DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................ 2
Pemasangan Water Sealed Drainage.......................... 4
TEKNIK INSERSI............................................................. 6
Insersi chest tube berukuran besar (blunt dissection
technique)..................................................................... 8
Penjahitan dan Penutupan.......................................... 9
KOMPLIKASI.................................................................. 10
ALAT DRAINASE TORAKS............................................ 12
The One-,Two-and Three-Bottle Systems.................. 12
The One Way Heimlich Valve ...................................... 14
MERAWAT WSD............................................................ 15
MERAWAT SLANG DAN BOTOL WSD........................ 16
DAFTAR PUSTAKA........................................................ 17
 KATA PENGANTAR

Tindakan pemasangan water sealed drainage, memerlukan

pengertian dan pemahaman yang baik pada setiap langkah
tindakanoleh dokter operatornya.

Peserta didik S1 Kedokteran (Co-Ass) ,SP1 Penyakit Dalam, SP2

Subspesialis Respirologi dan Penyakit Kritis Ilmu Penyakit Dalam,
sebagai tim operator perlu tahu apa dan bagaimana prosedur
diagnostik ini, sehingga mudah dan jelas menginformasikannya kepada
pasien.Pemahaman yang baik dokter operator akan berimbas pada
penjelasan yang baik pada pasien, sehingga pasien tahu secara detil
untung dan ruginya prosedur ini dan akan bersifat kooperatf.

Berbagai panduan tehnik baru yang dibuat oleh Perhimpunan Seminat

untuk setiap prosedur diagnostik pada tingkat Asia/Eropa, Amerika
ataupun Dunia dengan mudah bisa kita dapatkan.

Sebagai referensi utama dalam membuat panduan ini kami pakai

panduan WABIP ( World Association of Bronchology and Interventional
Bronchoscopy) yang kami cocokkan dengan beberapa panduan dari
buku Bronchoscopy dan Interventional Pulmonology yang sebelumnya
sudah jadi pegangan kami serta tentunya ditambah keyakinan dan
pengalaman karena sudah hampir tiga puluh tahun berkecimpung
melakukan tindakan prosedur diatas.

Ketersediaan sarana dari suatu RS pendidikan di Indonesia, juga kami

jadikan bagian pertimbagan dalam panduan ini sehingga memang bisa

2
laksana untuk para mahasiswa kedokteran, calon spesialis Penyakit
Dalam dan calon sub spesialis Respirologi/Penyakit Kritis yang
mempergunakan buku panduan ini.

3
 Pemasangan Water Sealed
Drainage
Zulkifli Amin
Divisi Pulmonologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUPN Cipto Mangunkusumo

W
ater Sealed Drainage (WSD) adalah suatu prosedur
untuk mengeluarkan cairan atau udara dari dalam
rongga pleura dengan menggunakan slang kecil
diameter G14–G18, dengan air sebagai katup pembatas.
Drainasechest tube terdiri dari insersi perkutan selang yang kecil
atau besar yang biasanya terbuat dari silikon atau polyurethane ke
dalam rongga pleura. Prosedur ini dikerjakan pada pasien dengan
penyakit pada paru dan pleura. Indikasi utamanya adalah pasien
dengan pneumotoraks, emfiema, efusi pleura berulang, complicated
parapneumonic effusion, hemotoraks, pasien yang menjalani
pleurodesis, dan setelah pembedahan toraks.

4
 Pasien yang membutuhkan chest tube seringkali adalah pasien
yang mengalami sakit yang akut. Biasanya pasien-pasien ini
memiliki komorbiditas berupa koagulopati, gangguan
hemodinamik, penyakit kronik atau terminal, keganasan, disfungsi
jantung, sepsis, dan malnutrisi. Meskipun risiko drainase chest tube
harus dipertimbangkan, jika ada indikasi untuk pemasangan chest
tube, prosedur tersebut harus dilakukan meskipun berisiko. Risiko
tersebut mencakup perdarahan pada tempat insisi, perdarahan atau
pneumotoraks akibat robeknya adesi pleura atau jaringan paru,
insersichest tube pada jantung, abdomen, atau arteri pulmonalis,
dan hipersensitivitas atau alergi terhadap obat-obat analgesia atau
anestesia. Kesulitannya adalah jika pasien memiliki habitus tubuh
yang abnormal atau tidak dapat diposisikan pada posisi yang
memudahkan pemasangan chest tube. Risiko tersebut dapat
dihilangkan dengan: 1). menatalaksana koagulopati; 2).
menggunakan penuntun ultrasound atau computed tomografi dalam
menentukan lokasi loculated pleural effusion atau loculated
pneumothoraces; 3). mempertahankan jumlah trombosit lebih besar
dari 25.000 dan serum kreatinin di bawah 6 mg/dl; 4). merujuk untuk

