LAPORAN PENDAHULUAN

FRAKTUR DISTAL FEMUR 1/3 DEXTRA

OLEH :

MUSDALIFAH B, S.Kep

B1220388

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES

MARENDENG MAJENE

2023

1
1.1 Laporan Pendahuluan
1.1.1 Anatomi

Gambar Tulang Femur

Sumber Data: Syaifuddin. Anatomi Fisiologi (2011: 106)

Tulang femur atau tulang paha pada ujung proksimalnya terdapat kaput femoris
yang bulat sesuai dengan mangkok sendi (asetabulum). Kolumna femoris
menghubungkan kaput femoris dengan korpus femoris. Di tengah kaput femoris
terdapat lekuk kecil yang dinamakan fovea kapitalis tempat melekat ligamentum teres
femoralis yang menghubungkan kaput femoris dengan fosa asetbulum. Bagian lateral
dari kolumna femoris terdapat trokhanter mayor dan bagian medial trokhanter minor
keduanya dihubungkan oleh krista interokhanterika. Antara trokhanter mayor dan
kolumna femoris terdapat lekuk yang agak dalam disebut fosa trokhanterika. Pada
dataran belakang tengah os femur terdapat line aspera. Ujung distal femur mempunyai
dua bongkol sendi, kondilus lateralis dan kondilus medialis. Diantara keduanya bagian
belakang terdapat lekukan fosa interkondiloid. Bagian medial dari kondilus medialis
terdapat tonjolan kecil epikondilus medialis femoralis dan sebelah lateral
epikondilus lateralis (Syarifuddin, 2011: 105)
Tulang tersusun atas sel, matriks protein dan deposit mineral. Sel- selnya terdiri
atas tiga jenis dasar osteoblas, osteosit, dan osteoklas. Osteoblas berfungsi dalam
pembentukan tulang dengan mensek- resikan matriks tulang. Matriks tersusun atas 98%
kolagen dan 2% substansi dasar (glukosaminoglikan, asam poli sakarida, dan

2
proteoglikan). Matriks merupakan kerangka dimana garam-garam mineral anorganik
ditimbun. Osteosit adalah sel dewasa yang terlibat dalam pemeliharaan fungsi tulang dan
terletak dalam osteon (unit matriks tulang). Osteoklas adalah sel multinuclear
(berinti banyak) yang berperan dalam penghancuran, resorpsi dan remodeling tulang.

Osteon merupakan unit fungsional mikroskopis tulang dewasa. Ditengah osteon

terdapat kapiler. Dikelilingi kapiler tersebut merupakan matriks tulang yang dinamakan
lamella. Didalam lamella terdapat osteosit, yang memperoleh nutrisi melalui prosesus
yang berlanjut kedalam kanalikuli yang halus (kanal yang menghubungkan dengan
pembuluh darah yang terletak sejauh kurang dari 0,1 mm).
Tulang diselimuti dibagian oleh membran fibrous padat dinamakan periosteum.
Periosteum memberi nutrisi ke tulang dan memung- kinkannya tumbuh, selain sebagi
perlekatan tendon dan ligamen. Periosteum mengandung saraf, pembuluh darah, dan
limfatik. Lapisan yang paling dekat dengan tulang mengandung osteoblast, yang
merupakan sel pembentuk tulang.
Endosteum adalah membran vaskuler tipis yang menutupi rongga sumsum tulang
panjang dan rongga-rongga dalam tulang kanselus. Osteoklas yang melarutkan tulang
untuk memelihara rongga sumsum, terletak dekat endosteum dan dalam lacuna Howship
(cekungan pada permukaan tulang).

Gambar Anatomi Tulang Panjang

Sumber Data: Abdul Wahid. Asuhan Keprawatan dengan Gangguan

Moskuloskletal (2013: 4)

Struktur tulang dewasa terdiri dari 30% bahan organik (hidup) dan 70%
endapan garam. Bahan organik disebut matriks, dan terdiri dari lebih dari 90% serat

