SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hilmy Pramudya

Tempat/ Tgl Lahir : Solo, 1 Juli 1975
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Desa Plumbon Kecamatan Dukuh

Dengan ini menyatakan bahwa yang nama tersebut dibawah ini :

Nama : Maulana Yusuf

Tempat/ Tgl Lahir : Indramayu,17 Oktober 2001
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Plumbon Kecamatan Dukuh

Bahwa benar ianya adalah anak kandung saya dan saya memberikan izin kepadanya untuk
melaksanakan Pernikahan dengan Wanita pilihannya.
Demikianlah surat Pernyataan Izin ini saya buat dengan sebenarnya, agar yang
bersangkutan dapat mempergunakan seperlunya

Mengetahui Indramayu,23-11-23
Penghulu Yang Memberikan Izin
Orang Tua

M.Randy P Hilmy Pramudya