RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Dharma Bakti No. 45C

Telp ( 0568 ) 22355 – Fax ( 0568 ) 21645
Email : rscitrahusadangp@gmail.com
NANGA PINOH – MELAWI

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

Dokter pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1. Diagnosis (WD & DD)

2. Dasar diagnosis
Rencana
3.
Pengobatan/tindakan
Indikasi
4.
pengobatan/tindakan
5. Tujuan

6. Risiko

7. Komplikasi

8. Prognosis

9. Alternatif & Risiko

Kemungkinan tanpa
10.
pengobatan/tindakan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

MELAWI, 2017
PENERIMA INFORMASI PEMBERI INFORMASI

(...................................) (...................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap
SAKSI

(................................)
Nama Lengkap