PT JAMBI SEMESTA BIOMASSA

I. INFORMASI UMUM

No Informasi Perusahaan Uraian

1 Nama Perusahaan (Mill) : PT. Persada Nusa Nabati Indonesia
2 Holding Company : Non Group
3 Alamat PKS : Desa Minas Timur Kec. Minas Kab. Siak Prov. Riau
4 Nomor Telepon :-
5 Nama Management Representative (PIC dari PKS) : Suryadi
6 No. Hand Phone : +62 812-7685-562
7 E-mail : sustainability@persadanusanabati-indonesia.com

No Informasi Internal Management System Uraian

1 First Collector/Stockpile :
2 Member Code :

3 Geolokasi/Koordinat : Lat : 0.64896, Long : 101.484582

4 Jarak dari Stockpile (Km) :

5 Annual Delivery (Ton) : 13.500 ton
6 Kapasitas Olah PKS (Ton/Jam) : 30 Ton / J
7 Sertifikasi yang dimiliki oleh PKS (ISPO, RSPO, ISCC, dll) :-

II. DOKUMEN PEMENUHAN PERSYARATAN GREEN GOLD LABEL (GGL) 1d

Nama Nomor Tgl Terbit Tgl Berakhir
No. Dokumen √ or X Instansi Ket.
Dokumen Dokumen Dokumen Dokumen
PoO Declaration yang sudah 18-10-2023
PoO
1 disahkan management √
Declaration
representative
Komitmen perusahaan
(Kebijakan
Kebijakan
perusahaan/Peraturan
2 √ Ligkungan 30-03-2021
Perusahaan/SOP) mengenai
dan Sosial
anti diskriminasi terhadap
pekerja
Komitmen perusahaan
(Kebijakan
Kebijakan
perusahaan/Peraturan
3 √ Ligkungan 30-03-2021
Perusahaan/SOP) mengenai
dan Sosial
larangan mempekerjakan anak
dibawah umur
Komitmen perusahaan
Whistle
(Kebijakan
Blowing
4 perusahaan/Peraturan √ 16-02-2022
System
Perusahaan/SOP) mengenai
(WBS)
anti korupsi
Komitmen perusahaan
(Kebijakan
Kebijakan
perusahaan/Peraturan
5 √ Ligkungan 30-03-2021
Perusahaan/SOP) mengenai
dan Sosial
penolakan anti perbudakan
atau kerja paksa
Komitmen perusahaan
(Kebijakan
Kebijakan
perusahaan/Peraturan
6 √ Ligkungan 30-03-2021
Perusahaan/SOP) mengenai
dan Sosial
kebebasan dalam berserikat
bagi karyawan
7 Komitmen perusahaan √ Kebijakan 30-03-2021
(Kebijakan Ligkungan

Page 1 of 3
 PT JAMBI SEMESTA BIOMASSA

Nama Nomor Tgl Terbit Tgl Berakhir

No. Dokumen √ or X Instansi Ket.
Dokumen Dokumen Dokumen Dokumen
perusahaan/Peraturan
Perusahaan/SOP) mengenai K3 dan Sosial
dan Lingkungan
Komitmen perusahaan
(Kebijakan
Kebijakan
perusahaan/Peraturan
8 √ Ligkungan 30-03-2021
Perusahaan/SOP) mengenai
dan Sosial
pengurangan/mitigasi emisi
GRK
Peraturan Perusahaan atau
Perjanjian Kerja Bersama yang Peraturan 004/HRD- 01-02-2021 Disnaker
9 √
sudah disahkan oleh Dinas Perusahaan HO/II/2021 PKU
Tenaga Kerja setempat
10 Izin Lokasi
IUP OSS 18-06-2020 Lembaga
11 Izin Usaha Perkebunan √
PT.FMJ OSS
SK atau sertifikat Hak Guna
12 Usaha/Hak Guna Bangunan
untuk area pabrik
9120408872 Lembaga
13 Nomor Induk Berusaha √ NIB OSS
711 OSS
14 Izin Mendirikan Bangunan
31.321.105
15 Nomor Pokok Wajib Pajak √ NPWP
.4-036.000
16 Bukti Bayar PBB Terupdate
Rekapitulasi data operasional
bulanan dan tahunan terkait :

1. Data TBS Olah

2. Data Cangkang yang
diproduksi dan persentase
ekstraksinya
3. Data cangkang yang
digunakan untuk kebutuhan
17 internal √
4. Data cangkang yang dijual
5. Catatan kecelakaan kerja (x)
6. Catatan Keluhan (x)
7. Hasil pengujian lingkungan
8. Data karyawan yang direkrut
dan karyawan yang keluar
9. Perubahan SOP atau
Kebijakan-kebijakan
perusahaan
Dokumen AMDAL, RKL RPL/ UKL
18
UPL
Tanda terima laporan RKL RPL Pelaporan
19 √
ke instansi terkait online
01/BLH-
20 Izin TPS Limbah B3 √ S/KPTS/ 18-01-2016 BLH
2016
5/2947170
Kementrian
223/
21 SK Penunjukan Ahli K3 Umum √ Sertifikat K3 17-02-2023 Ketenagaker
AS.01.03/
jaan RI
II/2023
22 Struktur Organisasi P2K3 yang √ Struktur 27-07-2023
telah disahkan oleh Dinas P2K3

Page 2 of 3
 PT JAMBI SEMESTA BIOMASSA

Nama Nomor Tgl Terbit Tgl Berakhir

No. Dokumen √ or X Instansi Ket.
Dokumen Dokumen Dokumen Dokumen
Tenaga Kerja
Dokumen Identifikasi Bahaya Dokumen 23-04-2023
23 √
dan Penilaian Resiko (HIRAC) Hirac
Berita Acara Serah terima APD 12-10-2023
24 √ BA APD
kepada karyawan
Program Pelatihan Karyawan 19-01-2023
Program
(termasuk tanggap darurat,
25 √ Managerial
penggunaan APAR, K3, dll) serta
Training
realisasinya
Denah Apar,
Peta layout sebaran / daftar
P3K dan
26 jumlah APAR, kotak P3K, √
Jalur
Hydrant sekitar pabrik
Evakuasi
SOP Pengelolaan Dokumen
27 (mencakup masa simpan √ SOP 15-03-2021
dokumen)
28 SOP Perekrutan √ SOP 15-03-2021
SOP Penanganan Keluhan dari
29 √ SOP 15-03-2021
Pihak internal dan eksternal
Pencatatan keluhan dari Pihak
30 internal dan eksternal beserta √ Logbook
penanganannya
Daftar Stakeholder dan Nomor
31
Telepon (form terlampir)
SK mengenai UMK/UMP Internal
32 √ 04-01-2023
setempat Memo
Contoh Slip Gaji Karyawan yang
33 telah sesuai dengan SK UMR
setempat
Daftar Peserta BPJS Kesehatan
34
serta bukti bayarnya
Daftar Peserta BPJS
35 Ketenagakerjaan serta bukti
bayarnya
Note:
Keterangan
: Tidak perlu diisi
√ : Ada
X : Tidak ada

PMKS Minas Timur, 18-10-2023

(Suryadi)
Mill Manager

Page 3 of 3