FORMULIR PENDIRIAN KOPERASI

Berdasar UU No.25 TH. 1992

Tentang Perkoperasian

DINAS KOPERASI
USAHA MIKRO KECIL DAN MENEGAH
KABUPATEN BEKASI
2021
 KOPERASI
.......................................................................
Bekasi, 2021
Nomor : .. /........ / / 2021 Kepada.
Lampiran : 2 ( dua ) Berkas Yth. Kepala Dinas Koperasi dan UKM
Perihal : Permohonan Pengesahan Badan Kabupaten Bekasi
Hukum Koperasi di
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi
....................................................... dicatat dan diteruskan kepada pejabat yang berwenang
untuk mendapatkan pengakuan sebagai Badan Hukum.
Sesuai dengan ketentuan Undang – Undang No. 25 Tahun 1992tentang
Perkoperasian bersama ini kami lampirkan :
1. Persetujuan Nama Koperasi Dari Dinas
2. 2 (dua) rangkap akta pendirian Koperasi dari Notaris, bermaterai Rp6.000,-
3. 2 (dua) rangkap petikan Berita Acara,bermaterai Rp6.000,-
4. 2 (dua) rangkap Neraca Awal.
5. 2 (dua) lembar bukti penyetoran modal dari anggota ( Kwitansi ).
6. 2 (dua) lembar fotocopy bukti penyetoran modal ( Bank ).
7. 2 (dua) rangkap study Kelayakan Usaha 3 tahun Kedepan.
8. 2 (dua) rangkap riwayat Hidup Pengurus.
9. 2 (dua) lembar Daftar Hadir Rapat Pembentukan Koperasi.
10. 2 (dua) lembar Susunan Pengurus dan Pengawas.
11. 2 (dua) lembar Daftar pendiri koperasi.
12. 2 (dua) lembar Surat Keterangan Domisili Usaha
13. Fotocopy KTP Daftar Hadir Rapat
Sesuai dengan ketentuan dari Undang – Undang No. 25 Tahun 1992tentang
“Perkoperasian” maka kami mengharapkan agar dalam waktu selambat-lambatnya 3
(tiga) bulan terhitung dari tanggal penerimaan surat ini oleh Saudara Koperasi kami
diakui sebagai Badan Hukum.
Demikian kiranya mendapat perhatian Saudara.
PENGURUS KOPERASI
......................................................................................................

Ketua Materai 6000

Sekretaris

................................. .........................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pengurus :

Koperasi : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
………………………………………………

Menyatakan bahwa :

1. Sanggup menyampaikan laporan perkembangan Kelembagaan & Usaha/Keuangan

Koperasi secara berkala kepada pejabat yang berwenang tiap triwulan (akhir bulan
Maret, Juni, September, dan Desember) dan pada akhir tahun buku Koperasi serta
laporan tahunan

2. Tidak mempunyai hubungan keluarga sedarah dan semenda sampai derajat satu dengan
pengurus lain atau pengawas

3. Apabila tidak melakukan kegiatan usaha secara nyata/RAT dua tahun berturut – turut
terhitung sejak tanggal pengesahan Akta Pendirian Koperasi, siap dibubarkan oleh
pemerintah dan apabila ada hutang piutang baik pada anggota maupun pihak lain
menjadi tanggung jawab kami pengurus terpilih

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari
manapun.

…………………..,………………………
Pengurus Koperasi
a. ................................................(……………………….)

b. ...............................................(……………………….)
Materai Rp. 6000

c. ................................................(……………………….)

d. ................................................(……………………….)

e. ................................................ (……………………....)

f. ............................................... (....................................)
 BERITA ACARA RAPAT
PENDIRIAN KOPERASI ..................................................................

