Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

04230011 - LAMBAI

No Kunjungan: 042300111023P000235

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 03/02/1980

Nomor Kartu Peserta : 0002317414847 Umur : 43 tahun 8 bulan 20 hari

NIK : 7408084302800001 Tanggal Pelayanan : 23/10/2023

Nama : KASMA Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : LAPASI-PASI

Nomor HP : 085145155733

Pelayanan:
1 Pelayanan PNC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

KASMA

No telp yang dapat dihubungi:

31/10/2023 15:00:49