Nama/Inisial : Tn.R
Umur : 74 Tahun
Bersedia menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa/i STIKes
Alamat : Mardika
Saya telah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang penelitian ini, kami mengerti
bahwa penelitian ini tidak akan merugikan kami dan identitas kami, dan jawaban yang
Demikian pernyataan ini saya buat dan bertandatangani tanpa ada suatu paksaan.
Responden
Tn. R