Format Visum et Repertum Perlukaan

KOP SURAT INSTITUSI

………………….,…………………..

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

No.

Yang bertandatangan di bawah ini, …………………. dokter …………. pada RSUD / Puskesmas ………….. , atas
permintaan dari kepolisian …….. dengan suratnya nomor …………….. tertanggal …………….., maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal ………… pukul ………. bertempat di RSUD / Puskesmas …….., telah melakukan
pemeriksaan korban dengan nomor registrasi ………. yang menurut surat tersebut adalah :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Warga negara :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

HASIL PEMERIKSAAN

1. Korban datang dalam keadaan :

Dengan keadaan umum :
Korban mengaku :

2. Pada korban ditemukan :

3. Pemeriksaan :

4. Terhadap korban dilakukan :

5. Korban dirawat/dipulangkan :

KESIMPULAN

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-
baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan KUHAP.

Tanggal…………………………….

Dokter Pemeriksa
Format Visum et Repertum Kejahatan Seksual / Perkosaan

KOP SURAT INSTITUSI

………………….,…………………..

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

No.

Yang bertandatangan di bawah ini, …………………. dokter …………. pada RSUD / Puskesmas ………….. , atas
permintaan dari kepolisian …….. dengan suratnya nomor …………….. tertanggal …………….., maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal ………… pukul ………. bertempat di RSUD / Puskesmas …….., telah melakukan
pemeriksaan korban dengan nomor registrasi ………. yang menurut surat tersebut adalah :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Warga negara :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam kesadaran ……, dengan keadaan umum…….., emosi …….., sikap selama pemeriksaan
……….

2. Penampilan ….., pakaian …………….

3. Korban mengaku …….

4. Riwayat haid: …….. Hari pertama haid terakhir: …………..

5. Riwayat perkembangan seksual:…….. Gigi ke VII dan gigi ke VIII ……

6. Pada tubuh korban ditemukan luka-luka:

7. Pada pemeriksaan Alat kelamin :

a. Bagian luar :

b. Selaput dara :

c. Liang senggama :

d. Mulut leher rahim :

8. Pemeriksaan laboratorium :

9. Benda bukti yang diserahkan kepada polisi :

KESIMPULAN

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-
baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan KUHAP.

Tanggal……….

Dokter Pemeriksa