Pada hari ini.............................Tanggal ................................,

bulan...........................Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Pukul ..............WIB bertempat di
Jl. ..................................... RT./RW. ..../......, No. ......., Desa..................................,
Kecamatan ........................................., Kabupaten Bekasi, Prov. Jawa Barat, telah
diselenggarakan Rapat Pembentukan Koperasi berkedudukan di Kabupaten Bekasi, untuk
selanjutnya disebut Koperasi .......................................................................
TN. ................................. yang dipilih peserta untuk bertindak selaku Ketua Rapat
Pendirian Koperasi dan memberitahukan :
I. Bahwa dalam rapat pendirian Koperasi ini telah hadir sebanyak .......
(......................................) orang pendiri Koperasi, sehingga berdasarkan pasal 6 ayat 1
Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1992 tentang Perkoperasian, maka rapat pendirian
koperasi ini adalah sah dan berhak mengambil keputusan yang sah.
II. Bahwa agenda acara rapat pendirian Koperasi ini adalah :
1. Pembahasan Nama Koperasi
2. Pembahasan Kedudukan/Alamat Koperasi
3. Pembahasan Jenis Usaha
4. Pembahasan Setoran Anggota Simpanan Pokok, Simpanan Wajib Modal
Penyertaan Koperasi.
5. Pembahasan Pengurus dan Pengawas Koperasi
6. Pembahasan Masa Kerja Pengurus dan Pengawas
7. Pembahasan Visi dan Misi Koperasi
8. Pembahasan Anggaran dasar Koperasi
9. Pembahasan Konsep Anggaran dasar dan lain-lain
III. Bahwa karena acara rapat anggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir,
maka pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara musyawarah
untuk memutuskan :
1. Menyetujui Nama Koperasi adalah Koperasi ..
.......................................................
2. Tempat/Kedudukan Koperasi di
Jalan ...........................................................................................................................
.............................................................................................................................
3. Menyetujui Jenis Usaha Koperasi .................................
Bidang Usaha yang dikelola yaitu :
a. Usaha Utama berupa
1. (......................) ..............................................................................................
.
b. Usaha Pendukung :
1. (......................) ..............................................................................................
.
2. (......................) ..............................................................................................
.
3. (......................) ..............................................................................................
.
4. (......................) ..............................................................................................
.
5. (......................) ..............................................................................................
.

c. Usaha Tambahan :
1. (......................) ...............................................................................................

a. Mengadakan kerja sama dengan koperasi BUMS, BUMN, BUMD, dan

Pemerintah dalam bidang usaha maupun permodalan yang saling
menguntungkan
4. Menyetujui Besarnya Setoran Anggota
- Simpanan Pokok sebesar Rp. ......................,- /Anggota
- Simpanan wajib sebesar Rp. ......................,- / Anggota
- dan simpanan lainnya akan diatur lebih lanjut dalam ART dan peraturan
lainnya
- Modal Keseluruhan Rp. ................................,-
5. Menyetujui untuk mengangkat/menetapkan Pengurusdan Pengawas
Terpilih
a. Susunan Pengurus
Ketua :.........................................................................................
NO. Telp./HP :..........................................................................................
Alamat :.........................................................................................
No. KTP :........................................................................................

Sekretaris : ........................................................................................
NO. Telp./HP :..........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
No. KTP :........................................................................................

Bendahara :.........................................................................................
NO. Telp./HP :..........................................................................................
Alamat :.........................................................................................
No. KTP :........................................................................................

b. Susunan Pengawas
Ketua/Koordinator :.........................................................................................
NO. Telp./HP :..........................................................................................
Alamat :.........................................................................................
No. KTP :........................................................................................

Anggota :.........................................................................................
NO. Telp./HP :..........................................................................................
Alamat :.........................................................................................
No. KTP :........................................................................................

Anggota :.........................................................................................
NO. Telp./HP :..........................................................................................
Alamat :.........................................................................................
No. KTP :........................................................................................
 6. Menyetujui Masa periode pengurus dan pengawas .... ( .......... )
tahun.
a. Jumlah pengurus sekurang-kurangnya ....(.........) orang, sebanyak-
banyaknya.... (.........) orang. Jumlah Pengawas sekurang-kurangnya ....(.......)
orang, sebanyak-banyaknya......(..........) orang.
b. Syarat menjadi pengurus sekurang-kurangnya sudah menjadi anggota koperasi
selama 2 ( dua ) tahun. Dan Syarat menjadi pengawas sekurang-kurangnya
sudah menjadi anggota koperasi selama 2 (dua) tahun
7. Menyetujui
a. Visi Koperasi ..............................................................................................
b. Misi Koperasi
- ..............................................................................................................................
- ..............................................................................................................................
.
8. Menyetujui Anggaran Dasar KoperasiMenyetujui wilayah
keanggotaan meliputi Kabupaten Bekasi dan Seluruh Wilayah Negara Republik
Indonesia.

