DAFTAR CEK FORM CRITICAL RADIOGRAFI

NO. DAFTAR CEK URAIAN

1. Nama pemeriksaan Cervical AP
2. Apakah persyaratan Identitas terpenuhi ? Tidak. Karena pada radiograf
tidak terdapat ID pasien, ID
pasien meliputi nama pasien,
umur, instalasi radiologi yang
bersangkutan dan tanggal
pemeriksaan.
3. Apakah penempatan dan penggunaan Marker dengan Ya. Marker berada disisi
benar ? lateral dan dalam posisi
terbaca. Marker tidak
menutupi dari region of
interest dan masuk dalam
kolimasi.
4. Apa gambaran Anatomi of interest pada radiograf ? Ya. Nampak sebagian
cranium dan vertebrae
cervical .
5. Apakah Anatomi tergambar sesuai dengan Proyeksi ? Ya. Nampak processus
spinosus pada pertengahan
radiograf.
6. Apakah Kolimasi /Lapangan radiasi cukup dan Ya. Kolimasi yang digunakan
mematuhi konsep ALARA ? sudah cukup sehingga
mampu menampakkan
keseluruhan dari region of
interest. Penggunaan
kolimasi juga seluas objek
sehingga dosis radiasi yang
diterima oleh pasien dapat
diminimalisasi.
7. Proteksi radiasi, terlihat dan tidak menghalangi Ya. Dalam hal ini proteksi
gambaran obyek ? radiasi yang digunakan yaitu
penggunaan kolimasi yang
sesuai objek sehingga
meminimalisasi dosis radiasi
yang diterima pasien.
8. Garis tepi luar kortek tulang, pattern trabekula tulang Ya. Garis tepi luar korteks
dan struktur soft tissue terlihat tajam ? tulang tervisualisasi dengan
baik, struktur soft tissue juga
nampak dalam radiograf.
Untuk trabecular tidak terlalu
nampak.
9. Radiograf terlihat tanpa adanya distorsi ? Untuk distorsi pada radiograf
cukup sulit untuk dinilai.
 Distorsi meliputi bentuk dan
ukuran.
10. Ukuran Film benar, regio organ anatomi of interest Dalam hal ini tidak dapat
sesuai dan benar ? dipastikan apakah kaset dan
posisi yang digunakan sudah
sesuai atau belum. Namun
apabila sesuai teori dalam
pemeriksaan cervical
menggunakan film dan kaset
ukuran 18x24 cm diletakkan
secara vertikal/membujur.
Hal ini karena anatomi dari
cranium yang agak lebar dan
Panjang maka kaset
diletakkan secara membujur.
11. Menggunakan alat penerima gambar sesuai ? Ya. Karena dalam radiograf
sudah menampakkan
keseluruhan dari region of
interest
12. Kecukupan Densitas dan daya penetrasi sinar X cukup Sudah cukup ditandai dengan
? bony cortical outline dan
trabecular tulang nampak
dan tidak ada gambaran
opaque pada region of
interest.
13. Kecukupan kontras gambar ? Sudah cukup baik ditandai
dengan mampu
menampakkan struktur antar
tualang.
14. Upaya pencegahan terhadap artefak ? Ya. Dalam radiograf tidak
adanya artefak
15. Hasil yang diinginkan menggambarkan regio yang Hasil yang terdapat di
diinginkan secara diagnostik ? radiograf dapat digunakan
untuk diagnosis dan sudah
memberikan penjelasan yang
cukup.
16. Apakah Gambar diterima / Ditolak ?
17. Jika ditolak/rejected apa Tindakan koreksi yang Memasukkan identitas pasien
sebaiknya dilakukan untuk memperbaiki ketidak seperti : nama pasien,
sesuaian (Diskripsikan) tanggal lahir/umur, instalasi,
dan tanggal pemeriksaan
NO. DAFTAR CEK URAIAN
18. Nama pemeriksaan Cervical Lateral
19. Apakah persyaratan Identitas terpenuhi ? Tidak. Karena pada radiograf
tidak terdapat ID pasien, ID
pasien meliputi nama pasien,
umur, instalasi radiologi yang
bersangkutan dan tanggal
pemeriksaan.
20. Apakah penempatan dan penggunaan Marker dengan Ya. Marker berada disisi
benar ? lateral dan dalam posisi
terbaca. Marker tidak
menutupi dari region of
interest dan masuk dalam
kolimasi.
21. Apa gambaran Anatomi of interest pada radiograf ? Ya. Dalam radiograf Nampak
vertebrae cervical, angulus
mandibula, occipital,
processus spinosus, corpus
vertebrae, dll
22. Apakah Anatomi tergambar sesuai dengan Proyeksi ? Ya. Proyeksi cervical lateral
menampakan apophyseal
joint.
23. Apakah Kolimasi /Lapangan radiasi cukup dan Ya. Kolimasi pada superior,
mematuhi konsep ALARA ? anterior dan posterior sudah
cukup mampu menampakkan
soft tissue dan tulang.
Sedangkan sisi inferior
kolimasi sudah cukup
24. Proteksi radiasi, terlihat dan tidak menghalangi Ya. Kolimasi yang digunakan
gambaran obyek ? seoptimal mungkin, pada sisi
inferios sudah cukup.
Sehingga tidak memerlukan
pengulangan foto.
25. Garis tepi luar kortek tulang, pattern trabekula tulang Ya. Garis tepi luar korteks
dan struktur soft tissue terlihat tajam ? tulang baik, trabecular tulang
baik dan struktur soft tissue
tervisualisasi dengan baik
(Epiglotis Nampak)
26. Radiograf terlihat tanpa adanya distorsi ? Untuk distorsi pada radiograf
cukup sulit untuk dinilai.
Distorsi meliputi bentuk dan
ukuran.
27. Ukuran Film benar, regio organ anatomi of interest Dalam hal ini tidak dapat
sesuai dan benar ? dipastikan apakah kaset dan
posisi yang digunakan sudah
sesuai atau belum. Namun
apabila sesuai teori dalam
pemeriksaan cervical
 menggunakan film dan kaset
ukuran 18x24 cm diletakkan
secara vertikal/membujur.
Hal ini karena anatomi dari
cranium yang agak lebar dan
Panjang maka kaset
diletakkan secara membujur.
28. Menggunakan alat penerima gambar sesuai ? Ya. Karena dalam radiograf
sudah menampakkan
keseluruhan dari region of
interest
29. Kecukupan Densitas dan daya penetrasi sinar X cukup Sudah cukup ditandai dengan
? bony cortical outline dan
trabecular tulang nampak
dan tidak ada gambaran
opaque pada region of
interest.
30. Kecukupan kontras gambar ? Sudah cukup baik ditandai
dengan mampu
menampakkan struktur antar
tualang.
31. Upaya pencegahan terhadap artefak ? Ya. Dalam radiograf tidak
adanya artefak
32. Hasil yang diinginkan menggambarkan regio yang Hasil yang terdapat di
diinginkan secara diagnostik ? radiograf dapat digunakan
untuk diagnosis dan sudah
memberikan penjelasan yang
cukup.
33. Apakah Gambar diterima / Ditolak ? Diterima
34. Jika ditolak/rejected apa Tindakan koreksi yang Memasukkan identitas pasien
sebaiknya dilakukan untuk memperbaiki ketidak seperti : nama pasien,
sesuaian (Diskripsikan) tanggal lahir/umur, instalasi,
dan tanggal pemeriksaan