3
kolagen dan kurang dari 10% proteoglikan (protein plus sakarida). Deposit garam
terutama kalsium dan fosfat, dengan sedikit natrium, kalium karbonat, dan ion
magnesium. Garam- garam menutupi matriks dan berikatan dengan serat kolagen melalui
proteoglikan. Adanya bahan organik menyebabkan tulang memiliki kekuatan tensif
(resistensi terhadap tarikan yang meregangkan). Sedangkan garam-garam menyebabkan
tulang memiliki kekuatan kompresi (kemampuan menahan tekanan).
Pembentukan tulang berlangsung secara terus menerus dan dapat berupa
pemanjangan dan penebalan tulang. Kecepatan pembentukan tulang berubah selama
hidup. Pembentukan tulang dirangsang hormon, faktor makanan, dan jumlah stres
yang dibebankan pada suatu tulang, dan terjadi akibat sel-sel pembentuk tulang yaitu
osteoblast.
Osteoblast dijumpai dipermukaan luar dan dalam tulang. Osteoblas berespon
terhadap berbagai sinyal kimiawi untuk menghasilkan matriks tulang. Sewaktu pertama
kali dibentuk, matriks tulang disebut osteoid. Dalam beberapa hari garam-garam kalsium
mulai mengendap pada osteoid dan mengeras dalam beberapa minggu atau bulan
berikutnya. Sebagian osteoblast tetap menjadi bagian dari osteoid, dan disebut osteosit
atau tulang sejati. Seiring dengan terbentuknya tulang, osteosit dimatriks membentuk
tonjolan-tonjolan yang menghu- bungkan osteosit satu dengan osteosit lainnya
membentuk suatu sistem saluran mikroskopik di tulang.

Kalsium adalah salah satu komponen yang berperan terhadap tulang,

sebagian ion kalsium di tulang tidak mengalami kristalisasi. Garam non kristal ini
dianggap sebagai kalsium yang dapat dipertaruhkan, yaitu dapat dipindahkan dengan
cepat antara tulang, cairan interstisium, dan darah.
Sedangkan penguraian tulang disebut absorpsi, terjadi secara bersamaan dengan
pembentukan tulang. Penyerapan tulang terjadi karena aktivitas sel-sel yang disebut
osteoklas. Osteoklas adalah sel fagositik multinukleus besar yang berasal dari sel-sel
mirip monosit yang terdapat ditulang. Osteoklas tampaknya mengeluarkan berbagai
asam dan enzim yang mencerna tulang dan memudahkan fagositosis. Osteoklas biasanya
terdapat pada hanya sebagian kecil dari potongan tulang, dan memfagosit tulang sedikit
demi sedikit. Setelah selesai di suatu daerah, osteoklas menghilang dan muncul
osteoblas. Osteoblas mulai mengisi daerah yang kosong tersebut dengan tulang
baru. Proses ini memungkinkan tulang tua yang telah melemah diganti dengan tulang
yang baru yang lebih kuat.
Keseimbangan antara aktivitas osteoblas dan osteoklas menyebabkan tulang terus
menerus diperbarui atau mengalami remodeling. pada anak dan remaja, aktivitas
osteoblas melebihi aktivitas osteoklas, sehingga kerangka menjadi lebih panjang dan
menebal. Aktivitas osteoblas juga melebihi aktivitas osteoklas pada tulang yang pulih dari

4
 fraktur. Pada orang dewasa muda, aktivitas osteoblas dan osteoklas biasanya setara,
sehingga jumlah massa tulang konstan. Pada usia pertengahan, aktivitas osteoklas melebihi
aktivitas osteoblas dan kepadatan tulang mulai berkurang. Aktivitas osteoklas juga
meningkat pada tulang-tulang yang mengalami imobilisasi. Pada usia dekade ketujuh atau
kedelapan, dominasi aktivitas osteoklas dapat menyebabkan tulang menjadi rapuh
sehingga mudah patah. Aktivitas osteoblas dan osteoklas di kontrol oleh beberapa faktor
fisik dan hormon.

1.1.2 Konsep penyakit/Kasus

Fraktur femur adalah rusaknya kontinuitas tulang paha yang dapat disebabkan
oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi
tulang. Hilangnya kontuinitas tulang paha tanpa atau disertai adanya kerusakan
jaringan lunak seperti otot, kulit jaringan saraf dan pembuluh (Zuriati, 2019)
Fraktur terjadi akibat trauma, beberapa fraktur terjadi secara sekunder akibat
proses penyakit seperti osteoporosis yang menyebabkan fraktur-fraktur yang
patologis. Penyebab fraktur menurut Widiawati (2020) antara lain sebagai berikut:
a. Fraktur traumatik, disebabkan karena adanya trauma ringan atau
berat yang mengenai tulang, seperti cedera ataupun benturan.
b. Fraktur stress, disebabkan karena tulang sering mengalami
penekanan, terjadi pada orang-orang yang baru saja menambah tingkat aktivitas
mereka, seperti baru diterima dalam angkatan bersenjata atau orang-orang yang
baru mulai latihan lari.
c. Fraktur patologis, disebabkan kondisi sebelumnya, seperti kondisi
patologis penyakit yang akan menimbulkan fraktur. Fraktur patologik terjadi
pada daerah-daerah tulang yang telah menjadi lemah oleh karena tumor, kanker
dan osteoporosis (Zuriati, 2019)
1.1.3 Klasifikasi fraktur
Penampikan fraktur dapat sangat bervariasi tetapi untuk alasan yang praktis,
dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu:
1. Berdasarkan sifat fraktur.

5
 a. Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang
dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa
komplikasi.
b. Fraktur Terbuka (Open/Compound), bila terdapat hubungan antara hubungan
antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit.
2. Berdasarkan komplit atau ketidakklomplitan fraktur.

a. Fraktur Komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau
melalui kedua korteks tulang seperti terlihat pada foto.
b. Fraktru Inkomplit, bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang
seperti:
1) Hair Line Fraktur (patah retidak rambut)
2) Buckle atau Torus Fraktur, bila terjadi lipatan dari satu korteks dengan
kompresi tulang spongiosa di bawahnya.
3) Green Stick Fraktur, mengenai satu korteks dengan angulasi korteks
lainnya yang terjadi pada tulang panjang.
3. Berdasarkan bentuk garis patah dan hubbungannya dengan mekanisme trauma.

a. Fraktur Transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan

merupakan akibat trauma angulasi atau langsung.

6
 b. Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap
sumbu tulang dan meruakan akibat trauma angulasijuga.
c. Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang
disebabkan trauma rotasi.
d. Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang
mendorong tulang ke arah permukaan lain.
e. Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi
otot pada insersinya pada tulang.

4. Berdasarkan jumlah garis patah.

a. Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling
berhubungan.
b. Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak
berhubungan.
c. Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada
tulang yang sama.
5. Berdasarkan pergeseran fragmen tulang.
a. Fraktur Undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap tetapi kedua
fragmen tidak bergeser dan periosteum nasih utuh.
b. Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yang juga
disebut lokasi fragmen, terbagi atas:
1) Dislokai ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah sumbu
dan overlapping).
2) Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut).
3) Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauh).
6. Fraktur Kelelahan: fraktur akibat tekanan yang berulang-ulang.
7. Fraktur Patologis: fraktur yang diakibatkan karena proses patologis tulang.

7
 Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan
lunak sekitar trauma, yaitu:
1. Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa ceddera jaringan lunak
sekitarnya.
2. Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan
subkutan.
3. Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam
dan pembengkakan.
4. Tingkat 3: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata ddan
ancaman sindroma kompartement.
(Apley, A. Graham, 1993, Handerson, M.A, 1992, Black, J.M, 1995,
Ignatavicius, Donna D, 1995, Oswari, E,1993, Mansjoer, Arif, et al, 2000, Price,
Sylvia A, 1995, dan Reksoprodjo, Soelarto, 1995
1.1.4 Patofisiologi
Pada dasarnya penyebab fraktur itu sama yaitu trauma, tergantung dimana
fraktur tersebut mengalami trauma, begitu juga dengan fraktur femur ada dua
faktor penyebab fraktur femur, faktor-faktor tersebut diantaranya, fraktur fisiologis
merupakan suatu kerusakan jaringan tulang yang diakibatkan dari kecelakaan,
tenaga fisik, olahraga dan trauma dan fraktur patologis merupakan kerusakan
tulang terjadi akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat
mengakibatkan fraktur (Sahadewa, 2021).
Fraktur gangguan pada tulang biasanya disebabkan oleh trauma gangguan
adanya gaya dalam tubuh, yaitu stress, gangguan fisik, gangguan metabolic dan
patologik. Kemampuan otot mendukung tulang turun, baik yang terbuka ataupun
tertutup. Kerusakan pembuluh darah akan mengakibatkan pendarahan, maka
volume darah menurun. COP atau curah jantung menurun maka terjadi perubahan
perfusi jaringan. Hematoma akan mengeksudasi plasma dan poliferasi menjadi
edema local maka terjadi penumpukan didalam tubuh. Kemungkinan dapat terjadi
infeksi terkontaminasi dengan udara luar dan kerusakan jaringan lunak yang akan
mengakibatkan kerusakan integritas kulit (Sahadewa, 2021).
Tulang bersifat rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas
untuk menahan tekanan. Tetapi apabila tekanan eksternal datang lebih besar dari
pada tekanan yang diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang dapat
mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang (fraktur). Setelah
terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks marrow
dan jaringan lunak yang membungkus tulang menjadi rusak sehingga
menyebabkan terjadinya perdarahan. Pada saat perdarahan terjadi terbentuklah
hematoma di rongga medulla tulang, sehingga jaringan tulang segera berdekatan

