Tata Naskah Klinik Garuda

KLINIK UTAMA ANUGRAH MEDIKA
PEDOMAN TATA NASKAH
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang.
a. Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Klinik) merupakan upaya

peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya
Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar
akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman
yang berlaku.
b. Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Klinik Garuda.
Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Prosedur
Operasional (SPO) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk
memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu
disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Klinik.
2. Maksud dan Tujuan
a. Maksud. Pedoman ini untuk dijadikan acuan dalam penyelenggaraan

tulisan dinas di lingkungan Klinik Garuda, dimaksudkan agar pemangku
kepentingan memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah
seluruh dokumen terkait akreditasi Klinik Garuda.
b. Tujuan.
1. Tujuan Umum. Pedoman ini agar tercapai keseragaman dan

ketertiban dalam bentuk, penataan, tata cara penyusunan, serta
perlakuan terhadap tulisan dinas.
2. Tujuan Khusus.
a. Tersedianya dokumen yang baik.
b. Tersedianya tata naskah.
c. Tersedianya panduan penyusunan dokumen di Klinik Garuda.
3. Sasaran. Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman

penyusunan dokumen bagi Kepala Klinik, Penanggung Jawab dan Pelaksana
Upaya Kesehatan di Klinik Garuda dan sebagai bahan untuk menyusun
kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
2
4. Ruang Lingkup dan Tata Urut. Pedoman Tata Naskah ini meliputi :
a. Bab I Pendahuluan
b. Bab II Pedoman Tulisan Dinas
c. Bab III Dokumentasi Akreditasi Klinik
d. Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi
e. Bab IV Penutup
5. Landasan. Landasan yang digunakan dalam penyusunan buku Pedoman Tata

Naskah ini sebagai berikut:
a. Peraturan Panglima Tentara Nasional Indonesia Nomor 5 Tahun 2012

tentang Pedoman Administrasi Umum TNI.
b. Peraturan Kasau Nomor Perkasau/122/XII/2010 tentang Buku Petunjuk
Induk TNI Angkatan Udara Tentang Manajemen dan Administrasi.
c. Keputusan Kasau Nomor Kep/282/IV/2013 tentang Buku Petunjuk Teknis
TNI Angkatan Udara tentang Tulisan Dinas.
d. Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) tahun 2017.
BAB II
PEDOMAN TULISAN DINAS
6. Umum. Penyelenggaraan tulisan dinas sebagai salah satu bentuk

kegiatan pembinaan administrasi umum TNI Angkatan Udara dalam
menata berbagai bentuk tulisan dinas pada satuan secara menyeluruh dan
berkesinambungan untuk mendukung kelancaran tugas organisasi. Pedoman
tulisan dinas meliputi bentuk, tataran, ukuran dan jenis, tata cara penulisan,
serta penyusunan tulisan dinas.
7. Bentuk. Bentuk tulisan dinas terdiri atas:
a. Tulisan Dinas yang Diatur. Tulisan dinas yang diatur terdiri

atas:
1) Peraturan
2) Peraturan Bersama
3) Perintah Harian
4) Instruksi
5) Keputusan
6) Surat Edaran
3
7) Surat Perintah/Surat Tugas

8) Surat
9) Nota Dinas
10) Telegram
11) Laporan
12) Pengumuman
13) Surat Pengantar
14) Surat Izin
15) Surat Izin Jalan
16) Surat Jalan
17) Surat Keterangan
18) Sambutan
19) Berita Acara
20) Sertifikat
21) Ijazah/Surat Tanda Lulus Kursus
22) Piagam Penghargaan
23) Telaahan Staf
24) Perjanjian Kerja Sama
25) Ralat, Perubahan, Pencabutan, dan Pembatalan
b. Tulisan Dinas yang Tidak Diatur. Tulisan dinas yang tidak diatur dan tetap
digunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di bidang masing-
masing, antara lain:
1) Tulisan dinas bidang operasi meliputi perintah operasi, perintah

administrasi, analisis daerah operasi, analisa tugas intelijen,
analisa tugas operasi, analisa tugas personel, analisa tugas
logistik, analisa tugas komlek, analisa tugas panglima, rencana
operasi, pelaksanaan operasi, dan bentuk tulisan dinas lainnya.
2) Tulisan dinas bidang yudikatif meliputi tulisan dinas yang
menyangkut keankuman, keputusan perwira penyerah perkara,
keputusan penyerah perkara, surat keputusan hukuman disiplin,
dan bentuk tulisan dinas lainnya.
3) Tulisan dinas bidang polisional meliputi tulisan dinas yang
dikeluarkan oleh Polisi Militer TNI Angkatan Udara yang isinya
berhubungan dengan pengamanan, penyelidikan, penyidikan, dan
penertiban terhadap pelanggaran hukum, dan bentuk tulisan dinas
lainnya.
4) Tulisan dinas bidang keuangan, logistik, kesehatan dan
sebagainya, meliputi tulisan dinas yang dikeluarkan oleh Dinas
Keuangan, Logistik, Kesehatan TNI Angkatan Udara atau instansi
lain di TNI Angkatan Udara yang berhubungan erat dengan
4
undang-undang perbendaharaan, perbekalan, kesehatan, dan

bentuk tulisan dinas lainnya.
8. Tataran. Tataran/tingkatan/kedudukan suatu tulisan dinas terhadap tulisan

dinas lainnya yang ditentukan menurut isi, tingkat klasifikasi, serta pejabat yang
berwenang mengeluarkan. Tataran tersebut sebagai berikut:
a. Pertama. Tataran pertama tulisan dinas memuat kebijakan pokok dan

bersifat mengatur, meliputi pokok-pokok organisasi dan prosedur,
rencana strategis, pembinaan, dan anggaran yang menjadi dasar bagi
tulisan dinas lainnya serta mencakup seluruh TNI Angkatan Udara yang
terdiri atas:
1) Peraturan
2) Peraturan Bersama
3) Perintah Harian
4) Instruksi
b. Kedua. Tataran kedua tulisan dinas adalah keputusan yang memuat
kebijakan pelaksanaan dari kebijakan pokok dan bersifat permanen.
Bentuk tulisan dinas tersebut digunakan untuk menetapkan pelaksanaan
anggaran, status personel/materiil, Doktrin TNI AU Swa Bhuwana Paksa,
buku petunjuk induk, buku petunjuk pelaksanaan, dan buku petunjuk
teknis.
c. Ketiga. Tataran ketiga tulisan dinas memuat pemberitahuan/penjelasan

