PELAPORAN LOMBA PERTOLONGAN PERTAMA

LOMBA TINGKAT REGU PRAMUKA PENGGALANG SATU (LT-I)

TAHUN 2023

IDENTITAS PENOLONG
Nama :
Asal :

IDENTITAS KORBAN
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Umur :
KONDISI KORBAN
Respon korban : Awas Suara
Nyeri Tidak Respon
Keadaan yang dialami : 1.
2.
3.
4.
5.
Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
RIWAYAT PENDERITA
Keluhan Utama :
Obat-obatan yang dikonsumsi :
Makanan/minuman terakhir :
Penyakit yang diderita :
Alergi :
Kronologi kejadian :
TANDA VITAL Keterangan :
Waktu pengecekan : 1) 2) 3)
Nadi : Pendarahan
Nafas : Luka
Suhu :
Rona Wajah : Patah Tulang
Tekanan darah :

Tanggal
Lokasi Kejadian Petugas Penolong

(…………………………………….)