BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Mekanisme
memahami bahwa

penyembuhan luka merupakan sesuatu yang kompleks, tetapi kita

pentingnya pemeliharaan kelembaban

luka dapat mempengaruhi

penyembuhan luka dengan peningkatan granulasi, epithelialisasi dan meningkatkan kualitas

jaringan parut. Hal ini sudah dipelajari dan diteliti dari waktu ke waktu. 1
Proses

penyembuhan

luka

akut

dapat

dibagi

menjadi

tiga

fase,

yaitu:

Inflamasi, proliferasi dan maturasi. Ketiga tahapan tersebut terjadi secara berurutan meskipun
terkadang saling tumpang tindih. Penyembuhan pada luka akut biasanya dapat diprediksi sesuai
tahapan proses penyembuhan seperti inflamasi, proliferasi dan maturasi. Sedangkan pada luka
kronis berbeda pada tahapan regenerasi dan repair. 1,2
Aspek penting dari penyembuhan luka sekunder adalah proliferasi pada jaringan
granulasi. Jaringan granulasi adalah pengganti jaringan kulit normal, yang tumbuh menjadi skar
pada fase re-modeling penyembuhan luka. Granulasi menggabungkan jaringan pembuluh darah
kapiler yang baru tumbuh (angiogenesis) - dengan permukaan yang tidak teratur yang dibentuk
oleh kapiler pada permukaan luka. 1,2
Hal ini yang membuat jaringan granulasi tampak berupa benjolan merah, dengan matriks
merah muda, lembab dan mengkilap serta tidak mudah berdarah. Jaringan granulasi
menunjukkan peningkatan densitas sel dengan menggabungkan sel fibroblas dan makrofag,serta
terbentuknya serat kolagen. 2
Luka yang dibiarkan sembuh sendiri, terutama yang mempunyai rongga, memerlukan
tingkat yang lebih besar dari jaringan granulasi untuk tumbuh pada

luka tersebut. Re-

epithelialisasi luka tidak akan terjad isampai defek diisi dengan jaringan granulasi dengan kulit
yang sehat di sekitarnya Pada beberapa kasus,terdapat kemungkinan jaringan granulasi dapat
tumbuh dalam luka tersebut melebihi jaringan yang sehat disekitarnya. Hal inilah yang kita kenal
sebagai overgranulasi, hipergranulasi, hipertropik granulasi atau hiperplasia granulasi. 2,3

BAB II
LAPORAN KASUS
Seorang laki-laki, 26 th, setelah dilakukan perawatan luka bakar listrik gr II 9,5% gr III
14 % R. Hemithoraks anterior, R. Shoulder, R. Colli R. Hemithoraks posterior R. Femur (S) R.
Cruris (D) R. Pedis (D) pada bulan Oktober 2013, mengeluh luka pada daerah thorax anterior,
Brachii sinistra Antebrachii sinistra dan femur dextra dan sinistra yang tidak bisa sembuh dan
timbul benjolan kemerahan. Kadang disertai pengeluaran darah pada benjolan tersebut. Riwayat
dilakukan tindakan FTSG (Abdominal) pada regio colli anterior, serta STSG pada regio thorax,
antebrachii sinistra dengan donor site pada regio femur dextra dan sinistra.
Pada kasus ini di lakukan 3 jenis terapi berbeda pada 3 daerah overgranulasi. Yaitu
Thorax, ekstremitas superior sinistra dan femur dextra -sinistra.

Pada regio thorax diberikan terapi Burnazin zalf + Dressing

5 Desember 2015 dilakukan STSG pada regio hemithorax (S) dan sholder (S)

10 Desember 2105
Follow up STSG regio hemithorax(S) dan Shoulder (S)
Tampak jaringan STSG take 90%
2

Warna sama dengan kulit sekitar, tidak didapatkan pus, palpasi teraba hangat.

14 Desember 2015
Tampak jaringan STSG take 90%
Warna sama dengan kulit sekitar, tidak didapatkan pus, palpasi teraba hangat

19 Desember 2015
Tampak jaringan STSG take 90%
Warna sama dengan kulit sekitar, tidak didapatkan pus, palpasi teraba hangat

23 Desember 2015
Dilakukan STSG lanjutan pada regio thorax

28 Desember 2015
Tampak jaringan STSG take 90%
Warna sama dengan kulit sekitar, tidak didapatkan pus, palpasi teraba hangat
4

31 Desember 2015
Tampak jaringan STSG take 90%
Warna sama dengan kulit sekitar, tidak didapatkan pus, palpasi teraba hangat

Pada ekstremitas superior sinistra diberikan terapi injeksi kortikosteroid 5mg + Dressing

1 Desember 2016

5 Desember 2016

10 Desember 2016

Pada regio femur dextra-sinistra diberikan terapi topikal albothyl + Dressing

26 November 2015
Pada jaringan granulasi regio femur dextra dilakukan STSG.

28 November 2015
Follow Up STSG Regio femur (D).
Tampak jaringan STSG take 90%
Warna sama dengan kulit sekitar,

tidak

didapatkan

pus,

palpasi

teraba

hangat.

30 November 2015
Follow Up STSG Regio femur (D)
Tampak jaringan STSG take 90% Warna sama dengan kulit sekitar
tidak didapatkan pus, palpasi teraba hangat

1 Desember 2015
Tampak jaringan STSG take 90%
Warna sama dengan kulit sekitar, tidak didapatkan pus, palpasi teraba hangat.
Regio femur kiri dilanjutkan dengan terapi Albothyl

5 Desember 2015
Tampak jaringan STSG take 90%
Warna sama dengan kulit sekitar, tidak didapatkan pus, palpasi teraba hangat
Regio femur kiri dilanjutkan dengan terapi Albothyl
8

Pasien ini kemudian meninggal setelah menjalani perawatan 6 bulan akibat syok septik.
BAB III
DISKUSI
Pertumbuhan jaringan granulasi merupakan fase transisi pengganti jaringan kulit, yang
pada akhirnya dapat menutup luka dengan membentuk jaringan pembuluh darah dan kapiler dan
kepadatan selular fibroblas dan makrofag serta terbentuknya serat kolagen. Pertumbuhan
jaringan granulasi disebabkan oleh jaringan proliferatif yang belum matur yang terdiri dari
protein matriks ekstrasel seperti kolagen tipe III, prekursor kolagen tipe I yang menggantikan
dengan jaringan yang matur. Komponen utama sel yaitu makrofag, netrofil dan fibroblast yang
secara normal berfungsi sebagai fagositosis sel yang mati selain itu juga sebagai proses melawan
infeksi pada sel. 1,2,8
Jaringan granulasi dapat digolongkan sebagai jaringan yang sehat atau tidak sehat.
Jaringan granulasi yang sehat tampak berwarna merah terang, mengkilat dan tidak mudah
berdarah. Pada tepi jaringan granulasi tampak pula mulai tumbuh jaringan epitelisasi dari kulit.

Jaringan granulasi normal

Julie Vuolo. Journal (2009)

Jaringan overgranulasi

yang tidak sehat tampak berwarna merah gelap atau pucat

kebiruan yang tumbuh yang tidak merata dan melebihi kulit sekitarnya. Jaringan ini tampak
kering dengan permukaan kusam dan mudah berdarah. Dengan tumbuhnya jaringan tersebut
dapat menyebabkan resiko infeksi pada pasien serta mencegah atau memperlambat proses
reepitelisasi pada luka sehingga menyebabkan keterlambatan penyembuhan luka. Timbulnya bau
yang tidak nyaman serta adanya eksudat juga menjadi tanda terjadinya infeksi yang
menyebabkan terbentuknya jaringan overgranulasi yang tidak sehat. Cairan bening atau kuning
yang dihasilkan oleh jaringan granulasi dapat menyebabkan maserasi dari jaringan sekitarnya
bahkan kadang menyebabkan kulit sekitar terlepas juga dapat mempersulit penyembuhan luka.
1,2,3

Jaringan overgranulasi
Julie Vuolo. Journal (2009)

