PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AYAH I
Jl. Raya Demangsari, Ayah Kebumen. Telp (0287) 6642100
Email : puskesmasayahsatu@gmail.com Kode Pos. 54473

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS DENGAN

APOTEK

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN DI JEJARING FASILITAS KESEHATAN

Nomor : 440.1/ 419.Q/I/2023

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani
diKebumen, pada hari senin tanggal 16 bulan januari tahun 2023, oleh dan antara :

I. dr. Soni ananto, Kepala UPT Puskesmas yang berkedudukan dan berkantor di Jl.
Raya Demangsari, Ayah, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya Kepala
Puskesmas Ayah I, selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”;

II. apt. Haryanto, S.Farm, Apotik yang berkedudukan dan bertempat tinggal di
desa ……….., dalam hal ini bertindak sebagai Apoteker penanggung jawab (Surat
Ijin Praktek Apoteker ) Nomor ……………….……… , selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani
Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

KETENTUAN UMUM

Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :

1. Masyarakat dapat memenuhi kebutuhan pemeliharaan kesehatan dan perlindungan

dalam kebutuhan dasar kesehatan;

2. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan

kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;

3. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
4. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi
masyarakat

5. Kontak Pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama dan jaringannya

6. Kontinuitas Pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat pertama dengan

Peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga penanganan penyakit dapat
berjalan optimal;

7. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat pertama memberikan

pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif;

8. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang berperan
sebagai koordinator pelayanan bagi Peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai
kebutuhannya;

9. Apotek adalah sarana pelayanan kefarmasian tempat dilakukan praktek kefarmasian oleh
Apoteker

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Perjanjian ini adalah adanya kesepakatan PARA PIHAK untuk melakukan kerja
sama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi masyarakat yang berada di wilayah kerja
Puskesmas AYAH I

2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk mengikat para pihak dalam memberikan pelayanan
kesehatan bagi masyarakat yang berada di wilayah kerja Puskesmas AYAH I

PASAL 3

JANGKA WAKTU
PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 16 Januari 2023 dan berakhir pada
tanggal 16 Januari 2024

2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan evaluasi pelaksanaan perjanjian ini . (3) Pada jangka
waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini :

PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :

a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;

b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama Jangka Waktu Perjanjian;

c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

 PASAL 4

PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah
satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan
secara tertulis dan disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili
dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA: PUSKESMAS AYAH I

Jl. Raya Demangsari, Ayah Kebumen.

Tlp… : (0287) 6642100

PIHAK KEDUA: apt. Haryanto, S.Farm,

Demangsari - Kebumen

Tlp.. : ………………....

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARAPIHAK,
satu kepada yang lain, secara tertulis.

(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku
tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi
maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima)
hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui telex atau
faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya
(answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman
faksimili.

Bertempat di:
Puskesmas Ayah I
Pada Tanggal: 16 Januari 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Ayah I Apoteker penanggung jawab

dr. Soni ananto apt. Haryanto, S.Farm,