tentang tata cara yang berlaku atau hal-hal lain yang perlu diperhatikan
berdasarkan kebijakan pelaksanaan. Wewenang penandatanganan ada
pada pimpinan satker dan dapat dilimpahkan kepada pejabat di
bawahnya sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya. Bentuk
tulisan dinas tersebut adalah surat edaran.
d. Keempat. Tataran keempat tulisan dinas memuat perintah untuk

melaksanakan tugas dalam rangka pelaksanaan kebijakan. Wewenang
penandatanganan ada pada pemimpin satker berdasarkan lingkup tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya. Bentuk tulisan dinas tersebut
adalah surat perintah (sprin)/surat tugas (sgas).
e. Kelima. Tataran kelima tulisan dinas digunakan sebagai alat

komunikasi dalam hal penekanan, pemberitahuan, usul/saran, dan
permohonan yang berkaitan dengan kedinasan. Wewenang
penandatanganan ada pada pemimpin satker, berdasarkan lingkup
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya. Bentuk-bentuk tulisan
dinas tersebut antara lain:
1) Surat
2) Nota Dinas (ND)
3) Telegram (T)
4) Laporan
5
5) Pengumuman (Peng)
6) Surat Pengantar (Speng)
7) Surat Izin (SI)
8) Surat Izin Jalan (SIJ)
9) Surat Jalan (SJ)
10)Surat Keterangan (Sket)
9. Tulisan Dinas Diluar Tataran
a. Sambutan
b. Berita Acara Serah Terima Jabatan (BA sertijab)
c. Sertifikat
d. Surat Tanda Lulus/Ijazah
e. Piagam Penghargaan
f. Telaahan Staf
g. Perjanjian Kerja Sama
10. Ukuran dan Jenis. Ukuran dan jenis yang digunakan dalam tulisan dinas
sebagai berikut:
a. Ukuran Kertas. Kertas yang resmi digunakan di lingkungan TNI

Angkatan Udara adalah A-4 (297 mm x 210 mm), dengan berat 70/80
gram. Apabila dalam keadaan dan kepentingan tertentu, dapat
digunakan kertas dengan ukuran lain sebagai berikut:
1) Folio (330 mm x 215 mm)

2) Folio ganda (430 mm x 330 mm)
3) Kuarto ganda/A-3 (420 mm x 297 mm)
4) Setengah kuarto/A-5 (215 mm x 165 mm)
5) Ukuran lainnya sesuai dengan kebutuhan.
b. Ukuran Ruang Tepi. Ruang tepi atas, bawah, kiri, dan kanan tulisan
dinas dibiarkan kosong. Ketentuan ruang tepi tersebut diatur sebagai
berikut:
1) Ruang tepi atas tiga kait/0,8 inci (2,03 cm) dari tepi atas kertas.
Tulisan paling atas adalah klasifikasi (bila perlu) dan nomor halaman.
2) Ruang tepi bawah kertas sekurang-kurangnya dua kait/0,5 inci

(1,27 cm) dari tepi bawah kertas.
6
3) Ruang tepi kiri sekurang-kurangnya sepuluh dan sebanyak-

banyaknya lima belas ketukan/satu inci (2,54 cm) dari tepi kiri kertas.
Jika digunakan bolak-balik, maka untuk halaman nomor genap berlaku
sebaliknya. Ketentuan ini berlaku untuk pengetikan naskah yang akan
dibundel menjadi buku.
4) Ruang tepi kanan sekurang-kurangnya lima ketukan/0,6 inci

(1,52 cm) dari tepi kanan kertas. Jika digunakan bolak-balik, maka
untuk halaman ganjil berlaku ketentuan sebaliknya, yaitu sekurang-
kurangnya sepuluh dan sebanyak-banyaknya lima belas ketukan.
Ketentuan ini berlaku untuk pengetikan naskah yang dibundel menjadi
buku.
5) Ruang tepi kertas rata kanan dan kiri serta jaraknya tidak melebihi 3
spasi. Adapun ketentuan konfigurasi margin sebagai berikut:
a) Top (atas) : 0,8” = 2,03 cm

b) Bottom (bawah) : 0,5” = 1,27 cm
c) Left (kiri) : 1” = 2,54 cm
d) Right (kanan) : 0,6” = 1,52 cm
e) Header (klasifikasi atas) : 0,5” = 1,27 cm
f) Footer (klasifikasi bawah) : 0,5” = 1,27 cm
c. Ukuran Lambang. Lambang Swa Bhuwana Paksa (SBP) dan

satuan diatur sebagai berikut:
1) Pada halaman muka dan dalam ukuran panjang 3,5 cm dan

lebar 3 cm.
2) Pada naskah tulisan dinas ukuran panjang 2,5 cm dan lebar 2 cm.
d. Jenis Huruf. Huruf yang digunakan jenis Arial dengan ketentuan

sebagai berikut:
1) Telegram/surat telegram isi seluruhnya kapital dengan ukuran

10, kecuali kop nama badan dan judul surat telegram dengan ukuran 11.
2) Kopstuk nama badan, judul, nama tulisan dinas atau

pada kata/kalimat yang seluruhnya kapital dengan ukuran 11.
3) Penulisan naskah dengan ukuran 12.

4) Amanat/sambutan dengan ukuran 14.
5) Penulisan judul pada sampul (cover) ukuran 18.
e. Spasi Vertikal. Spasi vertikal dalam tulisan dinas diatur sebagai

berikut:
7
1) Satu kait (dua gigi/single line spacing). Satu kait digunakan untuk
naskah tulisan dinas. Jika isi tulisan dinas tidak terlalu panjang, maka
demi kerapian dan keserasian, jaraknya dapat lebih dari satu kait,
maksimal satu setengah kait (tiga gigi/1.5 line spacing).
2) Dua kait (empat gigi/double line spacing). Dua kait

digunakan sebagai berikut:
a) Antara judul tengah/samping dengan teks di bawahnya.

