SURAT TUNTUTAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………........................................
Alamat :……………………………………………………………………………..
Kendaraan :……………………………………………………………………………..
No. Polisi :……………………………………………………………………………..

Sesungguhnya menyatakan bahwa kendaraan tersebut diatas mengalami kecelakaan yang terjadi pada :
Hari/Tanggal. : Kamis 28 Oktober 2021

Saya berniat mengajukan ganti rugi kepada :

Nama : Nurhikmah
Alamat : Kp Darma Jaya RT004/002 Setia darma
Tambun Selatan

Atas kerusakan kendaraan kami akibat di tabrak kendaraan tersebut yang di asuransikan di PT
ASURANSI TUGU PRATAMA INDONESIA Tbk dengan nomor polis :
1911000022019000006 - 001366

bila dikemudian hari diketahui bahwa kendaraan saya tersebut Di asuransikan pada perusahaan
asuransi lain, maka saya bersedia mengembalikan seluruh biaya perbaikan/ penggantian Kepada
PT ASURANSI TUGU PRATAMA INDONESIA Tbk.

Batas penggantian PT ASURANSI TUGU PRATAMA INDONESIA Tbk. Adalah sebesar nilai
pertanggungan tanggung jawab hukum pihak ketiga sebesar Rp. xxxxxxxx dan persetujuan
penggantian akan di lakukan setelah estimasi dari bengkel di terima dan di setujui oleh PT
ASURANSI TUGU PRATAMA INDONESIA Tbk. Oleh karena itu segala hal yang
berhubungan dengan kelebihan biaya dari maksimum yang dapat di ganti oleh PT ASURANSI
TUGU PRATAMA INDONESIA Tbk. Sepenuhnya bukan merupakan tanggung jawab PT
ASURANSI TUGU PRATAMA INDONESIA Tbk.

Jakarta,

PIHAK KETIGA

Materai Rp. 10.000

(………………………..)