Nomor :

Lampiran :
Perihal :

PRO JUSTITIA Jakarta,………………….

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini…………………..,dokter di Rumah Sakit………………,

berdasarkan atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort……………………, dengan suratnya
nomor…………………………,tertanggal………….dua ribu……… mengenai permintaan visum
tersebut di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal…………dua ribu…….
pukul tujuh belas titik empat puluh lima Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Pusat
Pelayanan Terpadu Rumah Sakit………………………telah melakukan pemeriksaan atas korban
yang menurut surat permintaan visum tersebut adalah :………………..

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Warga Negara :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
RIWAYAT KEJADIAN: -------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN: ------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : -----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas,