KRITISI DAN EVALUASI RADIOGRAF PEMERIKSAAN IVP

IVP Plain Foto (BNO Polos) berdasar RCF

(Radiography Critique Form)
ANATOMI
1. Ginjal kanan dan kiri
2. Ribs
3. Proc. Spinosous
4. Psoas
5. Corpus
6. Proc.Tranversum
7. Crista iliae
8. SIAS
9. Acetabulum
10. Caput Femoris
11. Sympisis pubis

No Check List RCF YES /NO (Keterangan)

1 Persyaratan identifikasi
2 Penempatan marker dengan benar
3 Gambaran anatomi sesuai dengan
N, dalam radiograf tidak terdapat ID pasien, yang
meliputi nama pasien, no. RM, tgl pemeriksaan,
nama instalasi.
Y,  menggunakan  marker  “R”
ditempatkan disebelah kanan dan
tidak menghalangi ROI
Y, 
 proyeksi ini
4 Apakah kolimasi sudah cukup?
Dengan tetap memperlihatakan
ALARA
(limitasi,justifikasi,optimasi)
5 Radiograf terlihat tanpa distorsi
6 Ukuran film benar ,regio organ
anatomi terlihat sesuai dan benar?
7 Garis tepi luar kortek tulang
mpattern trabekula tulang, dan
atau struktur soft tissue ?
8 Menggunakan alat penerima
gambar yang seuai?
9 Kecukupan daya penetrasi
sinar dan densitas?
10 Kecukupan kontras gambar?
11 Upaya pencegahan terhadap artefak
gambar?
12 Outcome yang dikehendaki
(cth: dapat membantu
menegakkan diagnostik atau
tidak)?
RADIOGRAF DITERIMA/TIDAK
Perbaikan (jika ditolak)
radiograf telahb sesuai dengan proyeksi. Proyeksi
yang digunakan yaitu proyeksi AP
Y, Kolimasi cukup. 
Tidak ada gambaran yang terpotong terlihat semua
lapangan dari traktus urinaria mulai dari 
proccesus Xipoideus sampai symphisis pubis
Y, Tidak terdapat magnifikasi dan distorsi  yang
dapat  menggangu diagnosa.  ditunjukkan
dengan anatomi  radiografi  yang
ditunjukkan dalam ukuran anatomi
yang normal
Y, ukuran film 35 x 43 cm, ROI terlihat dan
tidak ada yang terpotong
Y, Garis tepi tulang terlihat pattern trabekula
tulang, dan jelas. . Trabekula tulang terlihat jelas.
Struktur soft
tissue terlihat samar
Y, Pemeriksaan ini menggunakan image
reseptor yang sesuai.
Y, daya penetrasinya baik
ditunjukan dengan terlihatnya trabecular dan
cortex tulang terlihat.
Densitas sudah cukup ditandai dengan
tampak gambaran lucent (udara) pada daerah
colon dan warna opact pada daerah tulang
Y, Kontras sudah baik,sudah dapat
menampakan outline soft tissue dan
outline bone corticular. Struktur tertebal
yaitu processus spinosus dan structur tertipis
yaitu processus transversum
Y, Mengecek dan memantau pasien
terhadap semua aksesoris yang mengganggu
gambaran radiograf seperti baju, kalung dan
lain-lain yang berbentuk logam sebelum
dilakukan eksposi.
Y, Hasil radiograf sesuai dengan yang
dikehendaki karena dapat menampilkan
informasi yang ingin ditampilkan
DI TERIMA
 KESIMPULAN
Gambar radiograf diterima karena sekian dari bagian RCF menunjukan bahwa radiograf
tersebut dapat menegakan diagnosa, namun harus melakukan perbaikan dengan pemberian
ID pasien, supaya tidak terjadi kecelakaan dalam diagnosa

Gambar radio

graf diterima karena sekian dari bagian RCF menunjukan bahwa radiograf
seb Kritisi dan Evaluasi Radiograf IVP 5’ setelah MK
 berdasar Image Quality Parametry
1.Ginjal kanan dan kiri
2.Corpus
3.Proc.Tranversus
4.Ureter
5.Proc.Spinous
6.Crista Iliac
7.SIAS
8. Acetabulum
9. Caput femoris
10.Sympisis pubis

riti kir i

No Check List RCF YES /NO (Keterangan)

1 Persyaratan identifikasi
2 Penempatan marker dengan benar
3 Gambaran anatomi sesuai dengan
proyeksi ini
4 Apakah kolimasi sudah cukup?
Dengan tetap memperlihatakan
ALARA (limitasi,justifikasi,optimasi)
5 Radiograf terlihat tanpa distorsi
6 Ukuran film benar ,regio organ
anatomi terlihat sesuai dan benar?
7 Proteksi radiasi, menghalangi
obyek
8 Menggunakan alat penerima
gambar yang seuai?
9 Garis tepi luar kortek tulangpattern
trabekula tulang, dantau struktur
soft tissue ?
10 Kecukupan daya penetrasi
sinar dan densitas?
N, dalam radiograf tidak terdapat ID pasien, yang
meliputi nama pasien, no. RM, tgl pemeriksaan,
nama instalasi.
Y,  menggunakan  marker  “R”
ditempatkan disebelah kanan dan
tidak menghalangi ROI
Y, radiograf telah sesuai dengan proyeksi. Proyeksi
yang digunakan yaitu proyeksi AP
Y, Kolimasi cukup. 
Tidak ada gambaran yang terpotong terlihat semua
lapangan dari traktus urinaria mulai dari 
proccesus Xipoideus sampai symphisis pubis
Y, Tidak terdapat magnifikasi dan distorsi  yang
dapat  menggangu diagnosa.  ditunjukkan
dengan anatomi  radiografi  yang
ditunjukkan dalam ukuran anatomi
yang normal
Y, ukuran film 35 x 43 cm, ROI terlihat dan
tidak ada yang terpotong
Presentasi gambar.Y, Proteksi radiasi
denganbatas kolimasi tepat yaitu bata atas
adalah processusxipoideus dan
batasbawahnya symphisis pubis,
pemilihan faktor eksposi
yang sesuai, dan tidakmelakukan
pengulangan
foto (justifikasi), tidak adaanatomi dari
traktus
urinaria yang terhalangi, atau tidak tergambar,
tidak
adanya artefak.
Y, Pemeriksaan ini menggunakan image
reseptor yang sesuai.
Y, Garis tepi tulang terlihat jelas. Trabekula
tulang terlihat jelas. Struktur soft
tissue terlihat samar
Y, daya penetrasinya baik
ditunjukan dengan terlihatnya trabecular dan
cortex tulang terlihat.
Densitas sudah cukup ditandai dengan
tampak gambaran lucent (udara) pada daerah
 colon dan warna opact pada daerah tulang
11 Kecukupan kontras gambar? Y, Kontras sudah baik,sudah dapat
menampakan outline soft tissue dan
outline bone corticular. Struktur tertebal
yaitu processus spinosus dan structur tertipis
yaitu processus transversum
12 Upaya pencegahan terhadap Y, Mengecek dan memantau pasien
artefak gambar? terhadap semua aksesoris yang mengganggu
gambaran radiograf seperti baju, kalung dan
lain-lain yang berbentuk logam sebelum
dilakukan eksposi.
13 Outcome yang dikehendaki Y, Hasil radiograf sesuai dengan yang
(cth: dapat membantu dikehendaki karena dapat menampilkan
menegakkan diagnostik atau informasi yang ingin ditampilkan
tidak)?
RADIOGRAF DITERIMA/TIDAK DI TERIMA
Perbaikan (jika ditolak)

KESIMPULAN
Gambar radiograf diterima karena sekian dari bagian RCF menunjukan bahwa radiograf
tersebut dapat menegakan diagnosa, namun harus melakukan perbaikan dengan pemberian
ID pasien, supaya tidak terjadi kecelakaan dalam diagnosa.

--------------=======================KESIMPULAN

Gambar radiograf diterima karena sekian dari bagian RCF menunjukan bahwa radiograf
Kritisi dan Evaluasi Radiograf IVP 15’ setelah MK
 berdasar Image Quality Parametry
ut d 1. Ginjal kanan dan kiri
2. Proc. Transversum
3. Ureter
4. Proc. Spinosous
5. Crista iliac
6. SIAS
7. Acetabulum
8. Vesica urinaria
9. Sympisis pubis

apat menegakan diagnosa, namun harus melakukan perbaikan dengan pemberian

I su11. paya tidak

terjadi kecelakaan dalam diagn
No Check List RCF
1 Persyaratan identifikasi
2 Penempatan marker dengan benar
3 Gambaran anatomi sesuai dengan
proyeksi ini
4 Apakah kolimasi sudah cukup?
Dengan tetap memperlihatakan
ALARA (limitasi,justifikasi,optimasi)
YES /NO (Keterangan)
N, dalam radiograf tidak terdapat ID pasien, yang
meliputi nama pasien, no. RM, tgl pemeriksaan,
nama instalasi.
Y,  menggunakan  marker  “R”
ditempatkan disebelah kanan dan
tidak menghalangi ROI
Y, radiograf telah sesuai dengan proyeksi. Proyeksi
yang digunakan yaitu proyeksi AP
Y, Kolimasi cukup. 
Tidak ada gambaran yang terpotong terlihat semua
lapangan dari traktus urinaria mulai dari 

5 Radiograf terlihat tanpa distorsi
6 Ukuran film benar ,regio organ
anatomi terlihat sesuai dan benar?
7 Proteksi radiasi, menghalangi
obyek
8 Menggunakan alat penerima
gambar yang seuai?
9 Garis tepi luar kortek tulangpattern
trabekula tulang, dantau struktur
soft tissue ?
10 Kecukupan daya penetrasi
sinar dan densitas?
11 Kecukupan kontras gambar?
12 Upaya pencegahan terhadap
artefak gambar?
proccesus Xipoideus sampai symphisis pubis
Y, Tidak terdapat magnifikasi dan distorsi  yang
dapat  menggangu diagnosa.  ditunjukkan
dengan anatomi  radiografi  yang
ditunjukkan dalam ukuran anatomi
yang normal
Y, ukuran film 35 x 43 cm, ROI terlihat dan
tidak ada yang terpotong
Presentasi gambar.Y, Proteksi radiasi
denganbatas kolimasi tepat yaitu bata atas
adalah processusxipoideus dan
batasbawahnya symphisis pubis,
pemilihan faktor eksposi
yang sesuai, dan tidakmelakukan
pengulangan
foto (justifikasi), tidak adaanatomi dari
traktus
urinaria yang terhalangi, atau tidak tergambar,
tidak
adanya artefak.
Y, Pemeriksaan ini menggunakan image
reseptor yang sesuai.
Y, Garis tepi tulang terlihat jelas. Trabekula
tulang terlihat jelas. Struktur soft
tissue terlihat samar
Y, daya penetrasinya baik
ditunjukan dengan terlihatnya trabecular dan
cortex tulang terlihat.
Densitas sudah cukup ditandai dengan
tampak gambaran lucent (udara) pada daerah
colon dan warna opact pada daerah tulang
Y, Kontras sudah baik,sudah dapat
menampakan outline soft tissue dan
outline bone corticular. Struktur tertebal
yaitu processus spinosus dan structur tertipis
yaitu processus transversum
Y, Mengecek dan memantau pasien
terhadap semua aksesoris yang mengganggu
gambaran radiograf seperti baju, kalung dan
lain-lain yang berbentuk logam sebelum
dilakukan eksposi.
13 Outcome yang dikehendaki Y, Hasil radiograf sesuai dengan yang
(cth: dapat membantu dikehendaki karena dapat menampilkan
menegakkan diagnostik atau informasi yang ingin ditampilkan
tidak)?
RADIOGRAF DITERIMA/TIDAK DI TERIMA
Perbaikan (jika ditolak)

KESIMPULAN
Gambar radiograf diterima karena sekian dari bagian RCF menunjukan bahwa radiograf
tersebut dapat menegakan diagnosa, namun harus melakukan perbaikan dengan pemberian
ID pasien, supaya tidak terjadi kecelakaan dalam diagnosa.
BNO Polos)
Ter1

se

Kritisi dan Evaluasi Radiograf IVP 30’ setelah MK

berdasar Image Quality Parametry
 1.Ginjal kanan dan kiri
2.Ureter
3.Proc Tranversum
4.Proc.Spinosous
5. Crista iliac
6.SIAS
7. Acetabulum
8.Vesica urinaria
9. Caput femoris
10.Sympisis Pubis

1111111

1.omi RANAadiograf
oto (B
No Check List RCF
1 Persyaratan identifikasi
2 Penempatan marker dengan benar
3 Gambaran anatomi sesuai dengan
proyeksi ini
4 Apakah kolimasi sudah cukup?
Dengan tetap memperlihatakan
ALARA (limitasi,justifikasi,optimasi)
5 Radiograf terlihat tanpa distorsi
6 Ukuran film benar ,regio organ
anatomi terlihat sesuai dan benar?
7 Proteksi radiasi, menghalangi
obyek
8 Menggunakan alat penerima
gambar yang seuai?
9 Garis tepi luar kortek tulangpattern
trabekula tulang, dantau struktur
soft tissue ?
10 Kecukupan daya penetrasi
sinar dan densitas?
YES /NO (Keterangan)
N, dalam radiograf tidak terdapat ID pasien, yang
meliputi nama pasien, no. RM, tgl pemeriksaan,
nama instalasi.
Y,  menggunakan  marker  “R”
ditempatkan disebelah kanan dan
tidak menghalangi ROI
Y, radiograf telah sesuai dengan proyeksi. Proyeksi
yang digunakan yaitu proyeksi AP
Y, Kolimasi cukup. 
Tidak ada gambaran yang terpotong terlihat semua
lapangan dari traktus urinaria mulai dari 
proccesus Xipoideus sampai symphisis pubis
Y, Tidak terdapat magnifikasi dan distorsi  yang
dapat  menggangu diagnosa.  ditunjukkan
dengan anatomi  radiografi  yang
ditunjukkan dalam ukuran anatomi
yang normal
Y, ukuran film 35 x 43 cm, ROI terlihat dan
tidak ada yang terpotong
Presentasi gambar.Y, Proteksi radiasi
denganbatas kolimasi tepat yaitu bata atas
adalah processusxipoideus dan
batasbawahnya symphisis pubis,
pemilihan faktor eksposi
yang sesuai, dan tidakmelakukan
pengulangan
foto (justifikasi), tidak adaanatomi dari
traktus
urinaria yang terhalangi, atau tidak tergambar,
tidak
adanya artefak.
Y, Pemeriksaan ini menggunakan image
reseptor yang sesuai.
Y, Garis tepi tulang terlihat jelas. Trabekula
tulang terlihat jelas. Struktur soft
tissue terlihat samar
Y, daya penetrasinya baik
ditunjukan dengan terlihatnya trabecular dan
cortex tulang terlihat.
 Densitas sudah cukup ditandai dengan
tampak gambaran lucent (udara) pada daerah
colon dan warna opact pada daerah tulang
11 Kecukupan kontras gambar? Y, Kontras sudah baik,sudah dapat
menampakan outline soft tissue dan
outline bone corticular. Struktur tertebal
yaitu processus spinosus dan structur tertipis
yaitu processus transversum
12 Upaya pencegahan terhadap Y, Mengecek dan memantau pasien
artefak gambar? terhadap semua aksesoris yang mengganggu
gambaran radiograf seperti baju, kalung dan
lain-lain yang berbentuk logam sebelum
dilakukan eksposi.
13 Outcome yang dikehendaki Y, Hasil radiograf sesuai dengan yang
(cth: dapat membantu dikehendaki karena dapat menampilkan
menegakkan diagnostik atau informasi yang ingin ditampilkan
tidak)?
RADIOGRAF DITERIMA/TIDAK DI TERIMA
Perbaikan (jika ditolak)

KESIMPULAN
Gambar radiograf diterima karena sekian dari bagian RCF menunjukan bahwa radiograf
tersebut dapat menegakan diagnosa, namun harus melakukan perbaikan dengan pemberian
ID pasien, supaya tidak terjadi kecelakaan dalam diagnosa.
BNO Polos)
1.
Anat
 Kritisi dan Evaluasi Radiograf IVP 60’ setelah MK
berdasar Image Quality Parametry
1.Proc.Spinosous
2. Proc.Tranversum
3.Ginjal kanan dan kiri
4.Crista iliac
5. SIAS
6.Acetabulum
7.Caput femoris
8.Vesica Urinaria
9.Symphisis Pubis