5
dilakukan torakoskopi, dan 5). Melakukan reseksi iga atau
toraksotomi terbuka.

TEKNIK INSERSI
Insersi chest tubeberukuran kecil
Chest tube yang berukuran kecil (kurang dari 20 french)
biasanya ditempatkan untuk mengeluarkan efusi pleura yang
terlokalisasi atau kecil dan untuk mengeluarkan udara pada
pneumotoraks iatrogenik jika pneumotoraks terjadi setelah biopsi
paru transbronkial. Chest tube yang berukuran kecil diinsersikan
menggunakan sistem kateter seperti catheter over atau through
needle technique dan catheter over guide wire (Seldinger) technique.
Ketika menggunakan catheter over atau through needle
technique, prosedur dimulai seperti melakukan torakosentesis.
Dengan jarum yang masih melekat pada tabung suntik, jarum
diarahkan ke lokasi intapleura. Tabung kateter diinsersikan melalui
jarum dan introducer tetap dipertahankan. Untuk pneumotoraks,
kateter ini dihubungkan dengan sistem pengisap bertekanan negatif
dan dilekatkan ke kulit dengan benang yang tidak dapat diabsorpsi.

6
 Ketika menggunakan tehnik Seldinger, jarum berukuran 18
dimasukkan pada rongga pleura bersamaan dengan tabung suntik.
Tabung suntik dilepas ketika jarum telah pada lokasi yang tepat dan
guide wire kemudian dimasukkan melalui jarum ke dalam rongga
pleura. Setelah jarum dilepaskan, dibuat insisi kecil dengan skalpel
no 11. Dilating Catheter dimasukkan melalui guide wire dan
menembus dinding dada dan ruang interkostal dengan gerakan
berputar. Chest tube yang berukuran kecil diinsersikan dengan
menggunakan tehnik di atas. Chest tube memiliki karakteristik yang
berbeda bergantung pada bentuk, kelembutan, kekakuan,
kelengkungan (beberapa dari alat tersebut mempunyai lengkungan
seperti pig’s tail pada ujungnya) dan berukuran 8–36 french.
Tehnik ketiga digunakan untuk menginsersikan chest tube yang
melekat pada trokar yang berujung tajam. Insisi 1–3cm seringkali
dibuat melalui ruang interkostal sebelum memasukkan trokar.
Setelah trokar ditempatkan, inner stylet dikeluarkan dan tube
dimasukkan ke dalam toraks. Trokar dilepaskan dengan digeserkan
melalui chest tube kemudian chest tube diklem di antara trokar dan
dinding dada. Chest tube tetap diklem sampai chest tube
dihubungkan dengan alat drainase.