8
 kebagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis akan menstimulasi
terjadinya respon inflamasi yang di tandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma
dan leukosit serta infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar
dari proses penyembuhan tulang nantinya (Sahadewa, 2021).

PATHWAY FRAKTUR FEMUR

1.1.5 Pemeriksaan Diagnostik

9
 Ada beberapa pemeriksaan penunjang untu pasien yang fraktur menurut
Widiawati (2020) antara lain sebagai berikut:
a. Pemeriksaan radiologi untuk menentukan lokasi atau luasnya fraktur atau
trauma seperti scan tulang, tomogram, scan CT/MRI yang juga dilakukan untuk
memperlihatkan fraktur, juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan
jaringan lunak.
b. Hitung Darah Lengkap: Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau
menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma
multipel). Peningkatan jumlah SDP adalah respon stress normal setelah trauma.
c. Arteriogram dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.
d. Kreatinin: trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.
e. Profil Koagulasi: perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, tranfusi
multipel, atau cedera hati.
1.1.6 Penatalaksanaan

Menurut Smeltzer & Bare (2012), konsep dasar yang harus dipertimbangkan
pada waktu menangani fraktur, yaitu:
a. Rekognisi (Pengenalan)
Riwayat kecelakaan dan derajat keparahan harus jelas untuk menentukan
diagnosa dan tindakan selanjutnya. Contoh, pada tempat fraktur tungkai akan
terasa sangat nyeri dan bengkak. Kelainan bentuk yang nyata dapat
menentukan diskontinuitas integritas rangka.
b. Reduksi (Manipulasi/Reposisi)
Reduksi adalah usaha dan tindakan untuk memanipulasi fragmen tulang yang
patah sedapat mungkin kembali lagi seperti semula secara optimal. Reduksi
fraktur dapat dilakukan dengan reduksi tertutup, traksi, atau reduksi terbuka.
1) Reduksi (Reposisi) terbuka dengan fiksasi interna (Open Reduction and
Internal Fixation/ORIF)
Merupakan upaya untuk memanipulasi fragmen tulang sehingga kembali
seperti semula secara optimum. Dapat juga diartikan reduksi fraktur (setting
tulang) adalah mengembalikan fragmen tulang pada kesejajaran dan rotasi
anatomis
2) Reduksi tertutup dengan fiksasi eksterna (Open Reduction and
Enternal Fixation/OREF)
Digunakan untuk mengobati patah tulang terbuka yang melibatkan kerusakan
jaringan lunak. Ekstremitas dipertahankan sementara dengan gips, bidai atau
alat lain. Alat imobilisasi ini akan menjaga reduksi dan menstabilkan
ekstremitas untuk penyembuhan tulang. Alat ini akan memberikan dukungan

