MEMO INTERN

KLINIK MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Nomor : 0001/Ml.KP 12023 JumlahLembar:5Lembar

Kepada Yth. Nama :

Penanggung Jawab Rofi'atul Ferdia Astutik, S. Kep.,Ners

Klinik Muhammadiyah Lamongan
Jabatan :
Ketua Tim Keselamatan Pasien
Tembusan:
1 . Kepala Bidang Pelayanan Klinis
2. Kepala Unit Rawat Jalan Tanggal :
3. Kepala Unit Rumah Tangga 22 Aptilzo23

Perihal: Laporan lnsiden Keselamatan Pasien Klinik Muhammadiyah Lamongan 22

April 2023

Assalamu' al ai ku m Wr. Wb.

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya sehingga kita masih bisa
melakukan aktifitas dalam kondisi yang sehat walafiyat. Sholawat serta salam tetap tercurahkan
kepada Nabi Muhammad SAW.
Bersama ini kami sampaikan laporan insiden keselamatan pasien klinik 22 April 2023 oleh
Tim Keselamatan Pasien Kinik Muhammadiyah Lamongan sebagai berikut:
1 . Terdapat Kejadian Potensial Cidera (KPC) Meja kursi gigi (dental chair) tiba- tiba
terjatuh di ruang pelayanan gigi dan mulut 2
2. Grading risiko kejadian yakni Biru, maka dilaksanakan investigasi sederhana
3. Penyebab langsung insiden yakni petugas sarpras/ Ka. Unit rumah tangga tidak
melakukan pengecekan secara berkala dental chair ruang pelayanan gigi & mulut 2
4. Penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden yakni Tidak ada monitoring
pemeliharaan inventaris
5. Tindakan yang telah dilakukan yakni memperbaiki meja kursi gigi (dental chaio
6. Tindakan yang akan dilakukan yakni monitoring pemeliharaan inventaris
Demikian laporan insiden keselamatan pasien Klinik Muhammadiyah Lamongan, atas
perhatian Penanggung Jawab Klinik Muhammadiyah Lamongan kami sampaikan terima kasih.
Mudah-mudahan kita senantiasa dalam lindungan dan bimbingan Allah SWT dalam beraktifitas
di Klinik Muhammadiyah Lamongan, aamiin.

Alhamdulillahi Rabbil'Alamin.
Wassalam u' al ai ku m Wr. Wb.
Ketua Tim Keselamatan Pasien
Klinik M Lamongan

Rofi'atul Ferdia Astutik. S.Kep.. Ns

NtK.02.19.0015

Disposisi:

Ja lgal rorr , iohr4o i lt4 I waU

$.g!ya lia"al'
FORMULTR LAPORAN KOND|S| POTENSTAL CTDERA (KPC) KE Tll,l KESELAMATAN PASTEN
DI KLINIK i,IUHAMi,ADIYAH LAMONGAN

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2x24 JAIJ'

LAPORAN KONDISI POTENSIAL CIDERA (KPC)

(INTERNAL)

1 Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Tanggal :22 4pil2023 Jam 07.30 WIB

2. KPC Meja kursi gigi (dental chair) tiba- tiba terjatuh di ruang pelayanan gigi dan mulut 2
Pada saat shiff pagi asisten gigi akan menyiapkan peralatan diruang pelayanan gigi
dan mulut 2, tiba- tiba meja kursi gigi (dental chair) terjatuh

J Orang Pertama Yang Melaporkan lnsiden'

{ Karyawan : DoKer / Perawat / $ig!94..1Q!gj / Petugas lainnya
tr Pasien
tr Keluarga / Pendamping pasien
E Pengunjung
E Lain-lain .......... (sebutkan)

4 Lokasi diketahui KPC

Ruang konsuttasi gigi & mulut 2.... (sebutkan)

5. Unit / Departemen terkait KPC

Unit Rawat Ja|an........ (sebutkan)

Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini ?
Memperbaiki meja kursi gigi (dental chai0

7 Tindakan dilakukan oleh* :

! Tim: terdiri dari : ..................-....
! Dokter
E Perawat
! Petugas lainnya petugas sarpras
8 Apakah kejadian yang sama pemah terjadi di Unit Kerja lain?*
tr Ya i Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
lGpan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kondisi yang sama?

