana dan prasarana

IV. Mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah atau di luar sekolah

1. Mengikuti upacara di sekolah maupun di luar sekolah

yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Kabu-
paten
2. Mengikuti rapat dinas di sekolah maupun yang di luar
sekolah yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan 7K
4. Mengikuti kegiatan peningkatan mutu profesionalisme
sebagai pelaksana urusan administrasi sarpras, antara
lain: pelatihan, seminar, dan pengembangan profesi
berkelanjutan lainnya
 Jumlah Skor

Nilai

Catatan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Keterangan :
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Tenaga Kependidikan

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
Format Penilaian Kegiatan Supervisi Tugas Pelaksana Urusan Administrasi Laboratorium

KEGIATAN SUPERVISI TUGAS PELAKSANA

URUSAN ADMINISTRASI LABORATORIUM
Nama Sekolah : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap
Bidang Tugas : Pelaksana Urusan Administrasi Laboratorium
Nama : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4

I. Melaksanakan tugas-tugas sebagai pelaksana urusan administrasi laboratorium

1. Petugas urusan administrasi laboratorium

2. Melayani dan menginventarisasi peralatan laborato-
rium
3. Membantu pekerjaan yang harus segera diselesaikan
4. Dalam melaksanakan tugas bertanggungjawab kepada
Kepala Sekolah

II. Evaluasi dan Tindak Lanjut Terhadap Program Kerja sebagai pelaksana urusan administrasi
laboratorium

1. Menyusun dan membuat laporan hasil evaluasi

program kerja segagai pelaksana urusan administrasi
laboratorium
2. Menyusun program tindak lanjut terhadap hasil eva-
luasi yang telah dilaksanakan

III. Menyelesaikan administrasi pendukung kegiatan sebagai pelaksana urusan administrasi

laboratorium

1. Mengisi jurnal kegiatan sebagai pelaksana urusan

administrasi laboratorium
2. Mengisi dan menandatangani daftar hadir sebagai
pelaksana urusan administrasi laboratorium

IV. Mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah atau di luar sekolah

1. Mengikuti upacara di sekolah maupun di luar sekolah

yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Kabu-
paten
2. Mengikuti rapat dinas di sekolah maupun yang di luar
sekolah yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan 7K
4. Mengikuti kegiatan peningkatan mutu profesionalisme
sebagai pelaksana urusan administrasi laboratorium,
antara lain: pelatihan, seminar, dan pengembangan
profesi berkelanjutan lainnya
 Jumlah Skor

Nilai

Catatan : ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Keterangan :
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Tenaga Kependidikan

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
Format Penilaian Kegiatan Supervisi Tugas Pelaksana Urusan Administrasi Perpustakaan

KEGIATAN SUPERVISI TUGAS PELAKSANA

URUSAN ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN
Nama Sekolah : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap
Bidang Tugas : Pelaksana Urusan Administrasi Perpustakaan
Nama : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4

I. Melaksanakan tugas-tugas sebagai pelaksana urusan administrasi perpustakaan

1. Petugas pelaksana urusan administrasi perpustakaan

2. Melayani dan menginventarisasi sarana perpustakaan
3. Membantu pekerjaan yang harus segera diselesaikan
4. Dalam melaksanakan tugas bertanggungjawab kepada
Kepala Sekolah

II. Evaluasi dan Tindak Lanjut Terhadap Program Kerja sebagai pelaksana urusan administrasi
perpustakaan

1. Menyusun dan membuat laporan hasil evaluasi

program kerja segagai pelaksana urusan admi- nistrasi
perpustakaan
2. Menyusun program tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi yang telah dilaksanakan

III. Menyelesaikan administrasi pendukung kegiatan sebagai pelaksana urusan administrasi

perpustakaan

1. Mengisi jurnal kegiatan sebagai pelaksana urusan

administrasi perpustakaan
2. Mengisi dan menandatangani daftar hadir sebagai
pelaksana urusan administrasi perpustakaan

IV. Mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah atau di luar sekolah

1. Mengikuti upacara di sekolah maupun di luar sekolah

yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Kabu-
paten
2. Mengikuti rapat dinas di sekolah maupun yang di luar
sekolah yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan 7K di
sekolah
4. Mengikuti kegiatan peningkatan mutu profesio-
nalisme sebagai pelaksana urusan administrasi
perpustakaan, antara lain: pelatihan, seminar, dan
pengembangan profesi berkelanjutan lainnya
 Jumlah Skor

Nilai

Catatan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Keterangan :
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Tenaga Kependidikan

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
Format Penilaian Kegiatan Supervisi Tugas Layanan Khusus

KEGIATAN SUPERVISI TUGAS LAYANAN KHUSUS

Nama Sekolah : SMP Negeri 4 PasrepanSatu Atap

Bidang Tugas : Pembantu Pelaksana/Petugas Layanan Khusus
Nama : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………

Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4

I. Melaksanakan tugas-tugas sebagai pembantu pelaksana/petugasn layanan khusus

1. Tukang Kebun
- Petugas kebersihan/tukang kebun
- Menyiapkan peralatan minuman guru/pegawai
- Penjaga malam
- Membantu pekerjaan yang harus diselesaikan
2. Tenaga Kebersihan
- Petugas kebersihan
- Pengaturan dan Kebersihan Taman
- Penjaga malam
- Membantu pekerjaan yang harus diselesaikan
3. Penjaga Sekolah
- Penjaga sekolah/satpam
- Membantu Petugas Kebersihan
- Penjaga malam
- Membantu pekerjaan yang harus diselesaikan
4. Pesuruh
- Membantu petugas kebersihan
- Pengaturan dan kebersihan
- Penjaga malam
- Membantu pekerjaan yang harus diselesaikan
5. Dalam melaksanakan tugas bertanggungjawab kepada
Kepala Sekolah

II. Evaluasi dan tindak lanjut terhadap program kerja sebagai pembantu pelaksana/petugas layanan
khusus

1. Menyusun dan membuat laporan hasil evaluasi

program kerja segagai pembantu pelaksana/ petugas
layanan khusus
2. Menyusun program tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi yang telah dilaksanakan

III. Menyelesaikan administrasi pendukung kegiatan sebagai pembantu pelaksana/petugas layanan

khusus

1. Mengisi jurnal kegiatan sebagai pembantu pelak-

sana/petugas layanan khusus
2. Mengisi dan menandatangani daftar hadir sebagai
petugas layanan khusus
 Kondisi
No. Komponen Penilaian Keterangan
1 2 3 4

IV. Mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah atau di luar sekolah

1. Mengikuti upacara di sekolah maupun di luar sekolah

yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Kabu-
paten
2. Mengikuti rapat dinas di sekolah maupun yang di luar
sekolah yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan 7K

Jumlah Skor

Nilai

Catatan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Keterangan :
Skor : 1 = Tidak ada, 2 = Kurang lengkap, 3 = Lengkap, 4 = Sangat lengkap
Nilai : 86 – 100 = Amat Baik, 71 – 85 = Baik, 56 – 70 = Cukup, < 55 = Kurang

Pasrepan, ……………………………
Kepala SMPN 4 PasrepanSatu Atap Tenaga Kependidikan

WAKHID AKHMADI, S.Pd ……………………………………….

NIP. 197112261998021003 NIP. ………………………………….
 DAFTAR LAMPIRAN

INSTRUMEN SUPERVISI GTK

SK PELAKSANAAN SUPERVISI