7
Insersi chest tube berukuran besar (blunt dissection technique)
Keuntungan blunt dissection technique adalah
dimungkinkannya memasukkan jari ke dalam rongga pleura untuk
meyakinkan pemasangan chest tube di dalam rongga pleura dan
dapat menghindari adesi/perlekatan. Tehnik ini tidak selalu mudah,
khususnya pada pasien dengan jaringan subkutan yang banyak,
atau ketika analgesia yang memuaskan tidak dapat ditemukan. Kulit
diinsisi sampai cukup untuk memasukkan jari telunjuk ke dalam
rongga pleura. Jaringan interkostal didiseksi secara tumpul
menggunakan forsep Kelly, untuk memudahkan akses ke dalam
rongga pleura. Pada kasus pneumotoraks, udara akan segera
terdengar keluar melalui luka. Jari ditempatkan melalui tempat insisi
untuk mencari apakah terdapat adesi pleura yang dapat mengubah
arah chest tube yang dimasukkan ke apeks paru atau basal paru. Jika
adesi ditemukan, jari yang dimasukkan dapat melepaskan adesi
tersebut. Chest tube yang berukuran besar (biasanya 20–36 french)
diklem menggunakan forsep Kelly yang besar, ditempatkan pada
tempat yang tepat, kemudian dilepaskan dari klemnya setelah
posisinya tepat di dalam toraks. Setelah bagian paling proksimal
chest tube berukuran paling sedikit 2 cm di dalam rongga pleura,

8
insisi ditutup dan tube dilekatkan pada dinding dada. Tehnik ini
memiliki beberapa keuntungan, antara lain kemampuan untuk
secara manual meraba pleura, palpasi paru, mencegah adesi, dan
mengontrol arah tube pada saat menginsersikannya pada rongga
pleura. Teknik ini memungkinkan pemasangan chest tube berukuran
besar untuk mengevakuasi darah, cairan pleura yang kental, atau
sejumlah besar udara. Kerugiannya adalah pemasangan
memerlukan pengalaman dan risiko perdarahannya lebih besar.

Penjahitan dan Penutupan

Ada beberapa macam cara untuk melekatkan chest tube ke dinding
dada. Untuk chest tube yang berukuran besar, metode pertama lebih
dipilih yaitu dengan melakukan jahitan matras pada bagian tengah
insisi. Kedua ujung jahitan dibiarkan bebas dan digunakan menutup
insisi ketika chest tube dilepas. Setelah tube masuk, pertama kali ikat
setiap jahitan lateral pada kulit menggunakan simpul ganda
kemudian ditutup dengan surgeon knot. Bagian ujung setiap jahitan
lateral yang bebas dilekatkan di sekeliling chest tube untuk
mempertahankan chest tube pada tempatnya. Ketika melekatkan
jahitan di sekeliling chest tube, ujung yang bebas dilekatkan kuat di

9
sekeliling tube pada arah yang berlawanan. Ketika chest tube
dilepaskan, jahitan lateral ini dilepaskan dari chest tube. Chest tube
dilepas saat pasien ekshalasi. Seorang asisten menutup tempat
insersi menggunakan 2 jari sementara operator mengikat midline
suture. Untuk menentukan tempat insersi tube secara membuta
pada spatium intercostal 5 linea axillaris media, atau dengan
dipandu USG toraks untuk menentukan titik insersi tube.

KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi dapat terjadi dalam pemasangan chest
tube. Hal ini terjadi karena operator yang tidak berpengalaman, tipe
dari chest tube yang digunakan, atau adanya penyakit yang
mendasari. Risiko nyeri, perdarahan, dan infeksi menurun dengan
pemasangan dan observasi yang cermat serta dengan penggunaan
analgesia yang sesuai. Hampir semua chest tube menyebabkan
pembentukan adesi intrapleura. Hal ini mengakibatkan paru sulit
bergerak, khususnya pada pasien dengan efusi pleura kronik atau
emfiema. Laserasi paru pada saat pemasangan chest tube dapat
menyebabkan fistula bronkopleura yang persisten. Hal ini sering
terjadi pada penggunaan tube over trocars dan kadang-kadang

10
memerlukan torakoskopi atau toraksotomi untuk memperbaikinya.
Foto toraks harus dilakukan setelah insersi untuk mengkonfirmasi
posisi tube. Kesalahan penempatan tubes dapat terjadi, misalnya
pada fisura, paru, atau organ di dekatnya seperti esofagus atau hati.
Tubes dapat juga memutar kembali ke jaringan subkutan tanpa
memasuki rongga pleura. Hal ini sering terjadi pada pasien yang
obese. Kadang-kadang, chest tube dapat menyebabkan kerusakan
sementara pada saraf interkostalis akibat tekanan pada ruang
interkostal, atau dapat pula menyebabkan syok kardiogenik jika
terjadi kompresi pada ventrikel kanan.

Gambar 1 – Sistem DrainaseToraks

11
ALAT DRAINASE TORAKS
Alat drainase memiliki beberapa bentuk. Tujuannya adalah
untuk mengumpulkan cairan pleura, atau untuk memungkinkan
pengeluaran udara yang aman. Selang penghisap dilekatkan pada
ujung proksimal chest tube dan dihubungkan dengan perangkat
drainase. Perangkat tersebut mencakup tempat pengumpul
sederhana, sistem botol, atau single-use water column atau valve-
controlled Pleurevac-type apparatus. Seluruh chest tube harus
dihubungkan dengan perangkat drainase. Jika alat penghisap tidak
diperlukan, tabung drainase sederhana saja cukup untuk
mengeluarkan cairan dengan menggunakan gravitasi, atau jika tidak
ada cairan, sebuah katup satu arah dapat mengeluarkan udara dari
rongga pleura. Keputusan mengenai tipe perangkat yang digunakan
tergantung pada ketersediaan, physician biases, kebutuhan
hospitalisasi atau rawat jalan, dan keinginan pasien untuk autonomi
dan ambulasi.

The One-,Two-and Three-Bottle Systems

Beberapa sistem drainase yang berbeda tersedia. Masing-
masing dapat dilekatkan dengan chest tube untuk memberikan

12
tekanan negatif pada rongga pleura, memfasilitasi reekspansi paru,
dan menghilangkan udara atau cairan dari rongga pleura. Biasanya,
alat penghisap ditempatkan pada tekanan -5 sampai -20 cmH 2O.
Sistem pengumpul awal terbuat dari gelas dan terdiri dari 3 botol.
Pada sistem satu botol, botol berguna untuk tabung pengumpul
dan ruangan water seal, yang mencegah udara masuk ke dalam
rongga pleura pada inspirasi. Chest tube dihubungkan dengan
kanula yang kaku yang diinsersikan melalui rubber stopper ke botol
yang steril. Cairan salin steril atau air dimasukkan ke dalam botol
sampai ujung kanula yang kaku berada 2 cm di bawah permukaan
cairan salin. Ketika pasien ekshalasi, udara di rongga pleura akan
mengalir ke dalam botol dan dikeluarkan melalui ruangan “water
sealed” kemudian keluar dari botol melalui stopper yang memiliki
lubang. Hal ini dimaksudkan untuk menghindari peningkatan
tekanan di dalam botol. Tentu saja, jika cairan didrainase keluar dari
toraks, cairan ini akan terkumpul di dalam botol sehingga
meningkatkan jumlah cairan di dalamnya.
Untuk mengatasi kelemahan sistem satu botol, sistem dua
botol dikembangkan dengan menggunakan satu botol sebagai
tabung pengumpul, dan dihubungkan secara serial pada botol yang

13
lain yang bertindak sebagai ruangan water seal. Cairan akan
terakumulasi pada botol pertama, dan udara akan melalui botol
pertama ke dalam kanula yang pendek menuju ke botol kedua,
yang merupakan ruangan water sealed. Pompa penghisap seperti
pompa emerson (yang mengatur tekanan negatif) dapat
dihubungkan ke botol. Tetapi, sejumlah tekanan negatif yang terjadi
selama aspirasi dapat segera terkontrol jika botol penghisap yang
ketiga ditambahkan pada sistem 2 botol. Pada kondisi ini, kanula
pada botol penghisap dihubungkan dengan vent pada botol water
sealed. Sistem 3 botol telah digunakan selama beberapa tahun
tetapi memiliki ketidaknyamanan berupa kebocoran, tubing,
kemungkinan diskoneksi, fragilitas, dan penurunan mobilitas karena
banyak botol pada lantai.