Menyetujui rapat anggota pendiri

Koperasi...................................................................memberikan kuasa kepada pengurus baik
sendiri-sendiri maupun bersama-sama untuk membuat/menandatangani Akta
Pendirian/Anggaran Dasar koperasi dalam bentuk dan susunan sebagaimana yang ditetapkan
Undang-Undang Perkoperasian yang berlaku dihadapan pejabat yang berwenang.
Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta bicara, maka ketua rapat
menutup pertemuan rapat pembentukan/pendirian Koperasi
................................................................... pukul............... WIB.

Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu, maka dibuatlah risalah rapat ini untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, ............................ 2021

Pimpinan Rapat Pendirian
KOPERASI ...................................................................
 Ketua Rapat Sekretaris
Materai

(................................................)
(..................................................)

SURAT KUASA
RAPAT PENDIRIAN KOPERASI
...................................................................................................

Pada hari ini ...................tanggal .....................................Bulan .............................Tahun

dua ribu dua puluh satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku
( ..... ) ............................ pendiri anggota Koperasi .........................................................yang
berkedudukan di Kabupaten Bekasi.
Dengan ini memberi kuasa kepada pengurus terpilih Koperasi
............................................................., yaitu:

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Ketua

2 Sekretaris

3 Bendahara

Untuk pertama kalinya, baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama untuk menyatakan

keputusan Rapat Anggota Pendiri Koperasi ................................................... yang diadakan
pada hari dan tanggal tersebut di atas, dan menandatangani Berita Acara Pendirian Koperasi
................................................. dihadapan pejabat yang berwenang.
 Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bekasi, ................................... 2021
Yang memberi kuasa :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 2 3 4
Ketua
1.
Materai 6000

2. Sekretaris

3. Bendahara

4. Anggota

5. Anggota

6. Anggota

7.
Anggota

8. Anggota

9. Anggota

10. Anggota

11. Anggota

12. Anggota

13. Anggota

14. Anggota
15. Anggota

16. Anggota

17. Anggota

18. Anggota

19. Anggota

20.
Anggota

21. Anggota

22.
Anggota

23.
Anggota

24. Anggota

25.
Anggota

26.
Anggota

27. Anggota

28.
Anggota

29.
Anggota

30. Anggota

31.
Anggota

32.
Anggota

33. Anggota
34.
Anggota

35.
Anggota

36. Anggota

37.
Anggota

38.
Anggota

39. Anggota

Dan seterusnya
 DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN
KOPERASI ...................................................................
Tanggal, ................. 2021

No Nama Pekerjaan Tanda Tangan

1 2 3 4

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.
13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20

21

22

23

24

25

26
 PEMBUAT DAFTAR

.......................................................
 DAFTARNAMA NAMA PENDIRI
KOPERASI ...................................................................
DI KABUPATEN BEKASI

1. Nama :.................................................................................................
Tempat & Tgl Lahir :.................................................................................................
Alamat
:.....................................................................................................
.......................................................................................................
.................................................................................................
Pekerjaan :.................................................................................................
Nomor KTP :.................................................................................................

2. Nama : .................................................................................................
Tempat & Tgl Lahir : .................................................................................................
Alamat
:.....................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
......................................................................................
Pekerjaan :.................................................................................................
Nomor KTP :.................................................................................................

3. Nama :...............................................................................................
Tempat & Tgl Lahir :.................................................................................................
Alamat
:.....................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
......................................................................................
Pekerjaan :.................................................................................................
Nomor KTP :.................................................................................................

4. Dan seterusnya....
 SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS
KOPERASI ...................................................................
PERIODE 20....... S/D 20.......

PENGURUS :
1. Ketua : ................................................................................
2. Sekretaris : ................................................................................
3. Bendahara : ................................................................................

PENGAWAS:
1. Ketua : ................................................................................
2. Anggota : ................................................................................
3. Anggota : ................................................................................

PENGURUS KOPERASI......................................................................

Ketua, Sekretaris,

............................................. ................................................
 LAMPIRAN : DAFTAR SIMPANAN ANGGOTA
KOPERASI ...................................................................

