SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nurhaeni
Tempat/Tanggal lahir : Bululohe, 10-12-1977
Alamat : JL. AMD
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Nomor KTP : 7401105012770007
Selaku Ibu menyatakan bahwa semua persyaratan yang diajukan dalam rangka permohonan paspor
RI dan atas nama anak saya dengan identitas berikut:
Nama : Faradilla Salviayu Hasnur
Tempat/Tanggal Lahir : Sinjai, 12-12-2000
Alamat : JL. AMD
Pendidikan : S1
Nomor KTP : 7401105212000005
Adalah benar, sah dan tidak palsu atau dipalsukan serta dengan ini saya menyatakan tidak
berkeberatan terhadap anak saya untuk berpergian ke luar negeri dalam rangka acara keluarga yaitu
ke negara Malaysia, bahwa keberangkatan anak saya tersebut sepenuhnya menjadi tanggungan
pribadi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
dalam bentuk atau dengan cara apapun serta siapapun juga dan apabila ternyata dikemudian hari
pernyataan saya tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.

Wolo, 14 November 2023

Yang Menyatakan

Nurhaeni