No Check List RCF YES /NO (Keterangan)

1 Persyaratan identifikasi
2 Penempatan marker dengan benar
N, dalam radiograf tidak terdapat ID pasien, yang
meliputi nama pasien, no. RM, tgl pemeriksaan,
nama instalasi.
Y,  menggunakan  marker  “R”
ditempatkan disebelah kanan dan
tidak menghalangi ROI
3 Gambaran anatomi sesuai dengan
proyeksi ini
4 Apakah kolimasi sudah cukup?
Dengan tetap memperlihatakan
ALARA (limitasi,justifikasi,optimasi)
5 Radiograf terlihat tanpa distorsi
6 Ukuran film benar ,regio organ
anatomi terlihat sesuai dan benar?
7 Proteksi radiasi, menghalangi
obyek
8 Menggunakan alat penerima
gambar yang seuai?
9 Garis tepi luar kortek tulangpattern
trabekula tulang, dantau struktur
soft tissue ?
10 Kecukupan daya penetrasi
sinar dan densitas?
11 Kecukupan kontras gambar?
Y, radiograf telah sesuai dengan proyeksi. Proyeksi
yang digunakan yaitu proyeksi AP
Y, Kolimasi cukup. 
Tidak ada gambaran yang terpotong terlihat semua
lapangan dari traktus urinaria mulai dari 
proccesus Xipoideus sampai symphisis pubis
Y, Tidak terdapat magnifikasi dan distorsi  yang
dapat  menggangu diagnosa.  ditunjukkan
dengan anatomi  radiografi  yang
ditunjukkan dalam ukuran anatomi
yang normal
Y, ukuran film 35 x 43 cm, ROI terlihat dan
tidak ada yang terpotong
Presentasi gambar.Y, Proteksi radiasi
denganbatas kolimasi tepat yaitu bata atas
adalah processusxipoideus dan
batasbawahnya symphisis pubis,
pemilihan faktor eksposi
yang sesuai, dan tidakmelakukan
pengulangan
foto (justifikasi), tidak adaanatomi dari
traktus
urinaria yang terhalangi, atau tidak tergambar,
tidak
adanya artefak.
Y, Pemeriksaan ini menggunakan image
reseptor yang sesuai.
Y, Garis tepi tulang terlihat jelas. Trabekula
tulang terlihat jelas. Struktur soft
tissue terlihat samar
Y, daya penetrasinya baik
ditunjukan dengan terlihatnya trabecular dan
cortex tulang terlihat.
Densitas sudah cukup ditandai dengan
tampak gambaran lucent (udara) pada daerah
colon dan warna opact pada daerah tulang
Y, Kontras sudah baik,sudah dapat
menampakan outline soft tissue dan
outline bone corticular. Struktur tertebal
yaitu processus spinosus dan structur tertipis
yaitu processus transversum
12 Upaya pencegahan terhadap Y, Mengecek dan memantau pasien
artefak gambar? terhadap semua aksesoris yang mengganggu
gambaran radiograf seperti baju, kalung dan
lain-lain yang berbentuk logam sebelum
dilakukan eksposi.
13 Outcome yang dikehendaki Y, Hasil radiograf sesuai dengan yang
(cth: dapat membantu dikehendaki karena dapat menampilkan
menegakkan diagnostik atau informasi yang ingin ditampilkan
tidak)?
RADIOGRAF DITERIMA/TIDAK DI TERIMA
Perbaikan (jika ditolak)

KESIMPULAN
Gambar radiograf diterima karena sekian dari bagian RCF menunjukan bahwa radiograf
tersebut dapat menegakan diagnosa, namun harus melakukan perbaikan dengan pemberian
ID pasien, supaya tidak terjadi kecelakaan dalam diagnosa.
BNO Polos)
1.
Anat

NO Polos)