b) Antara pasal dengan pasal/subpasal.
c) Antara subpasal dengan subpasal/subsubpasal.
d) Antara subsubpasal dengan subsubpasal/subsubsubpasal.
e) Antara subsubsubsubpasal dengan subsubsub subsubpasal.
f) Antara u.p. dengan teks di bawahnya.
g) Antara klasifikasi dengan nomor halaman, dan

antara klasifikasi dengan kop nama badan.
1) Tiga kait (enam gigi/multiple). Tiga kait digunakan sebagai

berikut:
a) Antara klasifikasi dan tepi atas kertas.
b) Antara nomor halaman dan baris pertama teks di bawahnya.
c) Antara penunjukan lampiran dan teks tulisan dinas.
d) Antara baris terakhir dan judul samping.
e) Antara baris terakhir dan judul tengah.
f) Antara klasifikasi dan tepi bawah kertas.
g) Antara baris terakhir tulisan dan tajuk tanda tangan

(jarak minimal).
h) Antara baris terakhir dengan klasifikasi, dan dengan

tepi bawah kertas (jarak minimal) bila tidak ada klasifikasi.
f. Spasi Horizontal. Spasi horizontal dalam tulisan dinas diatur

sebagai berikut:
1) Pasal dengan judul. Pasal dengan judul diketik dengan

urutan sebagai berikut:
a) Nomor pasal diketik pada ketukan ke-10 s.d. 15 (margin)

dari ruang tepi kiri kertas diikuti dengan titik.
8
b) Huruf pertama judul pasal diketik pada ketukan ke-15 s.d.

20 (margin) dari ruang tepi kiri kertas.
c) Huruf pertama teks dimulai pada ketukan ke empat

setelah titik, sedangkan huruf pertama baris berurutan diketik lurus
di bawah nomor pasal.
2) Pasal tanpa judul. Pasal tanpa judul diketik dengan urutan

sebagai berikut:
a) Nomor pasal diketik pada ketukan ke-10 s.d. 15 dari ruang

tepi kertas, diikuti dengan titik.
b) Huruf pertama teks dimulai pada ketukan ke-15 s.d. 20

(margin) dari ruang tepi kiri kertas, sedangkan huruf pertama baris
kedua dan seterusnya diketik lurus di bawah nomor
pasal. Pengetikan huruf pertama tetap mengikuti ketentuan ini,
meskipun nomor pasal lebih dari satu angka (nomor 10 ke atas).
3) Subpasal dengan judul. Subpasal dengan judul diketik dengan

a) Huruf penunjuk nomor subpasal diketik pada ketukan

keenam dari nomor pasal, dan diikuti dengan titik.
b) Huruf pertama judul subpasal diketik pada ketukan ke

empat setelah titik, sedangkan huruf pertama baris kedua dan
selanjutnya diketik lurus di bawah nomor subpasal.
4) Subpasal tanpa judul. Subpasal tanpa judul diketik dengan

a) Huruf penunjuk nomor subpasal diketik pada ketukan

keenam dari huruf pertama pasal di atasnya, dan diakhiri dengan
titik.
b) Huruf pertama teks diketik pada ketukan ke empat

setelah titik, sedangkan huruf pertama baris kedua dan selanjutnya
diketik lurus di bawah nomor subpasal.
5) Subsubpasal. Subsubpasal diketik dengan urutan sebagai berikut:
a) Angka penunjuk nomor subsubpasal diketik di bawah

huruf pertama judul/teks subpasal diikuti dengan kurung tutup dan
tidak diakhiri dengan titik.
b) Huruf pertama teks subsubpasal diketik pada

ketukan keempat setelah kurung tutup, sedangkan huruf pertama
9
baris kedua dan selanjutnya diketik lurus di bawah nomor

subsubpasal.
6) Pasal tanpa nomor. Pasal tanpa nomor dalam tulisan dinas

dianggap sebagai satu pasal. Pengetikan huruf pertama dari setiap
pasal dimulai pada ketukan keenam dari awal mengetik, sedangkan huruf
pertama baris-baris berikutnya diketik mulai dari awal mengetik.
7) Hal-hal yang perlu diperhatikan.
a) Ketentuan tersebut pada subsubpasal 1) dan 2) di atas tidak

berlaku untuk pasal dan nomor pasal yang ditulis di tengah.
b) Pengetikan dengan komputer yang pengaturan garis tepi

kanannya berjalan secara otomatis, agar diusahakan jarak
antara kata tidak melebihi dua ketukan.
11. Tata Cara Penulisan.
a. Klasifikasi. Klasifikasi tulisan dinas diatur sebagai berikut:
1) Tulisan dinas yang berklasifikasi sangat rahasia ditulis di

tengah- tengah naskah sebelah atas dan bawah tiap halaman, sedangkan
klasifikasi rahasia hanya ditulis pada naskah halaman pertama dan
halaman terakhir, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital ditebalkan
tanpa garis bawah. Klasifikasi tersebut ditulis juga pada sampul buku.
2) Klasifikasi surat, telegram, dan surat telegram diletakkan pada

nomor dengan kode singkatan klasifikasi dan ruang klasifikasi.
3) Klasifikasi nota dinas diletakkan pada nomor dengan kode

singkatan klasifikasi.
4) Klasifikasi surat pengantar menyesuaikan klasifikasi tulisan

dinas yang dikirim. Tulisan dinas berklasifikasi rahasia, surat
pengantarnya diberi nomor dan klasifikasi rahasia.
5) Surat pengantar untuk beberapa tulisan dinas yang berbeda

klasifikasinya, disamakan dengan klasifikasi tulisan dinas yang tertinggi.
6) Pada dasarnya tingkat klasifikasi ditentukan oleh pejabat yang

menandatangani tulisan dinas. Jika pejabat yang bersangkutan tidak
menetapkan, kepala bagian umum/sekretariat/tata usaha dan urusan
dalam dapat menetapkan sesuai dengan kepentingan tulisan dinas
tersebut.
10
7) Tulisan dinas yang mempunyai tingkat klasifikasi biasa tidak perlu

dicantumkan, kecuali pada surat, telegram, surat telegram, dan nota
dinas.
b. Kop. Kop pada tulisan dinas dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Nama jabatan.
a) Kop nama jabatan digunakan hanya untuk bentuk amanat,

perintah harian, dan surat dengan perlakuan khusus yang
ditandatangani oleh Kasau. Sedangkan tulisan dinas lainnya,
walaupun ditandatangani oleh Kasau, tidak menggunakan kop ini.
b) Kop nama jabatan berturut-turut terdiri atas gambar