Dikatakan overgranulasi apabila bentuk jaringan yang berkelompok, berbenjol-benjol

dan perdarahan jaringan yang berwarna merah terang dan mengkilat. Pada perabaan terasa
lembut dan halus dengan permukaan yang tidak rata dan munculnya dari dasar jaringan luka.
Muncul pada defek atau luka (pilonidal sinus-type of situation). Yang dikeluhkan oleh penderita
adalah perdarahan dan disertai dengan nyeri. 1,2,8
Hal ini merupakan sesuatu yang penting dimana terjadi kelainan pada pertumbuhan kulit
dan tidak lagi berfungsi sebagai kekebalan tubuh dari stratum corneum pada jaringan kulit.
Untuk mengurangi produk limbah dari sel dan untuk memperbaharui sel melawan apoptosis,
maka terbentuk jaringan pembuluh darah yang baru yang merupakan komponen integral dan
dominan dari jaringan granulasi. Komponen fibroblat dari sel mengendalikan pertumbuhan
jaringan granulasi dan mensintesis komponen kolagen yang kemudian mengendalikan
pembentukan matriks ekstrasel. 1,2,8
Jaringan overgranulasi menyebabkan proses epitelisasi sel menjadi tidak terkontrol. Ini
merupakan dampak secara langsung dari jaringan hipergranulasi yang menghambat migrasi

10

epitel baik berdasarkan perubahan secara fisik pada sel itu sendiri maupun perubahan pada
ektrasel yang berupa hilangnya sinyal dari pertumbuhan sel.,2,8
Faktor pemicu transformasi ini juga belum jelas, tetapi karakteristiknya sudah dapat
diidentifikasi. Area yang lembab dari eksudat atau perdarahan yang merupakan subjek dari iritasi
yang terus menerus pada trauma ringan atau tekanan akan menyebabkan kerapuhan pada area
tersebut, inflamasi yang berlebihan, adanya pertumbuhan bakteri, proses infeksi, dan
kemungkinan akibat dari adanya tekanan negatif dari pori-pori pada bahan dressing juga menjadi
latar belakang dari hal tersebut. Selain itu, oksigenasi sel yang kurang serta kelembaban yang
tinggi dapat mamicu pembentukan jaringan granulasi. Dengan alasan inilah beberapa pendapat
penggunaan dressing oklusi dapat merangsang pertumbuhan jaringan. Sebaliknya, sebagai terapi
overgranulasi digunakan dressing dengan permeabilitas uap ( kadar oksigen yang tinggi) dengan
kelembaban yang minimal. 1,2,8
Faktor penting yang perlu diperhatikan tentang mulainya tumbuh jaringan overgranulasi
yaitu peningkatan volume eksudat, adanya proses infeksi, serta bahan yang digunakan sebagai
dressing pada luka. 1,2,8
Jaringan overgranulasi timbul sebagai jaringan yang berwarna merah muda, disertai
perdarahan,

bentuknya

seperti

bunga

kol

serta

kondisi

jaringannya

lembab.

Jaringan overgranulasi umumnya ditemukan pada luka yang ditangani dengan dressing oklusif.
Hal ini bisa terjadi oleh karena kondisi dari dressing yang menjadi jenuh, drainase kurang pada
daerah luka dan dapat menyebabkan oedem

pada jaringan sekitar. Hal ini juga yang

menyebabkan overgranulasi berkaitan dengan respon inflamasi yang berkepanjangan. 3,4

Berbagai penyebab overgranulation dapat dikelompokkan tiga tipe ; kelainan proses
inflamasi (Tipe I ) , kelainan proses penutupan luka (Tipe II ) dan yang disebabkan oleh
ketidakseimbangan dari sel ( Type III ) . Ketiga tipe ini membutuhkan terapi yang berbeda.
.Namun , sebelum itu , penting untuk menyingkirkan adanya kemungkinan keganasan pada
hipergranulasi. 1,3,4
Pada kasus ini tidak didapatkan adanya tanda tanda keganasan berdasarkan
pemeriksaan patologi anatomi pada jaringan granulasi regio thorax, brachii dan femur.

