PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

KECAMATAN DARANGDAN
DESA CILINGGA
Jl. Raya Cilingga/Kec. Darangdan Kabupaten Purwakarta, 41163

SURAT KETERANGAN DESA

NOMOR : 973 / / /223

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa tanah yang terletak di Kp. .................................. atas

Nama :
Alamat :
Nomor Objek Pajak :
Luas Tanah : M2
Luas Bangunan : M2
Kampung/Jalan :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Purwakarta

Betul-betul tanah tersebut belum terdaftar dalam DHKP sejak Tahun ..............., untuk itu kami mohon
kepada Kepala Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Purwakarta, Melalui Kepala Bidang Pendapatan I.
Mohon di daftarkan kedalam DHKP Tahun berjalan .

Demikian Surat keterangan ini kami buat untuk di ketahui dan di pergunakan sebagaimana mestinya.

..............................................2023
Kepala Desa ....................... Pemohon

.............................................. ........................................