10
 yang stabil bagi fraktur
comminuted (hancur dan remuk) sementara jaringan lunak yang
hancur dapat ditangani dengan aktif.
3) Reduksi fraktur dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah jaringan
lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan.
Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera
sudah mulai mengalami penyembuhan.
1.1.7 Masalah Keperawatan dan data pendukung
a. Pengkajian
Pada tahap pengkajian dapat dilakukan anamnesa/wawancara terhadap pasien
dengan fraktur femur yaitu :
1). Identitas Pasien
Nama, Usia (usia lebih dari 60 tahun dimana tulang sudah mengalami
osteoporosis, penderita muda ditemukan pada riwayat mengalami
kecelakaan), Suku, Pekerjaan, Alamat.
2). Riwayat Keperawatan
a). Riwayat perjalanan penyakit
1. Keluhan utama klien datang ke RS atau pelayanan kesehatan : nyeri
pada paha
2. Apa Penyebabnya, waktu : kecelakaan atau trauma, berapa jam.menit
yang lalu.
3. Bagaimana dirasakan, adanya nyeri, panas, bengkak, dll.
4. Perubahan bentuk, terbatasnya gerakan
5. Kehilangan Fungsi
6. Apakah klien mempunyai riwayat penyakit osteoporosis
b). Riwayat pengobatan sebelumnya
1. Apakah klien pernah mendapatkan pengobatan jenis kortikosteroid
dalam jangka waktu lama.
2. Apakah klien pernah menggunakan obat-obat hormonal, terutama
pada wanita
3. Berapa lama klien mendapatkan pengobatan tersebut
4. kapan klien mendapatkan pengobatan terakhir
3). Pemeriksaan Fisik
Mengidentifikasi tipe fraktur
a) Inspeksi daerah mana yang terkena
1. Deformitas yang nampak jelas
2. Edema, ekimosis sekitar lokasi cedera
3. Laserasi

11
 4. Perubahan warna kulit
5. Kehilangan fungsi daerah yang cedera
b) Palpasi
1. Bengkak, adanya nyeri dan penyebaran
2. Krepitasi
3. Nadi, dingin
4. Observasi spasme otot sekitar daerah fraktur
1.1.8 Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Timbul
a. Pra Operasi
1. Nyeri Akut
2. Gangguan Mobilitas Fisik
3. Ansietas
b. Intra Operasi
1. Risiko perdarahan
2. Risiko Syok
c. Post Operasi
1. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
2. Intoleransi Aktivitas
3. Risiko infeksi

12
1.1.9 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut (D.0074)
Gejala dan tanda Mayor
1) Subjektif
a) Mengeluh nyeri
2) Objektif
a) Tampak meringis
b) Bersikap protektif
c) Gelisah
d) Frekuensi nadi
meningkat
e) Sulit tidur
Gejala dan Tanda minor
1) Subjektif (Tidak tersedia)
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Pra Operasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam Manajemen Nyeri
diharapkan tingkat nyeri menurun
Observasi
dengan kriteria hasil:
1. Kemampuan menuntaskan aktivitas
meningkat dengan skor 5 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
2. Keluhan nyeri menurun dengan frekuensi, kualitas intensitas nyeri
skor 5
3. Meringis menurun dengan skor 5 2. Identifikasi skala nyeri
4. Gelisah menurun dengan skor 5
5. Kesulitan tidur menurun menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
dengan skor 5
6. Ketegangan otot menurun dengan 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
skor 5
7. Frekuensi nadi membaik dengan memperingan nyeri
skor 5
8. Tekanan darah membaik dengan 5. Monitor efek samping penggunaan analgetik
skor 5
Terapeutik
9. Nafsu makan membaik dengan
skor 5
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
10.Pola tidur membaik dengan skor 5
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
13
2) Objektif Hipnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik
a) Tekanan darah
meningkat imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain).
b) Pola napas berubah
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
c) Nagfsu makan berubah
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
d) Proses berpikir kebisingan).
terganggu
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
e) Menarik diri
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
f) Berfokus pada diri pemilihan strategi meredakan nyeri.
sendiri
Edukasi
g) Diafronesis
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri.

2. Jelaskan strategi meredakan nyeri.

3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.

14
 4. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat.

5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu

2. Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi

(D.0054) keperawatan selama 3 x 24 jam
Gejala dan tanda mayor:
diharapkan gangguan mobilitas fisik Observasi :
1) Subjektif
a) Mengeluh sulit menurun dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
menggerakkan 1. Pergerakan ekstremitas meningkat lainnya
ekstremitas
dengan skor 5 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
2) Objektif
a) Kekuatan otot menurun 2. Kekuatan otot meningkat dengan ambulasi
b) Rentang gerak (ROM) skor 5 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
menurun
3. Rentang gerak (ROM) meningkat darah sebelum memulai ambulasi
Gejala dan tanda minor :
1) Subjektif dengan skor 5 4. Monitor kondisi umum selama melakukan
a) Nyeri saat bergerak 4. Nyeri menurun ambulasi
b) Enggan melakukan 5. Kecemasan menurun dengan skor

15
 pergerakan 5 Terapeutik
c) Merasa cemas saat 6. Kecemasan menurun dengan skor 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
bergerak
5 (mis. tongkat, kruk)
2) Objektif
a) Sendi kaku 7. Gerakan tidak terkoordinasi 2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
b) Gerakan tidak menurun dengan skor 5 perlu
terkoordinasi
8. Gerakan terbatas menurun dengan 3. Libatkan keluarga untuk membantu
c) Gerakan terbatas
d) Fisik Lemah skor 5 Pasien dalam meningkatkan ambulasi
9. Kelemahan fisik menurun dengan Edukasi
skor 5 1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi.
2. Anjurkan melakukan ambulasi dini.
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan ( mis. Berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur
kekamar mandi, berjalan sesuai toleransi).

3. Ansietas (D.0080) Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas

Gejala dan tanda mayor keperawatan selama 3 × 24 jam Observasi
1) Subjektif diharapkan ansietas menurun dengan 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis.
a) Merasa bingung kriteria hasil yaitu : kondisi, stressor, dan waktu)
b) Merasa khawatir 1. Verbalisasi kebingungan menurun 2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan

16
 dengan akibat dari dengan skor 5 3. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non
kondisi yang dihadapi 2. Verbalisasi khawatir akibat kondisi verbal)
c) Sulit berkonsentrasi yang dihadapi menurun dengan Terapeutik
2) Objektif skor 5 1. Ciptakan suasana terapeutik untuk
a) Tampak gelisah 3. Perilaku gelisah menurun dengan menumbuhkan kepercayaan
b) Tampak tegang skor 5 2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan,
c) Sulit tidur 4. Perilaku tegang menurun dengan jika memungkinkan
Gejala dan tanda minor skor 5 3. Pahami situasi yang membuat ansietas
1) Subjektif 5. Keluhan pusing menurun dengan 4. Dengarkan dengan penuh perhatian
a) Mengeluh pusing skor 5 5. Gunakan pendekatan yang tenang dan
b) Anoreksia 6. Anoreksia menurun dengan skor 5 meyakinkan
c) Palpitasi 7. Konsentrasi membaik dengan skor 6. Tempatkan barang pribadi yang memberikan
d) Merasa tidak berdaya 5 kenyamanan
2) Objektif 8. Pola tidur membaik dengan skor 5 Edukasi
a) Frekuensi napas 9. Perasaan keberdayaan membaik 1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
meningkat dengan skor 5 mungkin dialami.
b) Frekuensi nadi 10. Kontak mata membaik dengan 2. Informasikan secara factual mengenai diagnosis,
meningkat skor 5 pengobatan, dan prognosis
c) Tekanan darah 11. Orientasi membaik dengan skor 5 3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien,
meningkat jika perlu.

