LEMBAR EVALUASI PEMAHAMAN

BUKTI TELAH MEMAHAMI

TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Lembar evaluasi pemahaman pasien / pengguna layanan terhadap hak dan kewajiban pasien
Mintalah Pasien / Keluarganya menyebutkan secara singkat tentang hak dan kewajibannya :

Item Yang Menyebutkan Koreksi

NO Dievaluasi Dengan Benar Informasi Jika Paraf Petugas Tanggal
Jawaban Salah

1 Hak pasien
2 Kewajiban pasien

 Saya Menyatakan :

1. Setelah Membaca Leaflet / Banner dan Mendapat Informasi Secara Detail Dari Petugas
Klinik

2. Saya Menerima Dan Memahami Hak Dan Kewajiban Sebagai Pasien Atau Pengguna
Layanan

Cirebon,.......................................................

Petugas Pemberi Informasi / Bagian

Pasien / Pengguna Layanan Pendaftaran

………………………………… ……………………………………………..