Format Triage Rumah Sakit

A. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat/No. telp :
Pekerjaan :
Agama :

B. Subyektif
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Masalalu :
3. Bila Trauma, kaji mekanisme trauma :

C. Obyektif
1. Keadaan Umum :
2. Tanda Vital
 Jumlah pernafasan :
 Nadi :
 Tekanan Darah :
 Suhu :
3. Cek Airway (jalan nafas)
 Adakah snoring (lidah jatuh) :
 Adakah Gurling (secret) :
 Adakah stridor (edema jalan nafas) :
4. Cek Breathing
 Reaksi Intercostalis :
 Adakah jejas :
5. Cek Sirkulasi
 Adakah pendarahan eksternal :
 Cafillary refill time :
 Akral :

D. Asses
1. Nyeri
2. Sesak
3. Pendarahan dsb

E. Planning
1. Tentukan prioritas (prioritas 1,prioritas 2,prioritas 3, dan prioritas 4)
2. Tentukan rencana tindakan