lambang Swa Bhuwana Paksa dengan bintang di bawahnya dan
tulisan Kepala Staf Angkatan Udara. Seluruhnya dicetak secara
simetris di sebelah atas tengah halaman. Perbandingan ukuran
lambang, bintang, dan huruf yang digunakan hendaknya serasi,
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan untuk ukuran
lambang.
2) Nama badan.
a) Kop nama badan digunakan pada halaman pertama semua

bentuk tulisan dinas, termasuk halaman pertama setiap
lampirannya (jika ada lampiran).
b) Kop nama badan terdiri atas sebutan nama badan yang

ditulis di sebelah kiri atas kertas.
12. Penyusunan Tulisan Dinas. Penyusunan tulisan dinas mempunyai beberapa

ketentuan sebagai berikut:
a. Susunan. Susunan tulisan dinas menggunakan bagian, bab,

pasal, subpasal, dan seterusnya, dengan pertimbangan pokok keluasan dan
kedalaman materi dengan susunan sebagai berikut:
1) Bagian, Bab, dan Pasal. Bagian terdiri atas beberapa bab, serta
bab terdiri atas beberapa pasal, dan seterusnya. Urutan tersebut
bersifat mutlak, bagian dan bab dicantumkan di tengah, sedangkan
pasal dapat dicantumkan di samping kiri atau di tengah dengan
a) Jika pasal dicantumkan di samping kiri, maka penulisannya

tidak menggunakan kata pasal, cukup nomor pasal saja.
b) Jika pasal dicantumkan di tengah, maka penulisannya terdiri

atas kata pasal dan nomor pasal serta judul pasal, jika diperlukan.
2) Bab dan Pasal. Dalam susunan ini digunakan kata bab dan pasal.
Bab merupakan kelompok terbesar yang terdiri atas sejumlah pasal
11
dan urut-urutan ini bersifat mutlak. Bab dicantumkan di tengah,

sedangkan pasal dapat dicantumkan di tengah atau di samping kiri
(penulisannya sama dengan subsubpasal 1).
3) Judul Tengah, Samping, dan Pasal. Judul tengah, samping,

dan pasal dalam susunan ini tidak digunakan kata bagian, bab ataupun
pasal. Judul tengah merupakan kelompok terbesar yang mencakup
beberapa judul samping, dan judul samping meliputi pasal-pasal di
bawahnya. Nomor urut pasal seluruhnya ditulis di samping kiri.
4) Judul Tengah dan Pasal. Judul tengah dan pasal dalam susunan
ini juga tidak digunakan kata bagian, bab ataupun pasal. Judul tengah
mencakup pasal-pasal di bawahnya. Nomor pasal seluruhnya ditulis
di samping kiri.
5) Judul Samping dan Pasal. Judul samping dan pasal dalam

susunan ini tidak digunakan kata bagian, bab atau pasal. Judul samping
mencakup pasal-pasal yang terdapat di bawahnya. Nomor pasal ditulis
di samping kiri.
6) Pasal. Pada susunan ini, seluruh materi tulisan dinas

yang dituangkan ke dalam urut-urutan pasal, baik di samping kiri ataupun
tengah. Susunan ini digunakan untuk suatu tulisan dinas dengan ruang
lingkup yang sederhana. Khusus pada tulisan dinas yang berbentuk
surat. Pemakaian nomor pasal tidak merupakan keharusan.
b. Penulisan Judul. Penulisan judul tulisan dinas diatur dengan

1) Bentuk naskah yang sistematis terbagi dalam beberapa judul.

Hal tersebut sangat membantu dalam mengembangkan suatu gagasan,
dan sekaligus mengarahkan perhatian pada tulisan yang disampaikan.
Judul harus berdiri sendiri dan tidak menjadi bagian dari kalimat
yang mengikutinya.
2) Judul Tuldis. Judul tuldis merupakan rumusan singkat mengenai

isi tulisan dinas. Dalam tulisan dinas yang berbentuk surat dan nota
dinas, judul tuldis ditulis di ruang perihal. Dalam bentuk peraturan,
instruksi, keputusan, surat edaran, dan pengumuman, judul tuldis ditulis di
bawah kata tentang dan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, tidak
tebal, dan tidak diakhiri titik.
3) Judul Tengah. Judul tengah menggambarkan seluruh isi tulisan

yang terdapat di bawahnya sampai ke judul tengah berikutnya.
Judul tengah ditulis seluruhnya dalam huruf kapital, cetak tebal, dan
tidak diakhiri dengan titik.
4) Judul Samping. Judul samping ditulis sebaris tersendiri, mulai dari

tepi kiri, seluruhnya dalam huruf kapital, cetak tebal dan tidak diakhiri
dengan titik.
12
5) Judul Pasal. Judul pasal merupakan rumusan singkat tentang

isi pasal. Judul pasal ditulis mulai dari tepi kiri sebaris dengan nomor
pasal seluruhnya ditebalkan. Huruf kapital dipakai pada permulaan
kata-kata yang dipandang penting dan diakhiri dengan titik. Judul pasal
yang dicantumkan di tengah, penulisannya di bawah kata dan
nomor pasal, ditebalkan diakhiri dengan titik.
6) Judul Subpasal. Judul subpasal merupakan rumusan

singkat tentang isi subpasal, ditulis sebaris dengan nomor subpasal
seluruhnya ditebalkan dan diakhiri dengan titik, huruf kapital hanya
digunakan pada permulaan kata-kata yang dipandang penting.
7) Judul Subsubpasal dan Seterusnya. Judul subsubpasal dan

seterusnya, ditulis sebaris dengan nomor subpasal, tidak ditebalkan dan
diakhiri dengan titik, huruf kapital hanya digunakan pada permulaan
kata- kata yang dipandang penting.
8) Hal-hal yang perlu diperhatikan, sebagai berikut:
a) Perumusan judul harus singkat, padat, dan dapat

menggambarkan seluruh persoalan yang tercakup di dalamnya.
b) Pengertian bagian dan bab dapat digolongkan ke dalam

judul tengah. Dalam hal ini bagian atau bab harus dicantumkan di
sebelah atas judul tengah.
c) Pemakaian judul di dalam suatu tulisan dinas harus

konsisten. Tulisan dinas yang menggunakan judul pasal harus
diikuti pasal-pasal di bawahnya. Tulisan dinas yang
menggunakan susunan judul tengah, judul samping, judul pasal,
pengelompokan persoalan di dalam tulisan dinas tersebut
mengikuti susunan ini.
d) Penekanan pada kata tertentu menggunakan huruf tebal.
e) Penulisan judul bab dan pasal baru dilanjutkan pada