11

Terapi overgranulasi
Terapi hipergranulasi dapat berupa eksisi, silver nitrat, aplikasi tekanan pada jaringan,aluminium
klorida, atau kuret. Saat ini, yang paling sering digunakan perawatan yang salep silver nitrat dan
kortikosteroids. 4,5
Terapi non operatif
Antibiotik topikal
Salah satu faktor yang perlu diperhatikan pada terbentuknya jaringan overgranulasi adalah faktor
infeksi. Terapi yang dibutuhkan untuk mengatasi hal tersebut yaitu dengan penggunaan antibiotik
topikal yang dapat diberikan diatas luka. Albothyl dan burnazine dapat digunakan sebagai terapi
antibiotik pada jaringan overgranulasi. Disamping itu akbothyl juga dapat
menghentikan perdarahan, mempercepat pengeringan dan penyembuhan luka.

12

3,4

berfungsi

Kortikosteroid
Kortikosteroid merupakan salah satu terapi untuk overgranulation. Yang dianjurkan untuk terapi
oergranulasi adalah dengan menggunakan terapi kortikosteroid disertai dressing. Dengan nama
Haelan tape. Haelan tape adalah transparan, plastik bedah tape (Blenderm; 3 M Healthcare,
Loughborough), diresapi dengan 4 mg/cm2 fludroxycortide (flurandrenolone), yang
memungkinkan distribusi stabil steroid ke situs terkena. Fludroxycortide adalah fluorinated,
kortikosteroid sintetis, cukup ampuh. Seperti steroid lainnya topikal, efek terapeutik adalah
terutama hasil dari kegiatan antiinflamasi, antimitotic dan antisynthetic. 3,4

Keuntungan dari steroid dalam bentuk pita agar dapat memberikan tekanan pada jaringan
granulasi serta memberikan tekanan pada jaringan tersebut yang memberikan efek positif pada
pengurangan jaringan granulasi. Haelen tape berisi dosis rendah steroid dan dipasarkan secara
khusus untuk tujuan overgranulation. 4,5
Silver nitrat
Silver nitrat merupakan terapi yang paling sering digunakan yang menghambat proses proliferasi
fibroblast. Terapi ini sudah digunakan untuk perawatan ulkus dan hipergranulasi sejak 1829.
Silver nitrat berfungsi sebagai agen oksidasi yang kuat dan dapat melepas radikal bebas,
bereaksi dengan mengoksidasi bahan organik, koagulasi jaringan dan mengeliminasi bakteri
Sehingga dapat menghancurkan jaringan yang overgranulasi. 4,5

13

Silver nitrat topikal telah memberikan hasil yang baik terhadap jaringan granulasi. Silver nitrat
dapat diterapkan satu sampai empat hari, sampai jaringan benar-benar mengelupas (Borkowski,
2005). Dalam praktek, silver nitrat dioles pada daaerah luka. 4,5

Penekanan pada luka (dressing)

Aplikasi tambahan dengan penekanan pada jaringan granulasi dengan menggunakan perban
kompresi dapat membantu. Namun, cara ini harus dipantau secara ketat dan jika perubahan tidak
dilihat dalam seminggu, maka cara lain bisa dipertimbangkan 5,6,7
TERAPI OPERATIF
Skin graft
Skin graft dapat dilakukan pada luka hipergranulasi yang mempunyai pembuluh darah kapiler
yang baik. Jaringan granulasi yang tampak berwarna pink serta tidak mudah berdarah bila
disentuh serta tidak adanya pus pada jaringa tersebut adalah syarat terapi skin graft. Disamping
itu keadaan lain yang dapat mempengaruhi keberhasilan skin graft yaitu tidak terdapat
hipoproteinemia, anemia. Bila terdapat kondisi seperti ini maka akan mempengaruhi kualitas
kapiler dalam pembentukan sel-sel yang menyerap skin graft tersebut. 4,5
Terapi eksisi
Karena jaringan granulasi sangat halus, dan mudah terjadi perdarahan maka ini kadang-kadang
dilakukan eksisi dengan cara menyeka dengan kapas. Namun, ini hanya boleh dilakukan oleh
orang

yang berpengalaman dalam perawatan luka . Debridemen dangan tindakan bedah

14

merupakan pilihan, namun, ini hanya boleh dilakukan oleh seorang ahli bedah dengan
memotong jaringan granulasi yang dapat memicu perdarahan dan dapat menyebabkan infeksi.
Apabila terbukti adanya keganasan maka terapi eksisi merupakan kontra indikasi. 4,5