NO. DAFTAR CEK URAIAN

35. Nama pemeriksaan Thorax AP
36. Apakah persyaratan Identitas terpenuhi ? Ya. Terdapat ID pasien yang
meliputi nama pasien, umur,
Alamat, dan nama instalasi
radiologi.
37. Apakah penempatan dan penggunaan Marker dengan Ya. Penempatan marker
benar ? benar yaitu “R” terbaca.
38. Apa gambaran Anatomi of interest pada radiograf ? Ya. Dalam radiograf Nampak
C7-L1, separuh costae 1-12,
corpus vertebrae dan pedicel.
39. Apakah Anatomi tergambar sesuai dengan Proyeksi ? Ya. Dalam radiograf
processus spinosus Nampak
jelas dalam satu garis lurus.
40. Apakah Kolimasi /Lapangan radiasi cukup dan Ya. Kolimasi yang digunakan
mematuhi konsep ALARA ? sudah cukup
menggambarkan lapangan
paru.
41. Proteksi radiasi, terlihat dan tidak menghalangi Ya. Dalam hal ini proteksi
gambaran obyek ? radiasi yang digunakan yaitu
penggunaan kolimasi yang
sesuai objek sehingga
meminimalisasi dosis radiasi
yang diterima pasien.
42. Garis tepi luar kortek tulang, pattern trabekula tulang Garis tepi luar korteks tulang
dan struktur soft tissue terlihat tajam ? tervisualisasi dengan baik,
struktur soft tissue juga
nampak dalam radiograf.
Untuk trabecular tidak terlalu
nampak.
43. Radiograf terlihat tanpa adanya distorsi ? Tidak ada distorsi dalam
radiograf tersebut
44. Ukuran Film benar, regio organ anatomi of interest Ukuran film yang digunakan
sesuai dan benar ? sudah benar yaitu kaset
ukuran 35x43 cm sehingga
menampakkan keseluruhan
regio organ anatomi of
interest
45. Menggunakan alat penerima gambar sesuai ? Ya. Alat penerima gambar
sudah sesuai
46. Kecukupan Densitas dan daya penetrasi sinar X cukup Densitas yang digunakan
? dalam radiograf tersebut
sudah cukup baik karena soft
tissue tampak pada radiograf.
47. Kecukupan kontras gambar ? Kontras sudah cukup baik
ditandai dengan
menampakkan struktur antar
tulang
48. Upaya pencegahan terhadap artefak ? Upaya pencegahan yang
dilakukan seperti
menyingkirkan benda-benda
logam di area yang akan
dilakukan pemeriksaan
supaya tidak menutupi
gambaran thorax
49. Hasil yang diinginkan menggambarkan regio yang Hasil yang terdapat di
 diinginkan secara diagnostik ? radiograf tersebut dapat
digunakan untuk diagnosis
dan sudah memberikan
penjelasan yang cukup.
50. Apakah Gambar diterima / Ditolak ? Diterima
51. Jika ditolak/rejected apa tindakan koreksi yang -
sebaiknya dilakukan untuk memperbaiki ketidak
sesuaian (Diskripsikan)