17
 d) Diaphoresis
e) Tremor
f) Muka tampak pucat
g) Suara bergetar
h) Sering berkemih
i) Berorientasi pada masa
lalu
Intra Operasi
1. Risiko Perdarahan (D.0012) Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan risiko perdarahan
menurun dengan kriteria hasil:
1. Kelembapan membran mukosa
meningkat dengan skor 5
2. Kelembapan kulit meningkat
dengan skor 5
3. Kognitif meningkat dengan skor
5 jumlah).
4. Hemoptisis menurun dengan
4. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi.
5. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
6. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika
perlu.
Manajemen Perdarahan
Observasi
1. Identifikasi penyebab perdarahan
2. Periksa adanya darah pada muntah, sputum,
feses, urine, pengeluaran NGT, dan drainase
luka, jika perlu.
3. Periksa ukuran dan karakteristik hematoma, jika
ada.
4. Monitor terjadinya perdarahan ( sifat dan
5. Monitor nilai hemoglobin dan hematocrit
18
 skor 5
5. Hematemesis menurun dengan
skor 5
6. Hematuria menurun dengan skor
5 7. Monitor intake dan output cairan
7. Perdarahan anus menurun
dengan skor 5
8. Distensi abdomen menurun
dengan skor 5
9. Perdarahan pasca operasi
menurun dengan skor 5
10. Hemoglobin membaik dengan
skor 5
11. Hematokrit membaik dengan
skor 5
12. Tekanan darah membaik dengan
skor 5
13. Denyut nadi apikal membaik
dengan skor 5
14. Suhu tubuh membaik dengan
sebelum dan setelah kehilangan darah
6. Monitor tekanan darah dan parameter
hemodinamik (tekanan vena sentral dan tekanan
bagi kapiler atau arteri pulmonal jika perlu).
8. Monitor koagulasi darah (prothrombin time
(PT), partial thromboplastin time (PTT),
fibrinogen, degradasi fibrin, dan julah
thrombosit), jika ada.
9. Monitor deliveri oksigen jaringan (mis PaOₐ,
SaOₐ, hemoglobin dan curah jantung)
10. Monitor tanda dan gejala perdarahan massif
Terapeutik
1. Istirahatkan area yang mengalami perdarahan.
2. Berikan kompres dingin, jika perlu
3. Lakukan penekanan atau balut tekan, jika perlu.
4. Tinggikan ekstremitas yang mengalami
perdarahan.
5. Pertahankan akses IV
19
 skor 5
2. Risiko Syok (D.0039) Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam, maka
risiko syok menurun dengan kriteria
hasil :
1) Kekuatan nadi meningkat dengan
skor 5
2) Output urine meningkat dengan
skor 5
3) Tingkat kesadaran meningkat
Edukasi
1. Jelaskan tanda-tanda perdarahan
2. Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda
perdarahan
3. Anjurkan membatasi aktivitas
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian transfuse darah jika
perlu.
Pencegahan syok
Observasi
1. Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP).
2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,
AGD).
3. Monitor status cairan (Masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT).
4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil.
20
 dengan skor 5
4) Saturasi oksigen meningkat dengan
skor 5
5) Akral dingin menurun dengan skor
5 2. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis jika
6) Pucat menurun dengan skor 5
7) Haus menurun dengan skor 5
8) Konfusi menurun dengan skor 5
9) Letargi menurun dengan skor 5
10) Asidosis metabolic menurun dengan 5. Lakukan skin test untuk mencegah reaksi
skor 5
11) Mean arterial pressure membaik
dengan skor 5
12) Tekanan darah sistolik membaik
dengan skor 5
13) Tekanan darah diastolic membaik
dengan skor 5
14) Pengisian kapiler membaik dengan
skor 5
15) Frekuensi nadi membaik dengan
5. Periksa riwayat alergi.
Terapeutik
1. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
perlu
3. Pasang jalur IV, jika perlu.
4. Pasang kateter urine untuk menilai produksi
urine, jika perlu
alergi.
Edukasi
1. Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
2. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
3. Anjurkan melapor jika menemukan /merasakan
tanda dan gejala awal syok
4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral.
5. Anjurkan menghindari allergen.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
21

1. Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan (D.0129)
Gejala dan tanda mayor
1) Subjektif (Tidak tersedia)
2) Objektif
a) Kerusakan jaringan
dan atau lapisan kulit
Gejala dan tanda minor
1) Subjektif (tidak tersedia)
skor 5
16) Frekuensi napas membaik dengan
skor 5
Post Operasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam, maka
gangguan integritas kulit/jaringan
menurun dengan kriteria hasil :
1. Elastisitas meningkat dengan skor
5 2. Identifikasi karakteristik drainase
2. Hidrasi meningkat dengan skor 5
3. Perfusi jaringan perifer meningkat
dengan skor 5
4. Kerusakan integritas jaringan
2. Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika
perlu
3. Kolaborasi pemberian antiinflamsi, jika perlu
Perawatan Area Insisi
Observasi
1. Periksa lokasi insisi adanya kemerahan,
bengkak, atau tanda-tanda dehisen atau
eviserasi.
3. Monitor proses penyembuhan area insisi
4. Monitor tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
1. Bersihkan area insisi dengan pembersih yang
22
 2) Objektif menurun dengan skor 5 tepat
a) Nyeri 5. Kerusakan lapisan kulit menurun 2. Usap area insisi dari area yang bersih menuju
b) Perdarahan dengan skor 5 area yang kurang bersih
c) Kemerahan 6. Nyeri menurun dengan skor 5 3. Bersihkan area disekitar tempat pembungan
d) Hematoma 7. Perdarahan menurun dengan skor atau tabung drainase
5 4. Pertahankan posisi tabung drainase
8. Kemerahan menurun dengan skor 5. Berikan salep antiseptik, jika perlu
5 6. Ganti balutan luka sesuai jadwal.
9. Hematoma menurun dengan skor 5
10. Pigmentasi abnormal menurun
dengan skor 5
11. Jaringan parut menurun dengan
skor 5
12. Nekrosis menurun dengan skor 5
13. Suhu kulit membaik dengan skor
5
14. Sensasi kulit membaik dengan
skor 5
15. Tekstur membaik dengan skor 5
2. Intoleransi Aktivitas (D.0056) Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi

23
Gejala dan tanda mayor keperawatan selama 3x24 jam, maka Observasi
toleransi aktivitas 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
1) Subjektif : Frekuensi
meningkat dengan kriteria hasil lainnya.
jantung meningkat >
: 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi.
20% dari kondisi
1) Frekuensi nadi meningkat dengan 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
istirahat.
skor 5 sebelum memulai ambulasi.
2) Objektif : Mengeluh
4. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
2) Saturasi oksigen meningkat
lelah
sebelum memulai ambulasi.
dengan skor 5
Gejala dan tanda Minor
5. Monitor kondisi umum selama melakukan
3) Kemudahan dalam melakukan
1) Subjektif :
ambulasi.
aktivitas sehari-hari meningkat
a) Dipsnea saat atau Terapeutik
dengan skor 5
setelah aktivitas 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
4) Kecepatan berjalan meningkat
b) Merasa tidak (mis. tongkat, kruk)
dengan skor 5
nyaman setelah 2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
5) Kekuatan tubuh bagian atas
beraktivitas perlu.
meningkat dengan skor 5
c) merasa lemah 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
6) Kekuatan tubuh bagian bawah
dalam meningkatkan ambulasi.
2) Objektif : meningkat dengan skor 5
Edukasi
7) Keluhan Lelah menurun
a) Tekanan darah
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
dengan skor 5
berubah > 20% dari
2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
8) Dispnea saat dan sesudah
kondisi istirahat

24
 b) Sianosis aktifitas menurun dengan skor
5 dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke
9) Sianosis menurun dengan skor 5
10) TD membaik dengan skor 5
3. Risiko Infeksi (D.0142) Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam, maka
risiko infeksi
Menurun dengan kriteria hasil :
1. Kebersihan tangan meningkat
dengan skor 5
2. Kebersihan badan meningkat
dengan skor 5
3. Nafsu makan meningkat dengan
skor 5
4. Demam menurun dengan skor 5
5. Kemerahan menurun dengan skor 5
6. Nyeri menurun dengan skor 5
7. Bengkak menurun dengan skor 5
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai toleransi).
Pencegahan Infeksi
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
sistematik.
Terapeutik
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Berikan perawatan kulit pada area edema
3. Berikan perawatan kulit pada area edema
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien.
5. Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko
tinggi.
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
25
8. Vesikel menurun dengan skor 5 2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar.
9. Bengkak menurun dengan skor 5 3. Ajarkan etika batuk.
10. Cairan berbau busuk menurun 4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
dengan skor 5 operasi.
11. Sputum berwarna hijau menurun 5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
dengan skor 5 6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
12. Drainase purulent menurun dengan Kolaborasi
skore 5 1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
13. Periode malaise menurun dengan
skor 5
14. Periode menggigil menurun
dengan skor 5

26
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2016). STANDAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

INDONESIA (1st ed.). Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. (2018). STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN

INDONESIA (SIKI) (1st ed.). Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Indonesia.

PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. (2018). STANDAR LUARAN KEPERAWATAN

INDONESIA. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Sahadewa, U. &. (2021). Multiple Fraktur dengan Ruptur Arteri dan Vena
Brachialis. Medula.

Smeltzer, S. ., & Bare, B. G. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Edisi 10. Jakarta: EGC.

Widiawati, P. (2020). Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Gawat

Darurat pada Klien Tn.W dengan Fraktur Femur. Ungaran: Program
Pendidikan Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Ngudi Waluyo
Ungaran.

Zuriati, S. &. (2019). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Gangguan
Pada Sistem Muskuloskeletal Aplikasi NANDA NIC dan NOC. Pustaka
Galeri Mandiri.

27