SIMPANAN
NO NAMA ANGGOTA SIMPANAN WAJIB JUMLAH
POKOK

10

11

12

13

14

15

16

17
18

19

20

21

22

23
24

19

20

21

22

23
24
 Bekasi, ................. . 2021
PENGURUS KOPERASI
.........................................................................................
Ketua Bendahara

................................... ...................................
 NAMA KOPERASI :

ALAMAT :

STUDY KELAYAKAN USAHA TAHUNAN ........ - ............

I. USAHA YANG AKAN DIGARAP

a. .............................................................................

a. TUJUAN : Memajukan kesejahteraan dan taraf hidup anggota pada

khususnyadan masyarakat daerah kerja pada umumnya.

b. SASARAN : Anggota pada khususnya, dan masyarakat umumnya

agarmendapatkan pelayanan koperasi.

II. SUMBER PERMODALAN :

1. DARI ANGGOTA :

- SIMPANAN POKOK Rp.. ...............................................,-

- SIMPANAN WAJIB Rp. ................................................,-

- SUKARELA Rp. ................................................,-

- Penyertaan Rp. --

JUMLAH Rp. ...........................................,-

2. DARI PINJAMAN :

KREDIT Rp. ..............................

KREDIT/ BANK Rp. .................................

Jumlah Rp. ............................

III. TENAGA PELAKSANA USAHA :

BAGIAN ADMINISTRASI PEMBUKUAN : .. ( ...... ) orang

BAGIAN KEUANGAN : .. ( ...... ) orang

BAGIAN PEMASARAN : ... (........) orang

IV. PENDAPATAN

1. PENDAPATAN .......... Rp. .................,-

2. PENDAPATAN ADMINISTRASI Rp. ..................,-

3. PENDAPATAN LAIN-LAIN Rp. ..................,-

JUMLAH Rp. ..................,-

V. PENGELUARAN

1. Pengeluaran ……… Rp. ......................,-

2. Tenaga Kerja Rp.......................,-

3. ATK, Fotocopy & Cetakan Rp. ....................,-

4. Administrasi dan Umum Rp. ....................,-

JUMLAH Rp. ....................,-

VI. HASIL USAHA :

- PENDAPATAN Rp. ..................,-

- BIAYA Rp...................,-

LABA Rp. ..................,-

PENGURUS KOPERASI ..................................................................................

KETUA BENDAHARA

.............................................. .................................................
 NERACA AWAL

KOPERASI ...................................................................

PER : ................. 2021

NO URAIAN JUMLAH (RP) NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1 SIMPANAN
1 KAS
POKOK

2 BANK 2 SIMPANAN WAJIB

3 PIUTANG MODAL 3

Modal Unit Simpan

4 Pinjam 4

TOTAL AKTIVA TOTAL PASIVA

Bekasi, ................. 2021

Pengurus Koperasi
.................................................................................

Ketua Bendahara

................................................. ..................................................
 KOPERASI ...................................................................

KWITANSI
Diterima dari : Anggota Koperasi ...................................................................
Uang Sebesar : .............................................................................................
Untuk Keperluan :1. Simpanan Pokok Rp..................X........Orang = Rp....................2.300.000
2. Simpanan Wajib Rp..................X........Orang`= Rp...............150.000
3.SimpananSukarela Rp....................................2...................850.000
4. Dana Penyertaan Rp.................................... 13.700.000
Rp............20.000.000

Bekasi, ................. 2020

Ketua Bendahara

Materai 6000

............................................ ................................................
 SURAT KUASA

Yang bertandatangan, kami atas nama Kuasa Pendirian Koperasi sebagai berikut :

Nama Koperasi :
Alamat :

Sesuai dengan Hasil Rapat Pendirian Koperasi tanggal

..............................Bulan ..........................Tahun ......................... dengan ini kami sepakat
Pendirian Koperasi (Akta Notaris, SIUP dan TDP Koperasi) , serta Pengesahannya dibuat
oleh Pemerintah (Dinas Koperasi dan Usaha Mikro, Kecil & Menengah kabupaten Bekasi).

Demikian Pernyataan kami buat dengan sebenarnya .

Bekasi, 2021

KUASA PENDIRIAN KOPERASI

I. Nama :................................... (Materai…………................)Ketua

II. Nama :................................... (………………….......……...)Sekretaris

III. Nama :................................... (………….........…………….)Bendahara