The One Way Heimlich Valve

Katup Heimlich sering digunakan pada pasien dengan
pneumotoraks. Chest tube dihubungkan dengan katup plastik satu
arah menggunakan five in one connector. Pada saat inspirasi, tube
karet tipis fleksibel di dalam tabung plastik dari katup Heimlich
kolaps. Hal ini terjadi karena tekanan di luar tube yang lebih besar

14
dari tekanan di dalamnya. Selama ekspirasi, tekanan pleura menjadi
positif sehingga tube karet fleksibel di dalam tabung tetap terbuka
menyebabkan udara keluar dari rongga pleura, melalui tabung,
menuju ke atmosfer. Karena beberapa pasien dengan pneumotoraks
juga memiliki sedikit cairan di dalam toraks, dimungkinkan untuk
menghubungkan katup Heimlich satu arah ke sistem tempat
pengumpul yang dapat diletakkan pada dada pasien atau abdomen.
Bagian ujung atas dari tempat pengumpul harus diinsisi agar udara
yang keluar bersama dengan cairan dapat dengan mudah
dikeluarkan.

MERAWAT WSD
Mencegah infeksi pada insersi slang WSD dengan desinfeksi
dan penggantian kasa tiap hari.
Analgetik untuk mengurangi nyeri
Fiksasi slang yang kuat untuk mencegah tertarik atau
bergesernya slang menganggu bergeraknya pasien, sehingga rasa
sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi pada saat pasien
bergerak.
Ukur banyaknya cairan suction

15
 Bila ada perdarahan, ukur dalam 24 jam setelah pasca
pemasangan WSD, umumnya 500–800 cc. Jika perdarahan dalam 1
jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan toraksotomi. Jika
banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara
bersamaan keadaan pernapasan.
Efektifitas suction
Perhatikan setiap 15–20 menit selama 1–2 jam setelah
pemasangan WSD dan setiap 1–2 jam selama 24 jam pasca pasang
WSD. Ukur banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna
muka (pucat, sianosis), respirasi, denyut nadi, tekanan darah. Dilihat
tekanan negatif pada suction, cari penyebabnya misal: slang
tersumbat oleh gumpalan darah atau pus, slang tertekuk/ terhimpit.

MERAWAT SLANG DAN BOTOL WSD

Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari, diukur output
cairan. Dilihat adakah gelembung udara. Klem slang pada dua
tempat dengan kocher pada setiap membersihkan botol WSD.
Perhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril. Jangan
sampai slang tertarik dari dinding dada.

16
DAFTAR PUSTAKA
1. Peters JI, Sako EY. Pneumothorax. In: Fishman AP, Elias JA,
Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM. Fishman’s
Pulmonary Diseases and Disorders. 3thed. New York: McGraw
Hill, 1998. p. 1439-51.
2. Minor GR , Suratt PM. Chest Tube Insertion. In: Suratt PM,
Gibson RS. Manual of Medical Procedures. St Louis Toronto:
The C.V. Mosby Company; 1982. p. 341-54.
3. Colt HG. Pneumothorax. In: Bordow RA, Ries AL, Morris TA.
Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine. 6 thed.
Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 2004. p. 69-74.
4. Ost D, Corbridge T. Chest Tubes. In: Pulmonary Respiratory
Therapy Secrets. USA: Book Promotion and Service; 1997. p. 67-
72.
5. Halim H. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam: Sudoyo AW,
Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. 4thed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. p. 1066-70.
6. Loddenkemper R, Frank W. Invasive Pulmonary Diagnostic
Procedures: Pleural Diagnostic Procedures. In: Crapo JD,

17
 Glassroth J, Karlinsky J, King TE. Pulmonary Diseases. 7 th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2004. p. 97-112.
7. Sahn SA, Heffner JE. Management of Pleural Diseases. In: Crapo
JD, Glassroth J, Karlinsky J, King TE. Pulmonary Diseases. 7 th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2004. p. 1369-
404.
8. Lancey RA. Chest Tube Insertion and Care. In: Irwin RS, Rippe
JM, Curley FJ, Heard SO. Procedures and Techniques in
Intensive Care Medicine. 3th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 2003. p. 127-34.
9. Capek K. Critical care procedures & equipment. New York:
Journal for Respiratory Care & Sleep Medicine; 2006.
10.Joshi JM.Ambulatory Chest Drainage Indian. J Chest Dis;
2009:225-231.

18