FOMULIR PETANI MITRA/BINAAN

1. Keterangan Pemohon
Nama Kelompok Tani :
Alamat Kelompok Tani :

Nama Ketua Kelompok Tani :

No Telepon/HP :
Harga RAB : Rp. Per hektar
Perkiraan mulai tanam : TANGGAL…..BULAN…..TAHUN
Bank : Nama Bank:
No. Rekening:
Koordinat Sekretariat kelompok : L ( )
B ( )
Ketua Kelompok Tani Tersebut di atas, menyatakan bahwa nama yang tertera di bawah ini mendaftar sebagai
peserta kemitraan dengan Paten Tani.

2. Keterangan Pemilik Lahan

Nama Pemilik Lahan :
Alamat tempat tinggal :

No Telepon/HP :
Luasan lahan yang dikuasai : hektar dengan _____ petakan
Perkiraan mulai tanam : TANGGAL…..BULAN…..TAHUN
Titik koordinat lahan : L(
*) sketsa lahan dan titik ikat terlampir B(
Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan
- Menyatakan bahwa informasi tersebut di atas dibuat dengan sejujurnya dan sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya menurut pengetahuan kami/saya atau yang seharusnya kami/saya ketahui.
- Menyadari bahwa permohonan ini akan digunakan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian
Kerjasama Kelompok Tani _________ dengan Paten Tani
- Benar menguasai lahan yang dimaksud dan memiliki hak pengelolaan penuh
- Mengikuti arahan dari Paten Tani dalam budidaya tanaman, apabila terjadi kerugian akibat kelalaian maka
kami bersedia menanggung kerugian tersebut berupa sanksi.
- Menjual seluruh hasil panen kepada Paten Tani

Nagari Sintuk, 11 Juli 2023

Nama Petani Ketua Kelompok Tani

_____________________ _____________________
 SKETSA LOKASI

Nama Pemilik: Lokasi: Luasan: ha Catatan:

Petak: