Ep 3.4.1 SK Surat Pendelegasian Kewenangan Klinis

KOP
SURAT KEPUTUSAN KEPALA

KLINIK
NOMOR : 01/ KM / I /2023
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK,
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kelancaran pelayanan tugas sehari-hari di

Klinik perlu diberikan pendelegasian wewenang bilamana yang
bersangkutan dalam melaksanakan tugasnya berhalangan;
b. bahwa dalam pelaksanaan pendelegasian wewenang tersebut

mengacu pada undang-undang yang berlaku;
c bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf

a dan b perlu ditetapkan tentang pemberian kewenangan jika tidak
tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi syarat keputusan Kepala
Klinik;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik
kedokteran;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239/ MENKES /SK /XI /2001
tentang Registrasi dan Praktik Perawat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900 /MENKES /SK /VII /2002
tentang Registrasi dan Praktik Bidan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TENTANG PEMBERIAN WEWENANG JIKA TIDAK
TERSEDIA TENAGA KESEHATAN YANG MEMENUHI PERSYARATAN DI KLINIK.
KEDUA : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu
adalah Pendelegasian Wewenang :
1. Dokter kepada Perawat dan Bidan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Perawat dan Bidan yang telah menguasai tindakan tersebut
b. Berlaku di wilayah kerja Klinik.
Penanggung jawab atas proses dan resiko tindakan ada pada dokter
pemberi delegasi wewenang
2. Petugas Rekam Medis dan pendaftaran kepada Perawat, Bidan dan
Petugas Klinik lain yang dinilai mampu.
3. Petugas Farmasi kepada perawat, bidan dan petugas Klinik lain yang
dinilai mampu
4. Analis kesehatan kepada Bidan dan Perawat
5. Ahli Gizi kepada Bidan dan Perawat
KETIGA : Pendelegasian wewenang dilakukan pada saat di luar jam kerja, Hari
Minggu/libur dan pada saat petugas yang mendelegasikan wewenang
tidak berada di tempat, Bidan Desa lain yang melaksanakan tugas di PKD,
Perawat atau Petugas Klinik yang lain yang melaksanakan tugas di Klinik.
KEEMPAT : Menentukan petugas dan jenis-jenis kewenangan yang diberikan
sebagaimana terlampir
KELIMA : Segala biaya yang timbul akibat keputusan ini dibebankan pada anggaran
BLUD Klinik
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : …………..
Pada Tanggal : ………………
KEPALA KLINIK,
( )
CONTOH
LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK
NOMOR : 01/ KM / I /2023
TANGGAL :
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG
PETUGAS YANG MENDAPAT PENDELEGASIAN KEWENANGAN TUGAS DOKTER
NO NAMA PETUGAS JABATAN WEWENANG KETERANGAN

1 Koordinator Bidan Melakukan Telah mengikuti
Goenati, SST, Keb
Klinik pelayanan OJT
2 S. B. Utami,A.Md.Keb Bidan Klinik kesehatan meliputi Wewenang
3 Vera Rahmawati,A.Md.Keb Bidan Klinik anamnesis, Dokter
4 Selfia Nurul Azizah,A.Md.Keb Bidan Klinik pemeriksaan
5 Al.Inayah,A.Md.Keb Bidan Klinik kesehatan,
7 Septa Kusuma,A.Md.Keb Bidan Klinik pembuatan
8 P.Scandesi,A.Md,Keb Bidan Klinik diagnosa,
9 Heny Dwy Ratnaningsih Bidan Klinik pemberian terapi,
10 Eni Febri Yulianingsih Bidan Klinik maupun melakukan
A.Md.Keb tindakan medic
11 Nia Widyaningsih,A.Md.Keb Bidan Klinik kepada pasien
12 Bidan Desa sesuai dengan
Yuliana Putri ,S.R, A.Md.Keb Kalongan prosedur standar
13 Bidan Desa pelayanan
Apryana Dhama.S,A.Md.Keb Kalongan kesehatan dan
14 Ratna Yuliasari,A.Md.Keb Bidan Desa Ngraji pengobatan dasar
15 Sunarti, A.Md.Keb Bidan Desa Ngraji Klinik dan
16 Bidan Desa kompetensi tenaga
Ira Endrieningsih,A.Md.Keb perawat dan bidan
Kandangan
17 Bidan Desa
Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb
Kandangan
18 Bidan Desa
Mira lanawati,A.Md.Keb
Karanganyar
19 Bidan Desa
Patmirah, A.Md.Kerb
Karanganyar
20 Bidan Desa Kedung
Yuliana Rahmawati,A.Md.Keb Rejo
Intan Hardiyanti,A.Md.Keb Rejo
22 Cahyaning Bidan Desa
Sutristiani,A.Md.Keb Nambuhan
23 Jumiyatun,A.Md.Keb Bidan Desa Nglobar
24 Bidan Desa
Sri Hastuti, A.Md.Keb
Warukaranganyar
25 Bidan Desa
Kartikasari, A.Md.Keb
Warukaranganyar
26 Suniyati, S.Kep Koordinator Perawat
27 Dwi Putro Iriyanto,S.Kep Perawat
28 Kisriyadi, A.Md.Kep Perawat
29 S.Budiyono,S.Kep Perawat
30 Sulistyowati Perawat
31 Ninik Dianawati,A.Md.Kep Perawat
32 Rumiyati, S.Kep Perawat
33 Supriadi Perawat
34 Alfieya Hatiningsih Perawat
35 Eko Darmaningsih,A.Md.Kep Perawat
35 Puryono,A.Md.Keb Perawat
37 Sinarwanto,A.Md.Kep Perawat
38 Mulistiyanto Perawat
PETUGAS YANG MENDAPAT PENDELEGASIAN WEWENANG TUGAS

REKAM MEDIK & PENDAFTARAN

1 dr. Suyanto MM Dokter Umum Melakukan Telah mengikuti
2 Dr,Naila Fariq Alfiani,CH,C.Ht Dokter Umum pelayanan OJT
3 Koordinator Bidan Pendaftaran petugas Rekam
Goenati, SST, Keb
Klinik Pasien dan Medik &
4 S. B. Utami,A.Md.Keb Bidan Klinik Pengambilan Pendaftaran
5 Vera Rahmawati,A.Md.Keb Bidan Klinik Berkas Rekam
6 Selfia Nurul Azizah,A.Md.Keb Bidan Klinik Medik
7 Al.Inayah,A.Md.Keb Bidan Klinik
8 Septa Kusuma,A.Md.Keb Bidan Klinik
9 P.Scandesi,A.Md,Keb Bidan Klinik
10 Heny Dwy Ratnaningsih Bidan Klinik

11 Eni Febri Yulianingsih Bidan Klinik
A.Md.Keb
12 Nia Widyaningsih,A.Md.Keb Bidan Klinik
13 Yuliana Putri ,S.R, A.Md.Keb Bidan Desa Kalongan
14 Apryana Dhama.S,A.Md.Keb Bidan Desa Kalongan
15 Ratna Yuliasari,A.Md.Keb Bidan Desa Ngraji
16 Sunarti, A.Md.Keb Bidan Desa Ngraji
17 Bidan Desa
Ira Endrieningsih,A.Md.Keb
Kandangan
18 Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb Bidan Desa
Kandangan
19 Bidan Desa
Karanganyar
20 Bidan Desa
Patmirah, A.Md.Kerb
Karanganyar
25 Bidan Desa
Warukaranganyar
26 Bidan Desa
Warukaranganyar
34 Supriadi Perawat
37 Puryono,A.Md.Kep Perawat

PENGELOLA OBAT

1 dr. Suyanto MM Dokter Umum Melakukan Telah mengikuti
2 Dr,Naila Fariq Alfiani,CH,C.Ht Dokter Umum Peresepan, tata OJT
3 Koordinator Bidan cara meracik dan Tugas Pengelola
Goenati, SST, Keb
Klinik mengemas obat, Obat
4 S. B. Utami,A.Md.Keb Bidan Klinik tata cara
5 Vera Rahmawati,A.Md.Keb Bidan Klinik member etiket,
6 Selfia Nurul Azizah,A.Md.Keb Bidan Klinik penyerahan
7 Al.Inayah,A.Md.Keb Bidan Klinik obat

A.Md.Keb
17 Bidan Desa
Kandangan
18 Bidan Desa
Kandangan
19 Bidan Desa
Karanganyar
20 Bidan Desa
Patmirah, A.Md.Kerb
Karanganyar
25 Bidan Desa
Warukaranganyar
26 Bidan Desa
Warukaranganyar

33 Supriadi Perawat
AHLI GIZI
1 Koordinator Bidan melakukan Telah mengikuti
Goenati, SST, Keb
Klinik konseling ibu OJT tugas Ahli Gizi
2 S. B. Utami,A.Md.Keb Bidan Klinik hamil, konseling
3 Vera Rahmawati,A.Md.Keb Bidan Klinik calon pengantin,
4 Selfia Nurul Azizah,A.Md.Keb Bidan Klinik konseling pasien
5 Al.Inayah,A.Md.Keb Bidan Klinik rawat inap,
6 Septa Kusuma,A.Md.Keb Bidan Klinik pemesanan
7 P.Scandesi,A.Md,Keb Bidan Klinik makanan pasien,
8 Heny Dwy Ratnaningsih Bidan Klinik melakukaan IMD
9 Eni Febri Yulianingsih Bidan Klinik pada ibu
A.Md.Keb melahirkan bagi
10 Nia Widyaningsih,A.Md.Keb Bidan Klinik bidan dan

perawat
perempuan
15 Bidan Desa
Kandangan
16 Bidan Desa
Kandangan
17 Bidan Desa
Karanganyar
18 Bidan Desa
Patmirah, A.Md.Kerb
Karanganyar
23 Bidan Desa
Warukaranganyar
24 Bidan Desa
Warukaranganyar
31 Supriadi Perawat

ANALIS KESEHATAN

1 Koordinator Bidan PEMERIKSAAN Telah mengikuti
Goenati, SST, Keb
Klinik LABORATORIUM OJT Pemeriksaan
2 S. B. Utami,A.Md.Keb Bidan Klinik PP Test Laboraatorium
3 Vera Rahmawati,A.Md.Keb Bidan Klinik GulaDarah
4 Selfia Nurul Bidan Klinik GolonganDarah
Azizah,A.Md.Keb Hemoglobin
5 Al.Inayah,A.Md.Keb Bidan Klinik Kolesterol
6 Septa Kusuma,A.Md.Keb Bidan Klinik AsamUrat

A.Md.Keb
11 Bidan Desa
Yuliana Putri ,S.R, A.Md.Keb Kalongan
12 Bidan Desa
Apryana Dhama.S,A.Md.Keb Kalongan
15 Bidan Desa
Kandangan
16 Bidan Desa
Kandangan
17 Bidan Desa
Karanganyar
18 Bidan Desa
Patmirah, A.Md.Kerb
Karanganyar
19 Yuliana Bidan Desa Kedung
Rahmawati,A.Md.Keb Rejo
20 Intan Hardiyanti,A.Md.Keb Bidan Desa Kedung
Rejo
23 Bidan Desa
Warukaranganyar
24 Bidan Desa
Warukaranganyar
25 Koordinator
Suniyati, S.Kep
Perawat
31 Supriadi Perawat
KOP
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Cicik Sriwati
NIP : 19750405 199603 2 003
Jabatan : Analis Kesehatan Klinik
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat dan bidan tersebut dibawah
ini untuk melakukan pemeriksaan Laboratorium PP Test, Pemeriksaan Gula Darah, Pemeriksaan
Golongan Darah, Pemeriksaan Hemoglobin, dan Kolesterol. Pada saat di luar jam kerja, Hari Minggu/libur
dan pada saat petugas laboratorium tidak berada di tempat, Bidan Desa yang melaksanakan tugas di
PKD, Perawat yang melaksanakan tugas di Klinik.
NO NAMA PETUGAS JABATAN
1 Goenati, SST, Keb Koordinator Bidan Klinik
2 S. B. Utami,A.Md.Keb Bidan Klinik
3 Vera Rahmawati,A.Md.Keb Bidan Klinik
4 Bidan Klinik
Selfia Nurul Azizah,A.Md.Keb
5 Bidan Klinik
Al.Inayah,A.Md.Keb
6 Bidan Klinik
Septa Kusuma,A.Md.Keb
7 Bidan Klinik
P.Scandesi,A.Md,Keb
8 Bidan Klinik
Heny Dwy Ratnaningsih
9 Bidan Klinik
Eni Febri Yulianingsih A.Md.Keb
10 Bidan Klinik
Nia Widyaningsih,A.Md.Keb
11 Bidan Desa Kalongan
Yuliana Putri ,S.R, A.Md.Keb
12 Bidan Desa Kalongan
Apryana Dhama.S,A.Md.Keb
15 Ira Endrieningsih,A.Md.Keb Bidan Desa Kandangan
16 Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb Bidan Desa Kandangan
17 Mira lanawati,A.Md.Keb Bidan Desa Karanganyar
18 Patmirah, A.Md.Kerb Bidan Desa Karanganyar
19 Yuliana Rahmawati,A.Md.Keb Bidan Desa Kedung Rejo
20 Intan Hardiyanti,A.Md.Keb Bidan Desa Kedung Rejo
21 Cahyaning Sutristiani,A.Md.Keb Bidan Desa Nambuhan
23 Sri Hastuti, A.Md.Keb Bidan Desa Warukaranganyar
24 Kartikasari, A.Md.Keb Bidan Desa Warukaranganyar
32 Supriadi Perawat
Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada perawat atau bidan sesuai jadwal piket di Klinik,
bidan desa pada saat melaksanakan tugas di PKD menurut jam kerja, perawat yang melaksanakan tugas
di Klinik.
Demikian Surat pendelegasian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab.
Yang Menerima
Yang mendelegasikan Wewenang
1 Goenati, SST, Keb
NIP. 19720709 199203 2
005 1.........................
Cicik Sriwati
2 S. B. Utami,A.Md.Keb
19680814 199301 2 007 2.........................
NIP. 19750405 199603 2 003
3 Vera Rahmawati,A.Md.Keb
19880326 201001 2 003 3.........................
4 Selfia Nurul
Azizah,A.Md.Keb
4.........................
5 5.........................
Al.Inayah,A.Md.Keb
6 6.........................
7 P.Scandesi,A.Md,Keb
7.........................
8 8.........................
9 Eni Febri Yulianingsih
9.........................
A.Md.Keb
10 10.........................
11 Yuliana Putri ,S.R, A.Md.Keb
11.........................
19890721 202004 2 002
12 Apryana 12.........................
Dhama.S,A.Md.Keb
19900404 202004 2 004
13 Ratna Yuliasari,A.Md.Keb
19830324 202004 2 002 13.........................
14 Sunarti, A.Md.Keb
14.........................
15 Ira Endrieningsih,A.Md.Keb
19830219 200801 2 007 15.........................
16 Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb
19880405 202004 2 006 16.........................
17 Mira lanawati,A.Md.Keb
19780416 200801 2 007 17.........................
18
Patmirah, A.Md.Kerb 18.........................
19 Yuliana
Rahmawati,A.Md.Keb
19860731 202004 2 007 19.........................
20 Intan Hardiyanti,A.Md.Keb 20
19890608 202004 2 004
21 Cahyaning 21
Sutristiani,A.Md.Keb
19890721 202004 2 002
22 Jumiyatun,A.Md.Keb 22
19790509 200801 2 011
23 Sri Hastuti, A.Md.Keb 23
19710807 199203 2 007
24 Kartikasari, A.Md.Keb 24
19870507 202004 2 008
25 Suniyati, S.Kep 25
19650525 199402 2 001
26 Dwi Putro Iriyanto,S.Kep 26
19761026 200501 1 009
27 Kisriyadi, A.Md.Kep 27
19790308 200212 1 003
28 S.Budiyono,S.Kep 28
19600629 198409 1 001
29 Sulistyowati 29
19681209 199109 2 007
30 Ninik Dianawati,A.Md.Kep 30
19800716 201409 2 009
31 Rumiyati, S.Kep 31
19760717 200604 2 024

32 Supriadi 32
19731109 199303 1 009
33 Alfieya Hatiningsih 33
19751004 199809 2 001
34 Eko 34
Darmaningsih,A.Md.Kep
35 35
Puryono,A.Md.Kep
36 36
Sinarwanto,A.Md.Kep
37 37
Mulistiyanto
KEPALA KLINIK,
( )
KOP
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Rina Murbani, SKM
NIP : 19810224 200501 2 008
Jabatan : Pengelola Obat Klinik
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat , bidan dan petugas Klinik
lain tersebut dibawah ini untuk melakukan Peresepan, tata cara meracik dan mengemas obat, tata cara
memberi etiket, penyerahan obat. Pada saat di luar jam kerja, Hari Minggu/libur dan pada saat petugas
laboratorium tidak berada di tempat, Bidan Desa yang melaksanakan tugas di PKD, Perawat dan Petugas
Klinik lain yang melaksanakan tugas di Klinik.
1 Dr. Suyanto Dokter Umum
2 Dr. Naila Fariq Alfiani,CH,C.Ht Dokter umum
6 Selfia Nurul Azizah,A.Md.Keb Bidan Klinik
11 Eni Febri Yulianingsih A.Md.Keb Bidan Klinik
Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb Bidan Desa Kandangan
34 Supriadi Perawat
Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada perawat, bidan dan pegawai Klinik lain sesuai
jadwal piket di Klinik, bidan desa pada saat melaksanakan tugas di PKD menurut jam kerja, perawat dan
petugas Klinik lain yang melaksanakan tugas di Pustu/Pusling disesuaikan jadwal Klinik.
Yang Menerima
1 Dr. Suyanto
19730802 200904 1 001 1.........................
Rina Murbani, SKM 2 Dr. Naila Fariq
NIP. 19810224 200501 2 008 Alfiani,CH,C.Ht 2.........................
3 Goenati, SST, Keb
NIP. 19720709 199203 2
005 3.........................
19680814 199301 2 007 4.........................
19880326 201001 2 003 5.........................
6 Selfia Nurul
Azizah,A.Md.Keb
6.........................
7 7.........................
Al.Inayah,A.Md.Keb
8 8.........................
9.........................
10 10.........................
11.........................
A.Md.Keb
12 12.........................
13.........................
19890721 202004 2 002
14 Apryana
14.........................
Dhama.S,A.Md.Keb
19900404 202004 2 004
19830324 202004 2 002 15.........................
16.........................
17 Ira Endrieningsih,A.Md.Keb
19830219 200801 2 007 17.........................
19880405 202004 2 006 18.........................
19780416 200801 2 007 19.........................
20 20
Patmirah, A.Md.Kerb
21 Yuliana 21
Rahmawati,A.Md.Keb
19860731 202004 2 007
19890608 202004 2 004
23 Cahyaning 23
19890721 202004 2 002
19790509 200801 2 011
19710807 199203 2 007
19870507 202004 2 008
19650525 199402 2 001
19761026 200501 1 009
19790308 200212 1 003
19600629 198409 1 001
31 Sulistyowati 31
19681209 199109 2 007
19800716 201409 2 009
19760717 200604 2 024

34 Supriadi 34
19731109 199303 1 009
19751004 199809 2 001
36 Eko 36
37 37
Puryono,A.Md.Keb
38 38
Sinarwanto,A.Md.Kep
39 39
Mulistiyanto
KEPALA KLINIK,
( )
KOP
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Roko
NIP : 19661217 198703 1 005
Jabatan : Ahli Gizi Klinik
ini untuk melakukan konseling ibu hamil, konseling calon pengantin, konseling pasien rawat inap,
pemesanan makanan pasien, melakukaan IMD pada ibu melahirkan bagi bidan dan perawat perempuan.
Pada saat di luar jam kerja, Hari Minggu/libur dan pada saat ahli gizi tidak berada di tempat, Bidan Desa
yang melaksanakan tugas di PKD, Perawat yang melaksanakan tugas di Klinik.

4 Selfia Nurul Azizah,A.Md.Keb Bidan Klinik
9 Eni Febri Yulianingsih A.Md.Keb Bidan Klinik
16 Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb Bidan Desa Kandangan
32 Supriadi Perawat
Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada perawat atau bidan sesuai jadwal piket di Klinik,
di Klinik.
Yang mendelegasikan Wewenang Yang Menerima
1 Goenati, SST, Keb

Rina Murbani, SKM NIP. 19720709 199203 2
005 1.........................
NIP. 19810224 200501 2 008
19680814 199301 2 007 2.........................
19880326 201001 2 003 3.........................
4 Selfia Nurul
Azizah,A.Md.Keb
4.........................
5 5.........................
Al.Inayah,A.Md.Keb
6 6.........................
7.........................
8 8.........................
9.........................
A.Md.Keb
10 10.........................
11.........................
19890721 202004 2 002
12 Apryana
Dhama.S,A.Md.Keb
12.........................
19900404 202004 2 004
19830324 202004 2 002 13.........................
14.........................
15 Ira Endrieningsih,A.Md.Keb 15.........................
19830219 200801 2 007
19880405 202004 2 006 16.........................
19780416 200801 2 007 17.........................
18 18
Patmirah, A.Md.Kerb
19 Yuliana 19
Rahmawati,A.Md.Keb
19860731 202004 2 007
19890608 202004 2 004
21 Cahyaning 21
19890721 202004 2 002
19790509 200801 2 011
19710807 199203 2 007
19870507 202004 2 008
19650525 199402 2 001
19761026 200501 1 009
19790308 200212 1 003
19600629 198409 1 001
29 Sulistyowati 29
19681209 199109 2 007
19800716 201409 2 009
19760717 200604 2 024

32 Supriadi 32
19731109 199303 1 009
19751004 199809 2 001
34 Eko 34
35 35
Puryono,A.Md.Keb
36 36
Sinarwanto,A.Md.Kep
37 37
Mulistiyanto
KEPALA KLINIK,
( )
KOP

Nama : Harning Widiutami
NIP : 197405112006042015
Jabatan : Ahli Gizi Klinik
ini untuk melakukan konseling ibu hamil, konseling calon pengantin, konseling pasien rawat inap,
pemesanan makanan pasien, melakukaan IMD pada ibu melahirkan bagi bidan dan perawat perempuan.
Pada saat di luar jam kerja, Hari Minggu/libur dan pada saat ahli gizi tidak berada di tempat, Bidan Desa
yang melaksanakan tugas di PKD, Perawat yang melaksanakan tugas di Klinik.
1 DWI RAHAYUNINGSIH Bidan Puskesmas
2 ELVI ARUMDATI Bidan Desa Tlogolele
3 KUSWINARNI Bidan Desa Klakah
4 SITI ROKHANIAH Bidan Desa Jrakah/ Bidan Koordinator
5 ENDANG KRISTIYANI Bidan Desa Lencoh
6 SINI Bidan Desa Samiran
7 SUPRIATUN Bidan Desa Suroteleng
8 SRI HANDAYANI Bidan Desa PURWODADI II
9 HARTINI Bidan Desa Tarubatang
10 SRI MULYANI Bidan Desa Senden
11 PUJI KUSUMASTUTI Bidan Desa Jeruk
12 AFIFAH ARIANI Bidan Puskesmas
13 DWIYANTO KEMB Koordinator Perawat
14 MUH. IDRIS PERDANA Perawat
15 WINARTI Perawat
16 TRI HARTINI Perawat
17 TRI WURYANI Perawat
18 NGATINI Perawat
19 NURUL FITRIYAH Perawat
Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada perawat atau bidan sesuai jadwal piket di
Puskesmas, bidan desa pada saat melaksanakan tugas di PKD menurut jam kerja, perawat yang
melaksanakan tugas di Pustu/Pusling disesuaikan jadwal Klinik,.
Yang Menerima
1 Dwi Rahayuningsih 1.........................
NIP.
197701212006042015
Harning Widiutami 2 Elvi Arumdati
NIP. 197405112006042015 NIP.197310232006042010 2.........................
3 Kuswinarni
NIP.197803272008012011 3.........................
4 Siti Rokhaniah
NIP.197805062008012011 4.........................
5 Endang Kristiyani
NIP.196402181985012002 5.........................
6 Sini
NIP197501262007012005 6.........................
7 Supriatun
NIP.1140485078 7.........................
8 Sri Handayani
NRPTT.11 4 4020646 8.........................
9 Hartini
NIP.197802032008012007 9.........................
10 Sri Mulyani
NIP1143402753 10.........................
11 Puji Kusumastuti
NIP.196610051990032010 11.........................
12 Afifah Ariani
NIP.196808131994022000 12.........................
13 Dwiyanto Kembar S.
NIP.197691232003121005 13.........................
14 Muh. Idris Perdana
NIP.198411142009031002 14.........................
15 Winarti
NIP.196407061987032011 15.........................
16 Tri Hartini
NIP.197508152006042020 16.........................
17 Tri Wuryani
NIP.198301302008012003 17.........................
18 Ngatini
NIP.197808182014062000 18.........................
19 Nurul Fitriyah
NIP.197809012008012015 19.........................
KEPALA KLINIK,
( )
KOP
Nama :dr. Ratna Kusindiyah
NIP : 197506012010012005
Jabatan : Dokter Umum Klinik
ini untuk melakukan pelayanan kesehatan meliputi anamnesis, pemeriksaan kesehatan, pembuatan
diagnosa, pemberian terapi, maupun melakukan tindakan medik kepada pasien sesuai dengan prosedur
standar pelayanan kesehatan dan pengobatan dasar puskesmas dan kompetensi tenaga perawat dan
bidan . Pada saat di luar jam kerja, Hari Minggu/libur dan pada saat dokter tidak berada di tempat,
Bidan Desa yang melaksanakan tugas di PKD, Perawat yang melaksanakan tugas di Klinik.
13 DWIYANTO KEMB Koordinator Perawat
15 WINARTI Perawat
18 NGATINI Perawat
Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada perawat atau bidan sesuai jadwal piket di Puskesmas,
di Pustu/Pusling disesuaikan jadwal Klinik.
Yang Menerima
1 Dwi Rahayuningsih
NIP. 197701212006042015 1.........................
2 Elvi Arumdati
dr. Ratna Kusindiyah
NIP.197310232006042010 2.........................
NIP. 197405112006042015
3 Kuswinarni
NIP.197803272008012011 3.........................
4 Siti Rokhaniah
NIP.197805062008012011 4.........................
5 Endang Kristiyani
NIP.196402181985012002 5.........................
6 Sini
NIP197501262007012005 6.........................
7 Supriatun
NIP.1140485078 7.........................
8 Sri Handayani
NRPTT.11 4 4020646 8.........................
9 Hartini
NIP.197802032008012007 9.........................
10 Sri Mulyani
NIP1143402753 10.........................
11 Puji Kusumastuti
NIP.196610051990032010 11.........................
12 Afifah Ariani
NIP.196808131994022000 12.........................
NIP.197691232003121005 13.........................
NIP.198411142009031002 14.........................
15 Winarti
NIP.196407061987032011 15.........................
16 Tri Hartini
NIP.197508152006042020 16.........................
17 Tri Wuryani 17.........................
NIP.198301302008012003
18 Ngatini
NIP.197808182014062000 18.........................
19 Nurul Fitriyah
NIP.197809012008012015 19.........................
KEPALA KLINIK,
( )
KOP
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Hermawan Masdhy Prabowo
NIP :
Jabatan : Petugas Rekam Medik dan Pendaftaran Klinik
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat, bidan petugas Puskesmas lain
tersebut dibawah ini untuk melakukan pelayanan pendaftaran dan pengambilan berkas rekam medis.
Pada saat di luar jam kerja, Hari Minggu/libur dan pada saat petugas rekam Medik dan Pendaftaran
tidak berada di tempat, Bidan Desa yang melaksanakan tugas di PKD, Perawat dan petugas Puskesmas
lain yang melaksanakan tugas di Klinik.
1 dr. RATNA KUSINDIYAH Dokter Umum
2 drg. WRINTAMI NUR I. Dokter Gigi
3 ARIS PRASETYO Sanitarian
4 HARNING WIDHI UTAMI Ahli Gizi
5 FITRIYANTI Fisioterapi
6 ZULI RAHMAWATI Analis Kesehatan
7 SITI ROHMINAH Perawat Gigi
8 SULISTYAWATI Pengelola Obat
21 DWIYANTO KEMBAR S. Koordinator Perawat
23 WINARTI Perawat
26 NGATINI Perawat
28 SUALIP Penjaga Malam
29 KASNO Penjaga Malam
Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada perawat, bidan dan pegawai puskesmas lain sesuai
jadwal piket di Puskesmas, bidan desa pada saat melaksanakan tugas di PKD menurut jam kerja, perawat
dan petugas puskesmas lain yang melaksanakan tugas di Pustu/Pusling disesuaikan jadwal Klinik.
Yang Menerima
1 dr. Ratna Kusindiyah
NIP.1975060120100120100
5 1.........................
Hermawan Masdhy Prabowo
2 drg. Wrintami Nur I.
197911052010012012 2.........................
3 Aris Prasetyo
198104262007011002 3.........................
4 Harning Widhi Utami
197405112006042011 4.........................
5 Fitriyanti
198805222010012019 5.........................
6 Zuli Rahmawati
198107142006042024 6.........................
7 Siti Rohminah
198508092010012028 7.........................
8 Sulistyawati
NIP. 196909271996032000 8.........................
9 Dwi Rahayuningsih
NIP. 197701212006042015 9.........................
10 Elvi Arumdati
NIP.197310232006042010 10.........................
11 Kuswinarni
NIP.197803272008012011 11.........................
12 Siti Rokhaniah
NIP.197805062008012011 12.........................
13 Endang Kristiyani 13.........................
NIP.196402181985012002
14 Sini
NIP197501262007012005 13.........................
15 Supriatun
NIP.1140485078 14.........................
16 Sri Handayani
NRPTT.11 4 4020646 15.........................
17 Hartini
NIP.197802032008012007 16.........................
18 Sri Mulyani
NIP1143402753 17.........................
19 Puji Kusumastuti
NIP.196610051990032010 18.........................
20 Afifah Ariani
NIP.196808131994022000 19.........................
NIP.197691232003121005 20.........................
NIP.198411142009031002 21.........................
23 Winarti
NIP.196407061987032011 22.........................
24 Tri Hartini
NIP.197508152006042020 23.........................
25 Tri Wuryani
NIP.198301302008012003 24.........................
KEPALA KLINIK,
( )
KOP
LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA TENAGA KLINIS KLINIK
A. EVALUASI
Telah dilakukan penilaian kinerja tenaga klinis kepada setiap petugas di ruang pendaftaran, ruang
rekam medis, ruang kesehatan umum, ruang kesehatan gigi dan mulut, ruang laboratorium, ruang
KIA dan KB, ruang farmasi, ruang Gizi, ruang IGD dan rawat inap, petugas cuci dan cleaning service.
Hasil penilaian meliputi:

NO INDIKATOR HASIL PENILAIAN
1 Ketaatan pada SPO Keseluruhan pegawai yang dinilai mennjukkan ketaatan
pegawai pada SPO dinilai baik dan cukup tidak ada yang
kurang
2 Perilaku Penilaian perilaku:
a. Ketelitian a. Keseluruhan pegawai dalam hal ketelitian dinilai
b. Disiplin(datang dan Pulang baik dan cukup tidak ada yang kurang
tepat waktu b. Keseluruhan pegawai yang dinilai dalam hal
c. Budaya cuci tangan kedisiplinan sebagian besar dinilai cukup hanya
d. Budaya tidak saling sebagian kecil dinilai baik, tidak ada yang kurang
menyalahkan c. Untuk Budaya cuci tangan sebagian besar masih
dinilai cukup sebagian kecil dinilai baik, tidak ada
yang kurang
d. Untuk budaya tidak saling menyalahkan, sebagian
besar tidak pernah, sebagian kecil dinilai kadang-
kadang
Kesimpulan evaluasi hasil penilaian:

1. Pelaksanaan penilaian ketaatan pada SPO, Perilaku (Ketelitian, Disiplin, Budaya Cuci tangan,
dinilai baik dan cukup tidak ada yang dinilai kurang, Budaya tidak saling menyalahkan tidak
saling menyalahkan sebagian kecil dinilai kadang-kadang melakukan
B. TINDAK LANJUT
Menindaklanjuti hasil evaluasi Penilaian kinerja tenaga klinis Klinik
Maka dilakukan tindak lanjut:
1. Mempertahankan melanjutkan ketaatan pada SPO, Perilaku(Ketelitian, Disiplin, Budaya Cuci
Tangan yang sudah dinilai baik, Budaya tidak saling menyalahkan yang dinilai tidak pernah.
2. Meningkatkan ketaatan pada SPO, Perilaku(Ketelitian, Disiplin, Budaya Cuci Tangan yang
sudah dinilai cukup menjadi baik, Budaya tidak saling menyalahkan yang dinilai kadang-
kadang menjadi tidak pernah.
Mengetahui, Ketua Tim Manajemen Mutu

Kepala Klinik
( )
( )
NIP.
NIP.

Ep 3.4.1 SK Surat Pendelegasian Kewenangan Klinis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ep 3.4.1 SK Surat Pendelegasian Kewenangan Klinis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOP

SURAT KEPUTUSAN KEPALA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kelancaran pelayanan tugas sehari-hari di

b. bahwa dalam pelaksanaan pendelegasian wewenang tersebut

c bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

PETUGAS YANG MENDAPAT PENDELEGASIAN KEWENANGAN TUGAS DOKTER

NO NAMA PETUGAS JABATAN WEWENANG KETERANGAN

PETUGAS YANG MENDAPAT PENDELEGASIAN WEWENANG TUGAS

NO NAMA PETUGAS JABATAN WEWENANG KETERANGAN

10 Heny Dwy Ratnaningsih Bidan Klinik

PETUGAS YANG MENDAPAT PENDELEGASIAN WEWENANG TUGAS

NO NAMA PETUGAS JABATAN WEWENANG KETERANGAN

10 Heny Dwy Ratnaningsih Bidan Klinik

29 Kisriyadi, A.Md.Kep Perawat

7 P.Scandesi,A.Md,Keb Bidan Klinik makanan pasien,

8 Heny Dwy Ratnaningsih Bidan Klinik melakukaan IMD

9 Eni Febri Yulianingsih Bidan Klinik pada ibu

A.Md.Keb melahirkan bagi

10 Nia Widyaningsih,A.Md.Keb Bidan Klinik bidan dan

PETUGAS YANG MENDAPAT PENDELEGASIAN WEWENANG TUGAS

NO NAMA PETUGAS JABATAN WEWENANG KETERANGAN

7 P.Scandesi,A.Md,Keb Bidan Klinik

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Cicik Sriwati

NIP : 19750405 199603 2 003

Jabatan : Analis Kesehatan Klinik

19760717 200604 2 024

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rina Murbani, SKM

NIP : 19810224 200501 2 008

Jabatan : Pengelola Obat Klinik

19760717 200604 2 024

Yang bertandatangan dibawah ini :

NIP : 19661217 198703 1 005

Jabatan : Ahli Gizi Klinik

NO NAMA PETUGAS JABATAN

1 Goenati, SST, Keb

19760717 200604 2 024

Yang bertandatangan dibawah ini :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :dr. Ratna Kusindiyah

Jabatan : Dokter Umum Klinik

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Hermawan Masdhy Prabowo

Jabatan : Petugas Rekam Medik dan Pendaftaran Klinik

Hasil penilaian meliputi:

Kesimpulan evaluasi hasil penilaian:

Mengetahui, Ketua Tim Manajemen Mutu

Anda mungkin juga menyukai