Overgranulation Management Flow Chart

Ramstadius B, Blanchfield D, (2009) Common treatments for hypergranulation

KESIMPULAN
Pertumbuhan jaringan granulasi disebabkan oleh jaringan proliferatif yang belum matur
yang terdiri dari protein matriks ekstrasel seperti kolagen tipe III, prekursor kolagen tipe I yang
15

menggantikan dengan jaringan yang matur. Komponen utama sel yaitu makrofag, netrofil dan
fibroblast yang secara normal berfungsi sebagai fagositosis sel yang mati selain itu juga sebagai
proses melawan infeksi pada sel.
Hal ini merupakan sesuatu yang penting dimana terjadi kelainan pada pertumbuhan kulit
dan tidak lagi berfungsi sebagai kekebalan tubuh dari stratum corneum pada jaringan kulit.
Untuk mengurangi produk limbah dari sel dan untuk memperbaharui sel melawan apoptosis,
maka terbentuk jaringan pembuluh darah yang baru yang merupakan komponen integral dan
dominan dari jaringan granulasi. Komponen fibroblat dari sel mengendalikan pertumbuhan
jaringan granulasi dan mensintesis komponen kolagen yang kemudian mengendalikan
pembentukan matriks ekstrasel
Terapi hipergranulasi dapat berupa eksisi, silver nitrat, aplikasi tekanan pada
jaringan,aluminium klorida, atau kuret. Saat ini, yang paling sering digunakan perawatan yang
salep silver nitrat dan kortikosteroids.
Telah dilakukan terapi eksisi jaringan granulasi, topical dengan burnazin zalf, albothyl
zalf, injeksi kortikosteroid serta perawatan dengan dressing kompresi pada pasien laki-laki, 26
th, dengan diagnosa vulnus overgranulasi pada daerah thorax anterior, Brachii sinistra
Antebrachii sinistra dan femur dextra dan sinistra. Setelah dilakukan perawatan luka setiap lima
hari selama dua bulan didapatkan jaringan granulasi dengan pembuluh darah kapiler yang baik
serta jaringan berwarna pink,kemudian dilakukan skin graft untuk menutup luka overgranulasi
tersebut. Sampai sejauh ini didapatkan hasilyang baik dengan menggunakan terapi skin graft
pada overgranulasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Treatment of hypergranulation tissue with intralesional injection of corticosteroids:

Stephen, Preliminary results Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery
(2014), 67, e167ee168
16

2. Achieving effective outcomes in patients with overgranulation, Jackie Stephen-Haynes

RGN DN DipH BSc (Hons) ANP. PG DipR PGDip Ed, Consultant Senior Lecturer in
Tissue Viability for Worcestershire Primary Care Trusts and University of Worcester.
Stourport Health centre, Worcester St, Stouport on Severn, Worcestershire.DY13 8EH,
2003
3. Hypergranulation, Louise Brown, RN, Bachelor Nursing, STN Armadale Health Service.
March 2011.
4. Haelan Tape for the treatment of overgranulation tissue. Wounds UK 2007;3(3):70e4.2.
Moir J, Serra MP. The use of silver nitrate in wound management. Ann Ital Chir 2012;
JaneFeb;83(1):45e8.
5. Hypergranulation: exploring possible management options, Julie Vuolo. Journal (2009)
6. Haelan Tape for the treatment of overgranulation tissue, Sue Johnson. Journal (2009)
7. Managing overgranulation, Jackie Stephen-Haynes RGN DN DipH BSc (Hons) ANP. PG
DipR PGDip Ed, Consultant Senior Lecturer in Tissue Viability for Worcestershire
Primary Care Trusts and University of Worcester. Stourport Health centre, Worcester St,
Stouport on Severn, Worcestershire.DY13 8EH, 2003
8. Hypergranulation tissue:evolution, control and potential elimination, a Widgerow AD,

MBBCh, FCS(SA Plast), MMed(Wits), FACS b Leak K, Sister Wound Care RN,
BA(Hons) a Department of Plastic Surgery, University of the Witwatersrand and Irvine CA, USA
2010

17