Kritisi dan Evaluasi

Radiograf
Kritisi dan Evaluasi Radiograf IVP 120’ setelah MK
 berdasar Image Quality Parametry
1.Proc.Spinosous
2.Corpus
3.Ginjal
4.Crista iliac
5. Proc.Tranversum
6. SIAS
7 .Vesica Urinaria.
8,Acetabulum
9.Caput femoris
10.Symphisis Pubis

berdasar
RCF (Radiography Critique
Form)dala

m
No Check List RCF YES /NO (Keterangan)
1 Persyaratan identifikasi N, dalam radiograf tidak terdapat ID pasien, yang
meliputi nama pasien, no. RM, tgl pemeriksaan,
nama instalasi.
2 Penempatan marker dengan benar Y,  menggunakan  marker  “R”
ditempatkan disebelah kanan dan
tidak menghalangi ROI
3 Gambaran anatomi sesuai dengan
proyeksi ini
4 Apakah kolimasi sudah cukup?
Dengan tetap memperlihatakan
ALARA (limitasi,justifikasi,optimasi)
5 Radiograf terlihat tanpa distorsi
6 Ukuran film benar ,regio organ
anatomi terlihat sesuai dan benar?
7 Proteksi radiasi, menghalangi
obyek
8 Menggunakan alat penerima
gambar yang seuai?
9 Garis tepi luar kortek tulangpattern
trabekula tulang, dantau struktur
soft tissue ?
10 Kecukupan daya penetrasi
sinar dan densitas?
11 Kecukupan kontras gambar?
Y, radiograf telah sesuai dengan proyeksi. Proyeksi
yang digunakan yaitu proyeksi AP
Y, Kolimasi cukup. 
Tidak ada gambaran yang terpotong terlihat semua
lapangan dari traktus urinaria mulai dari 
proccesus Xipoideus sampai symphisis pubis
Y, Tidak terdapat magnifikasi dan distorsi  yang
dapat  menggangu diagnosa.  ditunjukkan
dengan anatomi  radiografi  yang
ditunjukkan dalam ukuran anatomi
yang normal
Y, ukuran film 35 x 43 cm, ROI terlihat dan
tidak ada yang terpotong
Presentasi gambar.Y, Proteksi radiasi
denganbatas kolimasi tepat yaitu bata atas
adalah processusxipoideus dan
batasbawahnya symphisis pubis,
pemilihan faktor eksposi
yang sesuai, dan tidakmelakukan
pengulangan
foto (justifikasi), tidak adaanatomi dari
traktus
urinaria yang terhalangi, atau tidak tergambar,
tidak
adanya artefak.
Y, Pemeriksaan ini menggunakan image
reseptor yang sesuai.
Y, Garis tepi tulang terlihat jelas. Trabekula
tulang terlihat jelas. Struktur soft
tissue terlihat samar
Y, daya penetrasinya baik
ditunjukan dengan terlihatnya trabecular dan
cortex tulang terlihat.
Densitas sudah cukup ditandai dengan
tampak gambaran lucent (udara) pada daerah
colon dan warna opact pada daerah tulang
Y, Kontras sudah baik,sudah dapat
menampakan outline soft tissue dan
outline bone corticular. Struktur tertebal
yaitu processus spinosus dan structur tertipis
yaitu processus transversum
12 Upaya pencegahan terhadap Y, Mengecek dan memantau pasien
artefak gambar? terhadap semua aksesoris yang mengganggu
gambaran radiograf seperti baju, kalung dan
lain-lain yang berbentuk logam sebelum
dilakukan eksposi.
13 Outcome yang dikehendaki Y, Hasil radiograf sesuai dengan yang
(cth: dapat membantu dikehendaki karena dapat menampilkan
menegakkan diagnostik atau informasi yang ingin ditampilkan
tidak)?
RADIOGRAF DITERIMA/TIDAK DI TERIMA
Perbaikan (jika ditolak)

KESIMPULAN
Gambar radiograf diterima karena sekian dari bagian RCF menunjukan bahwa radiograf
tersebut dapat menegakan diagnosa, namun harus melakukan perbaikan dengan pemberian
ID pasien, supaya tidak terjadi kecelakaan dalam diagnosa.
BNO Polos)
1.

Procesus spinosus
2. Ginjal
3. Procesus spinosus
4. Procesus transversum
5. Crista iliac
6. SIAS
7. VU
8. Acetabulum
9. Caput femor
 Kritisi dan Evaluasi Radiograf IVP PM
berdasar Image Quality Parametry
1. Procesus Spinosous
2. Ginjal
3. Procesus Spinosous
4. Procesus Tranversum
5. Crista iliac
6. SIAS
7. VU
8. Acetabulum
9. Caput Femoris
10. Simphisis Pubis
11. 1P1

d i1
erdasRCF (Radiography Critique
No Check List RCF
1 Persyaratan identifikasi
2 Penempatan marker dengan benar
3 Gambaran anatomi sesuai dengan
proyeksi ini
4 Apakah kolimasi sudah cukup?
Dengan tetap memperlihatakan
ALARA (limitasi,justifikasi,optimasi)
5 Radiograf terlihat tanpa distorsi
6 Ukuran film benar ,regio organ
anatomi terlihat sesuai dan benar?
7 Proteksi radiasi, menghalangi
obyek
8 Menggunakan alat penerima
gambar yang seuai?
9 Garis tepi luar kortek tulangpattern
trabekula tulang, dantau struktur
soft tissue ?
10 Kecukupan daya penetrasi
sinar dan densitas?
YES /NO (Keterangan)
N, dalam radiograf tidak terdapat ID pasien, yang
meliputi nama pasien, no. RM, tgl pemeriksaan,
nama instalasi.
Y,  menggunakan  marker  “R”
ditempatkan disebelah kanan dan
tidak menghalangi ROI
Y, radiograf telah sesuai dengan proyeksi. Proyeksi
yang digunakan yaitu proyeksi AP
Y, Kolimasi cukup. 
Tidak ada gambaran yang terpotong terlihat semua
lapangan dari traktus urinaria mulai dari 
proccesus Xipoideus sampai symphisis pubis
Y, Tidak terdapat magnifikasi dan distorsi  yang
dapat  menggangu diagnosa.  ditunjukkan
dengan anatomi  radiografi  yang
ditunjukkan dalam ukuran anatomi
yang normal
Y, ukuran film 35 x 43 cm, ROI terlihat dan
tidak ada yang terpotong
Presentasi gambar.Y, Proteksi radiasi
denganbatas kolimasi tepat yaitu bata atas
adalah processusxipoideus dan
batasbawahnya symphisis pubis,
pemilihan faktor eksposi
yang sesuai, dan tidakmelakukan
pengulangan
foto (justifikasi), tidak adaanatomi dari
traktus
urinaria yang terhalangi, atau tidak tergambar,
tidak
adanya artefak.
Y, Pemeriksaan ini menggunakan image
reseptor yang sesuai.
Y, Garis tepi tulang terlihat jelas. Trabekula
tulang terlihat jelas. Struktur soft
tissue terlihat samar
Y, daya penetrasinya baik
ditunjukan dengan terlihatnya trabecular dan
cortex tulang terlihat.
 Densitas sudah cukup ditandai dengan
tampak gambaran lucent (udara) pada daerah
colon dan warna opact pada daerah tulang
11 Kecukupan kontras gambar? Y, Kontras sudah baik,sudah dapat
menampakan outline soft tissue dan
outline bone corticular. Struktur tertebal
yaitu processus spinosus dan structur tertipis
yaitu processus transversum
12 Upaya pencegahan terhadap Y, Mengecek dan memantau pasien
artefak gambar? terhadap semua aksesoris yang mengganggu
gambaran radiograf seperti baju, kalung dan
lain-lain yang berbentuk logam sebelum
dilakukan eksposi.
13 Outcome yang dikehendaki Y, Hasil radiograf sesuai dengan yang
(cth: dapat membantu dikehendaki karena dapat menampilkan
menegakkan diagnostik atau informasi yang ingin ditampilkan
tidak)?
RADIOGRAF DITERIMA/TIDAK DI TERIMA
Perbaikan (jika ditolak)

KESIMPULAN
Gambar radiograf diterima karena sekian dari bagian RCF menunjukan bahwa radiograf
tersebut dapat menegakan diagnosa, namun harus melakukan perbaikan dengan pemberian
ID pasien, supaya tidak terjadi kecelakaan dalam diagnosa.
BNO Polos)

1.

Form)
 Radiograf
IVP
Plain Foto (BNO Polos)

berdasar
RCF (Radiography Critique
Form)
 Radiograf
IVP
Plain Foto (BNO Polos)

berdasar
RCF (Radiography Critique
Form)