NO. DAFTAR CEK URAIAN

52. Nama pemeriksaan Abdomen AP
53. Apakah persyaratan Identitas terpenuhi ? Ya. Terdapat ID pasien yang
meliputi nama pasien,
tanggal lahir, umur, dan
nomor rekam medis
54. Apakah penempatan dan penggunaan Marker dengan Ya. Penempatan dan
benar ? penggunaan marker sudah
benar yaitu “R” terbaca
55. Apa gambaran Anatomi of interest pada radiograf ? Tampak garis batas soft
tissue dan udara mengisi
lambung dan usus, dan
tampak struktur dari tulang.
Columna vertebrae berada
pada pertengahan dari
radiograf. Tidak terjadi rotasi,
ditandai dengan pelvis, hip
dan costae inferior simetris
56. Apakah Anatomi tergambar sesuai dengan Proyeksi ? Ya. Anatomi tergambar
sesuai dangan proyeksi yaitu
AP
57. Apakah Kolimasi /Lapangan radiasi cukup dan Ya. Kolimasi yang digunakan
mematuhi konsep ALARA ? sudah cukup sehingga
mampu menampakkan
keseluruhan dari region of
interest.
58. Proteksi radiasi, terlihat dan tidak menghalangi Penggunaan kolimasi juga
gambaran obyek ? seluas objek sehingga dosis
radiasi yang diterima oleh
pasien dapat diminimalisasi.
59. Garis tepi luar kortek tulang, pattern trabekula tulang Garis tepi luar korteks tulang
dan struktur soft tissue terlihat tajam ? dan trabecular tervisualisasi
dengan baik, struktur soft
 tissue juga nampak dalam
radiograf.
60. Radiograf terlihat tanpa adanya distorsi ? Tidak ada distorsi dalam
radiograf tersebut.
61. Ukuran Film benar, regio organ anatomi of interest Ukuran film yang digunakan
sesuai dan benar ? sudah benar yaitu kaset
ukuran 35x43 cm sehingga
menampakkan keseluruhan
regio organ anatomi of
interest
62. Menggunakan alat penerima gambar sesuai ? Ya. Alat penerima gambar
sudah sesuai
63. Kecukupan Densitas dan daya penetrasi sinar X cukup Densitas yang digunakan
? dalam radiograf tersebut
sudah cukup baik karena soft
tissue tampak pada radiograf.
64. Kecukupan kontras gambar ? Kontras sudah cukup baik
ditandai dengan
menampakkan struktur antar
tulang
65. Upaya pencegahan terhadap artefak ? Upaya pencegahan yang
dilakukan seperti
menyingkirkan benda-benda
logam di area yang akan
dilakukan pemeriksaan
supaya tidak menutupi
gambaran abdomen
66. Hasil yang diinginkan menggambarkan regio yang Hasil yang terdapat di
diinginkan secara diagnostik ? radiograf tersebut dapat
digunakan untuk diagnosis
dan sudah memberikan
penjelasan yang cukup.
67. Apakah Gambar diterima / Ditolak ? Diterima
68. Jika ditolak/rejected apa tindakan koreksi yang -
sebaiknya dilakukan untuk memperbaiki ketidak
sesuaian (Diskripsikan)