Pembuat Laporan : Bela Milata Penerima Laporan : Neni Kasmianti

Paral
'lb
Paraf
 KLINIK MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 26 l-amongan 62217
Telp (0322) 321056 / (0322) 321156
Email : klinikmuhammadiyahlamongan@gmail.com

DAFTAR HADIR
Kegiatan : Ronde Keselamatan Pasien
Hari/ Tanggal : Minggu, 23 Apil2023
Waktu : 08.00 - Selesai
Tempat : Kantor Klinik Muhammadiyah Lamongan

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Rofi'atul Ferdia A Ketua Tim KP 1 (#-.-
2 drg. Afin Ashlihatul dr. Gigi lt 2 'oy{-
Petugas sarpras/ J
3 Fian Fajar N
Ka. Unit RT
4 Neni Kasmianti Ka. Rawat Jalan
1, 4
J{1*
E Bela Milata Asisten drg scll,. Atn
6. drg. Risma Amalia Kabid Yanis 6{(Nr^
 RONDE KESELATIIATAN PASIEN
KLINIK ilIUHATIMADIYAH LAiIONGAN

Petugas Yang di
Tanggal
Ketua Anggota Nama Unit lnterview
Ronde
23 April Kabid Petugas Sarpras Unit Rawat . dr. Gigi
2023 Pelayanan (Fian Fajar N) Jalan (drg. Afin
Klinis Kepala Unit Rawat Unit Ashlihatul )
(drg. Risma Jalan Rumah . Asisten drg
Amalia) (Neni Kamianti) Tangga (Bela Milata)
Ketua Tim
Keselamatan Pasien
(Rofi'atul Ferdia A)
 ASSESEMENT RESIKO INVESTIGASI SEDERHANA
Untuk Bands Resiko BIRU/ HUAU

Penyebab langsung insiden :

Petugas sarpras/ Ka. Unit rumah tangga tidak melakukan pengecekan secara berkala
dental chair ruang pelayanan gigi dan mulut 2

Penyebab yang melatarb€lakangi/ akar masalah insiden :

Tidak ada monitoring pemeliharaan inventaris (dental chair

Penanggung
Tindakan yang telah dilakukan Tanggal
Jawab
Memperbaiki meja kursi gigi (dental chair) Ka. Unit Rawat 22t04t2023
Jalan

Penanggung
Tindakan yang akan dilakukan Tanggal
Jawab
Monitoring pelaksanaan pemeliharaan inventaris Ka. Unit Rumah 01t05t2023
(dental chai0 tangga

Kepala Bidans/ Unit

Nama : Neni Kasmianti Tanggal mulai lnvestigasi : 2310412023

Tanda tangan
d. Tanggal selesei lnvestigasi i 2410412023

lnvestigasi lengkap : YA,/ TIDAK Tanggal :2410412023

Manajemen
Diperlukan lnvestigasi lebih lanjut : YAd/ TIDAK
Resiko
lnvestigasi setelah Grading ulang: Hiiacl](uningl+,{erehl Biru
 vo
EDC
g C(!
'E(!
G
o -9k
'=
!- o6
.c
=3
tr'E ts Ee
E6 o(E
-cJ
6v
ct -c
o
EE
ET EE
cc
(!-o
&i:
l-c .E;
Er
=t)
E.U
a!t
c gE
o ,f; 5
8-8.i
c Er (! ; a! (!
E
t! clt= c
O -Y(!==Or(!
55 3E*FEE
'6, E:5 E
1a
-\t
t!
G
o
E *!eE a
G
9EeeEgF
<9 =
,9
,9
[&EgE€*
z< t! E.o:3;EE
?a -
(!
- q
= ([ (6-
-z
e2
86E EE (53
(! >! tr
(,,
AL nE"-sleE
OZ (!E
l!(!
<o
=<
Z4
=U
q'6
<;
f-l 3
#a
V s '69
G
o
o €q
=
,6 sS
EO-
(! o
z, eB
.69
og
to '08
3=-
.(o ti r
(l,'e l
EgE
zo
.E
! cL- o
o <: Fcl.o
(")o 6o=
=