Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

UPT. PUSKESMAS LUBUK BAJA


No.Rekam Medis :
Kelurahan Tg Uma. Kecamatan Lubuk Baja
Jl.Duyung Kelurahan Tg.Uma, Kecamatan Lubuk Baja

(0778) 4083933, email : pkmlubukbaja@gmail.com

FORM MONITORING PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI


IDENTITAS

Nama Pasien :

Alamat :

Tanggal Lahir :

Jenis kelamin : L / P

Agama :

Jenis Anestesi :

Monitoring I Monitoring II

Jam : Jam :

Keadaan umum : Keadaan umum :

Kesadaran : Kesadaran :

Tanda-Tanda Vital Tanda-Tanda Vital

Tensi darah : Tensi darah :

Nadi : Nadi :

Respirasi : Respirasi :

Reaksi Alergi : Reaksi Alergi :

Anda mungkin juga menyukai