PENGISIAN REKAM MEDIS

No. : Ditetapkan
Dokumen 095/SOP/PKP/IX/2023 Penanggung
No. Revisi :- Jawab Klinik
SOP Pratama IDI
Tanggal Pajangan
: 23 September 2023
Terbit
Halaman : 1 dari 3
dr. Arya
KLINIK Argamanda
PRATAMA IDI SIP.B/
PAJANGAN 400.7.5.4/01647/
IX/2023

Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien,

pengobatan, rencana tindakan, dan terapi pasien yang harus
terjamin kerahasiaannya. Rekam medis harus dinilai dan diisi
dengan lengkap dan jelas.
Tujuan Untuk kelengkapan dari pengisian rekam medis
Kebijakan Keputusan Penanggung Jawab Klini Pratama IDI Pajangan Nomor
24/SK/K.IDI.PJG/XI/2023 tentang Penyelenggaraan Kesehatan
Perorangan
Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269
Tahun 2008 tentang Rekam Medis.
Prosedur 1. Petugas Pendaftaran mengisi Rekam Medis Electronic (RME),
2. Pasien bpjs diinput di P-Care BPJS
3. Petugas paramedis dan medis memastikan untuk mengisi
lengkap pada rekam medis :
- Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal periksa;
c. Vital sign dan antropometri;
d. Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya keluhan
utama;
e. Pemeriksaan fisik yang menunjang;
f. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan (bila ada);
g. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
h. Diagnosis ditulis lengkap sesuai kode ICD-10;
i. Rencana terapi;

PAGE \* MERGEFORMAT 1
 PENGISIAN REKAM MEDIS
No. : Ditetapkan
Dokumen 095/SOP/PKP/IX/2023 Penanggung
No. Revisi :- Jawab Klinik
SOP Pratama IDI
Tanggal Pajangan
: 23 September 2023
Terbit
Halaman : 2 dari 3
dr. Arya
KLINIK Argamanda
PRATAMA IDI SIP.B/
PAJANGAN 400.7.5.4/01647/
IX/2023

j. Pengobatan dan/atau tindakan;

k. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
l. Nama dan tanda tangan atau paraf dokter, dokter
gigi, atau tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan kesehatan.
Diagram Alir -
Unit Terkait Semua Unit Layanan

Rekaman Histori Perubahan:

No Yang dirubah Isi perubahan Tgl. Mulai
diberikan

PAGE \* MERGEFORMAT 1