halaman yang sama, tidak harus diletakkan pada halaman baru
kecuali judul bab, pasal, dan seterusnya pada bagian kertas
paling bawah.
f) Judul pada kelompok lampiran dan judul dalam kolom

lampiran dan seterusnya dari lampiran naskah induk, ditulis
menggunakan huruf kapital tidak dicetak tebal.
g) Judul pada kelompok daftar isi/distribusi/lampiran/

contoh/gambar, dan sebagainya, ditulis menggunakan huruf kapital
cetak tebal.
c. Susunan Tulisan Dinas di Luar Peraturan/Produk Hukum. Susunan

tulisan dinas di luar peraturan/produk hukum dibuat menurut penglompokan
13
ruang lingkupnya. Ruang lingkup tulisan dinas terdiri atas bab, bagian, pasal,
subpasal, dan seterusnya. Tidak setiap tulisan dinas harus dibuat menurut
susunan ini. Dalam hal ini, keluasan dan kedalaman materi harus dijadikan
pertimbangan utama.
d. Tajuk Tanda Tangan. Tajuk tanda tangan merupakan kelompok tulisan

pada bagian penutup tulisan dinas. Penulisan tajuk tanda tangan pada
peraturan menggunakan huruf kapital seluruhnya, sedangkan tajuk tanda
tangan pada bentuk tulisan dinas lainnya menggunakan huruf kapital pada awal
kata (title case). Pada akhir nama jabatan diberi tanda koma, jika nama
jabatan lebih dari satu baris, tanda koma diletakan pada baris terakhir nama
jabatan.
e. Nomor Kopi. Nomor kopi digunakan untuk menunjukkan bahwa tulisan

dinas dibuat dalam jumlah terbatas dan distribusinya tertentu/diawasi.
Pencantuman nomor kopi diatur sebagai berikut:
1) Semua tulisan dinas yang mempunyai tingkat klasifikasi sangat

rahasia/rahasia harus diberi nomor kopi pada halaman pertama.
Nomor kopi yang dimaksud berupa cap dengan warna tinta merah
berukuran lebar 3 cm dan panjang 15 cm dengan besar huruf
yang serasi diletakkan diagonal dari bawah ke atas. Jumlah kopi
dibatasi pada alamat aksi dan tembusan ditambah sebanyak-banyaknya
dua eksemplar untuk arsip.
2) Nomor kopi tetap harus dicantumkan, meskipun naskahnya hanya

satu.
3) Halaman pertama lampiran memuat nomor kopi yang sama dengan

tulisan dinas induk.
4) Pendistribusian tulisan dinas yang bernomor kopi harus sama

dengan daftar distribusi dan harus dicantumkan sebagai lampiran.
5) Pada TR dan STR, daftar distribusi tidak dicantumkan sebagai

lampiran tetapi disimpan oleh kaset/kabagum/kataud/pejabat minu di
satuan.
f. Rujukan (Referensi). Rujukan merupakan dasar yang digunakan

sebagai pedoman berupa tulisan dinas, peta, dan dokumen lain. Dengan
1) Rujukan pada tulisan dinas yang berbentuk peraturan,

keputusan, dan instruksi dinyatakan dalam konsiderans mengingat,
sedangkan pada surat perintah, surat edaran, laporan, dan pengumuman,
dinyatakan dalam dasar.
2) Rujukan pada bentuk surat dan nota dinas, dicantumkan pada

pasal pertama, didahului dengan kata-kata: berdasarkan, dasar,
sehubungan dengan, atau memperhatikan.
14
3) Khusus bentuk telegram dan surat telegram, rujukan dicantumkan

pada pasal pertama dan didahului dengan kata dasar.
4) Penulisan rujukan berupa peraturan atau keputusan pada

tulisan dinas yang berbentuk peraturan atau keputusan, penulisannya
tidak diikuti tanggal.
5) Rujukan yang lebih dari satu, agar disusun berdasarkan tata

urutan peraturan perundang-undangan dan jika tingkatannya sama
disusun secara kronologis berdasarkan pengundangan atau
penetapannya.
6) Peta yang digunakan sebagai rujukan harus ditulis lengkap nomor

sheet, nama daerah, kedar, dan tahun pembuatannya. Oleat dan atau
peta yang telah dilengkapi dengan tanda-tanda taktis dimasukkan ke
dalam kelompok lampiran dan tidak dalam kelompok rujukan.
g. Naskah Induk. Naskah induk memuat inti/pokok dari naskah yang

menyertainya (lampiran). Naskah induk yang lebih dari satu halaman, pada
halaman dua dan seterusnya tidak perlu dicantumkan nama tulisan dinas,
nomor, dan tanggal di sebelah kanan atas, cukup nomor halaman di tengah
atas.
h. Lampiran. Lampiran digunakan untuk memberikan keterangan uraian

lanjutan atas pasal-pasal yang dinyatakan di dalam naskah induk. Lampiran
dapat diikuti sublampiran, dan sublampiran diikuti subsublampiran dan
seterusnya.
1) Penulisan lampiran diatur sebagai berikut:
a) Tulisan dinas bentuk peraturan, perintah harian, instruksi,

keputusan, surat edaran, dan surat perintah/surat tugas,
dinyatakan di dalam diktum/isi.
b) Tulisan dinas bentuk surat dicantumkan di dalam kelompok

lampiran dan dapat juga dinyatakan di dalam teks.
c) Tulisan dinas bentuk nota dinas dinyatakan di dalam

teks sebagai naskah terlampir.
d) Telegram dan surat telegram tidak disertai lampiran.
e) Tulisan dinas bentuk laporan dan sejenisnya, ditulis di

bawah penutup sejajar dengan tajuk tanda tangan.
f) Tulisan dinas yang dibuat bolak balik/1 lembar, untuk naskah

induk dan lampiran menggunakan halaman sendiri
(penulisan lampiran tidak dilanjutkan di bagian bawah halaman
naskah induk).
15
2) Pengetikan tulisan dinas yang memiliki lampiran, setiap

halaman pertama lampiran pada halaman kanan atas diberi tulisan yang
terdiri atas lampiran nama tulisan dinas, nomor, dan tanggal
menggunakan huruf kapital pada setiap awal kata, baris paling atas
sebaris dengan baris pertama kop nama badan dan di bawah baris
paling bawah diberi garis penutup sepanjang tulisan yang terpanjang di
atasnya, khusus pada peraturan penulisan lampiran ditulis ditengah atas
halaman seluruhnya dengan huruf kapital. Lampiran yang lebih dari satu
diberi nomor urut dengan angka romawi. Lampiran tunggal tidak diberi
nomor urut.
Contoh lampiran tunggal pada tulisan dinas selain peraturan:

Lampiran Keputusan Kasau
Nomor
Tanggal
Contoh lampiran yang lebih dari satu:

a) Lampiran I Keputusan Kasau
Nomor
Tanggal
b) Lampiran II Keputusan Kasau

Nomor
Tanggal
i. Daftar Distribusi. Daftar distribusi memuat susunan jabatan yang

dibuat oleh kepala sekretariat atau pejabat di bidang administrasi umum,
digunakan sebagai pedoman pendistribusian tulisan dinas. Pengelompokan
daftar distribusi dapat diatur dengan pola umum sebagai berikut:
1) Kelompok pertama, yaitu jabatan-jabatan yang berada di

lingkungan organisasi TNI Angkatan Udara.
2) Kelompok kedua, yaitu jabatan-jabatan yang berada di

luar lingkungan organisasi TNI Angkatan Udara.
3) Tiap-tiap kelompok dapat dirinci lagi menurut kebutuhan

satuan/satker masing-masing.
4) Untuk memudahkan penggunaan, susunan kelompok

distribusi berikut rinciannya dapat diberi kode-kode oleh satuan setempat.
5) Daftar distribusi tidak digunakan, jika kelompok alamat yang dituju

hanya beberapa atau sebagian saja dari jabatan yang tercantum di dalam
daftar.
j. Alamat Aksi. Tulisan dinas disampaikan kepada alamat tujuan

langsung sesuai dengan alamat tulisan dinas.
16
k. Tembusan. Alamat aksi tembusan tulisan dinas diatur sebagai berikut:
1) Tembusan hanya dikirimkan kepada para pejabat yang terkait

dengan masalah-masalah yang tertuang dalam isi tulisan dinas.
2) Pengiriman tembusan dibatasi hanya kepada pejabat yang

berkepentingan dengan tujuan pengamanan isi berita dan penghematan.
3) Apabila penulisan tembusan tidak mencukupi batas bawah

halaman atau sejajar dengan nama tajuk tanda tangan dapat digeser ke
atas secukupnya.
BAB III
PENYELENGGARAAN TULISAN DINAS
13. Umum. Penyelenggaraan tulisan dinas merupakan bagian dari pembinaan

administrasi umum di lingkungan TNI Angkatan Udara dan sebagai sarana komunikasi
antarpejabat sesuai dengan tingkat kewenangannya. Penyelenggaraan tulisan dinas
yang efektif dan efisien dapat mendukung pelaksanaan peran, tugas, fungsi TNI
Angkatan Udara melalui pelaksana administrasi umum di satuan. Penyelenggaraan
tulisan dinas di lingkungan TNI Angkatan Udara diatur sesuai dengan tataran dan
bentuk tulisan dinas.
14. Surat Edaran (SE). Surat edaran merupakan bentuk tulisan dinas yang
memuat pemberitahuan/penjelasan tentang tata cara yang berlaku atau hal-hal lain
yang perlu diperhatikan berdasarkan kebijakan pelaksanaan, dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan. Surat edaran dapat

dikeluarkan oleh pemimpin satker/satuan sesuai dengan bidang tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
b. Susunan. Susunan surat edaran sebagai

berikut:
1) Kelompok kepala, terdiri atas:
a) Kop nama badan dengan gambar lambang Swa

Bhuwana Paksa.
b) Kata surat edaran, ditulis di bawah lambang Swa Bhuwana

Paksa, seluruhnya dengan huruf kapital sedangkan nomor surat
edaran di bawahnya diawali dengan huruf kapital.
17
c) Kata tentang, ditulis di bawah surat edaran, seluruhnya

dengan huruf kecil.
d) Judul surat edaran ditulis di bawah tentang, seluruhnya

ditulis dengan huruf kapital.
e) Lambang Swa Bhuwana Paksa, tulisan surat edaran,

nomor, dan tentang serta judul, diletakkan secara simetris.
2) Kelompok isi, memuat hal-hal yang dikehendaki tentang tata

cara yang berlaku.
3) Kelompok penutup yang terdiri atas tempat, tanggal

dikeluarkannya surat edaran, dan tajuk tanda tangan serta distribusi.
c. Penomoran dan Distribusi.
1) Tata cara penomoran surat edaran dilakukan secara berurutan

dalam satu tahun takwim, setelah penulisan kata nomor tidak diberi tanda
titik dua (:) dengan urut-urutan sebagai berikut:
a) Kode/singkatan surat edaran (SE).

b) Nomor urut ditulis dengan angka arab.
c) Angka bulan ditulis dengan angka romawi.
d) Angka tahun ditulis dengan angka arab.
Contoh: Nomor SE/2/IV/2013
2) Distribusi surat edaran disesuaikan dengan alamat distribusi.
Bentuk surat edaran dapat dilihat pada contoh 1.
15. Surat Perintah/Surat Tugas (Sprin/Sgas). Surat perintah/surat tugas

merupakan bentuk tulisan dinas yang memuat perintah pemimpin untuk dipatuhi
dan dilaksanakan oleh seorang/beberapa orang personel dan mempunyai akibat
pertanggungjawaban administrasi, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan. Sprin/sgas dapat

dibuat dan ditandatangani oleh pemimpin satker berdasarkan lingkup tugas,
b. Susunan. Susunan sprin/sgas sebagai berikut:
1) Kelompok kepala:
a) Kop nama badan, dengan lambang Swa Bhuwana Paksa.

b) Kata surat perintah atau surat tugas, seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital.
18
c) Penomoran dilakukan secara berurutan dalam satu

tahun takwim, dan setelah penulisan kata nomor tidak diberi tanda
titik dua (:) dengan urut-urutan sebagai berikut:
(1) Kode/singkatan surat perintah/surat tugas

(sprin/sgas).
(2) Nomor urut ditulis dengan angka arab.
(3) Angka bulan ditulis dengan angka romawi.
(4) Angka tahun ditulis dengan angka arab.
Contoh: Nomor Sprin/71/III/2013
Nomor Sgas/82/IV/2013
2) Kelompok isi:
a) Konsiderans meliputi menimbang dan dasar. Menimbang

memuat alasan/tujuan dikeluarkannya sprin/sgas, sedangkan dasar
memuat ketentuan/hal-hal yang dijadikan landasan dikeluarkannya
sprin/sgas tersebut.
b) Diktum/pernyataan perintah/tugas dimulai dengan kata

diperintahkan atau ditugaskan yang ditulis di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, diikuti kepada di tepi kiri serta nama personel
dan atau jabatan yang mendapat perintah/tugas. Di bawah
kepada dituliskan untuk, disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan oleh penerima perintah/tugas.
3) Kelompok penutup, terdiri atas tempat, tanggal sprin/sgas

dikeluarkan, dan tajuk tanda tangan serta tembusan.
c. Distribusi dan Tembusan.
1) Sprin/sgas diberikan kepada yang bersangkutan sedangkan

yang kolektif dapat diberikan penggandaannya kecuali orang pertama
diberikan aslinya.
2) Tembusan disampaikan kepada para pejabat yang ada

kaitannya dengan perintah/tugas yang diberikan.
d. Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan.
1) Sprin/sgas yang memuat lebih dari empat orang harus

menggunakan lampiran.
2) Sprin digunakan untuk anggota militer/PNS TNI AU sedangkan

Sgas digunakan untuk personel nonorganik/anggota organisasi istri TNI
AU.
19
3) Pada dasarnya sprin/sgas dikeluarkan oleh pemimpin satker

yang memiliki wewenang memberikan perintah/tugas. Atas
pertimbangan khusus, seorang pejabat dapat
mengeluarkan/menandatangani sprin untuk dirinya sendiri, setelah ada
wewenang dari atasannya.
4) Sprin yang menyertakan anggota lain yang bukan bawahan

langsung harus ada izin tertulis dan dicantumkan pada konsiderans
dasar.
5) Sprin/sgas tidak berlaku lagi setelah perintah/tugas yang termuat di

dalamnya selesai dilaksanakan.
Bentuk sprin/sgas dapat dilihat pada contoh 2.
16. Surat. Surat merupakan bentuk tulisan dinas yang memuat pernyataan
kehendak, pemberitahuan, atau permintaan dari seorang pejabat kepada pejabat/pihak
lain di luar satker/instansinya, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan. Surat dibuat oleh

pemimpin satker dan penandatanganan dapat didelegasikan kepada pejabat di
bawahnya sesuai dengan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
b. Susunan. Susunan surat sebagai berikut:

a) Kop nama badan atau kop nama jabatan. Kop nama
jabatan hanya digunakan untuk surat-surat yang ditandatangani
oleh Kepala Staf Angkatan Udara.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah
kanan atas, tanpa diakhiri titik, segaris dengan kop nama badan
satker paling bawah, dan segaris dengan nomor surat pada surat-
surat yang menggunakan kop nama jabatan.
c) Nomor, klasifikasi, lampiran, dan perihal diletakkan di

sebelah kiri di bawah nama badan/jabatan. Isi perihal ditulis
dengan huruf kapital hanya pada awal kalimat kecuali yang
menyebut nama orang, nama tempat, nama lembaga/instansi, judul
buku/dokumen dan sebagainya.
d) Alamat tujuan diletakkan di sebelah kanan, di bawah tulisan

kepada dan setelah yth. Tulisan kepada segaris dengan
baris terakhir perihal. Apabila alamat melebihi empat tujuan harus
menggunakan lampiran.
e) Jika perlu, dapat ditambah dengan tulisan u.p. diikuti nama

jabatan pejabat yang dituju, diletakkan di bawah perihal di atas
isi, dan tidak diakhiri titik.
20
2) Kelompok isi, terdiri atas kalimat pembukaan, kalimat isi surat dan
kalimat penutup. Kelompok isi disusun dengan menggunakan nomor-
nomor pasal, dan disesuaikan dengan materi surat. Penulisan isi dimulai
dari sebelah kiri di bawah perihal (rata ruang tepi kiri/margin kiri).
3) Kelompok penutup, terdiri atas tajuk tanda tangan dan

tembusan. Jika tempat alamat tembusan tidak mencukupi, tembusan
dapat dinaikkan, sehingga jarak dari tepi kertas sebelah bawah sampai ke
garis penutup tembusan tidak kurang dari tiga kait. Penulisan
tembusan tidak menggunakan titik.
c. Penomoran. Tata cara penomoran surat diatur sebagai berikut:
1) Nomor surat yang tidak diproses melalui tata naskah disusun

dengan urutan:
a) Kode tingkat klasifikasi (SR, R, B).

b) Nomor urut dalam satu tahun takwim.
c) Bulan ditulis dengan angka romawi.
d) Tahun ditulis dengan angka arab.
Contoh penomoran tanpa melalui takah: Nomor: B/445/V/2011
2) Nomor surat yang diproses melalui tata naskah disusun

dengan urutan:

b) Nomor urut dalam satu tahun takwim.
c) Tanda hubung (-).
d) Nomor pokok persoalan.
e) Nomor anak persoalan.
f) Nomor urut perihal.
g) Singkatan nama satuan/instansi pembuka tata naskah.
Contoh penomoran melalui takah:
Nomor: R/133-08/04/01/Setumau
Nomor: B/64-17/01/01/Setumau
d. Distribusi. Distribusi surat sesuai dengan alamat yang dituju

dan tembusan.
f. Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan.

21
1) Tingkat klasifikasi ditulis dengan huruf besar pada awal kata saja.
Contoh: Klasifikasi : Sangat rahasia, Rahasia, Biasa.
2) Surat yang disertai lampiran, pada kolom lampiran supaya

disebutkan jumlahnya. Penulisan jumlah lampiran tidak boleh dengan
angka dan huruf sekaligus. Angka yang disebut lebih dari dua kata
ditulis dengan angka. Apabila ada lampiran yang terdiri atas beberapa
sebutan satuan (lembar dan berkas, lembar dan bendel, bendel dan
berkas, lembar dan bendel, dan lain lain) maka penulisan lampiran tanpa
disebut satuannya.
Contoh :
Lampiran: Dua berkas
Lampiran: 25 lembar
Lampiran: Lima eksemplar
Lampiran: Dua bundel
Lampiran: Dua (Lampiran tersebut terdiri atas dua satuan yang
berbeda misalnya satu lembar dan satu berkas, maka
satuannya tidak disebutkan)
3) Perihal surat harus dirumuskan sesingkat mungkin, tetapi menjelas-

kan isi surat, dan ditulis maksimal tiga baris.
Contoh:
Perihal : Usul Kenaikan Pangkat
4) Alamat tujuan surat ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal
kata. Jika alamat terlalu panjang, dapat menggunakan singkatan/akronim
menurut ketentuan. Tulisan kepada tidak diakhiri titik dua, dan tulisan yth
diikuti dengan titik, sedangkan kata di tidak diikuti tanda penghubung.
5) Untuk perhatian (u.p.) digunakan dalam hal-hal sebagai berikut:
a) Diharapkan jawaban surat dapat diselesaikan

secepat mungkin.
b) Penyelesaian jawaban surat cukup ditangani oleh pejabat

staf, tetapi hal tersebut harus dilaporkan kepada pemimpin, dan
pejabat yang tercantum pada alamat tidak perlu dicantumkan pada
tembusan dan tidak perlu dikirim.
c) Untuk perhatian (u.p.) tidak digunakan pada alamat

tembusan.
6) Surat yang ditandatangani atas nama (a.n.) atau untuk beliau

(u.b.) harus ada tembusannya kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
22
7) Surat yang ditujukan kepada Presiden RI, Panglima TNI, kas

angkatan, surat yang bertanda tangan asli/lembar pertama, termasuk
surat yang beralamat hanya satu, sedangkan yang beralamat banyak,
tanda tangan asli dikirimkan kepada alamat atau urutan pertama, yang
lain dikirim fotokopinya dengan dibubuhi cap jabatan asli, sedangkan
untuk arsip sekretariat yang tanda tangan asli lainnya.
9) Pembuatan surat berbahasa asing dapat dibuat di satuan atau

bantuan konsep oleh staf Paban IV/Hublu Spamau, melalui surat
permohonan.
Bentuk surat dapat dilihat pada contoh 3
17. Nota Dinas. Nota dinas merupakan bentuk tulisan dinas yang memuat
pemberitahuan, pernyataan, dan permintaan dari seorang pejabat kepada pejabat lain
secara terbatas di dalam (intern) lingkungan satuan sendiri, dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan. Nota dinas dibuat dan

ditanda-tangani oleh para pejabat dan dapat didelegasikan sesuai dengan
lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
b. Susunan. Susunan nota dinas adalah sebagai

berikut:
1) Kelompok kepala:
a) Kop nama badan.
b) Tulisan kata nota dinas, secara simetris ditulis di tengah,

seluruhnya dengan huruf kapital serta nomor dicantumkan di
bawah nama tulisan dinas.
c) Alamat yang dituju, pejabat pengirim, dan perihal semuanya

diletakkan di bawah tulisan nota dinas dimulai dari ruang tepi kiri
dan diberi garis penutup, apabila diperlukan alamat dituju dapat di
bawah.
2) Kelompok isi, terdiri atas kalimat pembukaan, isi nota dinas,

dan kalimat penutup. Kelompok isi tidak harus selalu dibuat dengan
menggunakan nomor-nomor pasal.
3) Kelompok penutup, terdiri atas tempat dan tanggal pembuatan

nota dinas, tajuk tanda tangan, serta tembusan.
c. Penomoran dan Distribusi.
1) Penomoran nota dinas disusun dengan urutan sebagai berikut:

23

b) Singkatan nota dinas (ND) diikuti tanda hubung (-).
c) Nomor urut dalam satu tahun takwim, setelah penulisan
kata nomor tidak diberi tanda titik dua (:).
d) Bulan ditulis dengan angka romawi.
e) Tahun ditulis dengan angka arab.
f) Singkatan nama satuan/bagian pembuat nota dinas.
Contoh: Nomor B/ND-9/XI/2011/Bagminu
2) Nota dinas disampaikan kepada alamat tujuan dan alamat

tembusan di dalam lingkungan satker itu sendiri.
d. Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan.
1) Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas, karena hanya berlaku di

dalam lingkungan satker/satuan sendiri.
2) Pada tembusan dan alamat dituju nota dinas tidak boleh

dicantumkan alamat di luar lingkungan satker sendiri.
3) Jika sangat diperlukan (atas petunjuk pemimpin), fotokopi nota

dinas dapat dikirim ke satker luar. Dalam hal ini, pengirimannya
menggunakan surat pengantar.
Bentuk nota dinas dapat dilihat pada contoh 4.
18. Laporan. Laporan merupakan bentuk tulisan dinas yang memuat

pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu kegiatan atau kejadian secara kronologis,
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan. Laporan dibuat dan

ditandatangani oleh setiap pejabat/personel yang diberi tugas dan tanggung
jawab jabatan, baik rutin maupun khusus, atau kegiatan lain yang berhubungan
dengan kedinasan.
b. Susunan. Susunan laporan sebagai berikut:
1) Kelompok kepala terdiri atas:
a) Kop nama badan.
b) Judul (rumusan judul laporan seluruhnya ditulis dengan

huruf kapital, ditebalkan, dan secara simetris diletakkan di
tengah).
24
2) Kelompok isi terdiri atas pendahuluan, dasar, materi, kesimpulan,

dan saran, serta penutup.
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan

tujuan, serta ruang lingkup.
b) Materi terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor-

faktor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal-hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Kesimpulan dan saran memuat rangkuman/

kesimpulan tentang pelaksanaan tugas dan saran-saran yang
perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Kalimat penutup merupakan pernyataan akhir laporan.
3) Kelompok penutup terdiri atas tempat dan tanggal pembuatan

laporan, tajuk tanda tangan, dan lampiran.
c. Jenis Laporan. Laporan dibedakan atas dua macam yaitu:
1) Laporan berkala, terdiri atas:
a) Laporan tahunan
b) Laporan semesteran
c) Laporan triwulanan
d) Laporan bulanan
e) Laporan mingguan
f) Laporan harian
2) Laporan khusus, dibuat sewaktu-waktu atau menurut kebutuhan,
seperti laporan kegiatan, laporan pelaksanaan pendidikan dan sebagainya.
d. Penomoran dan Distribusi.
1) Laporan disampaikan dengan menggunakan surat pengantar,

sehingga nomor yang digunakan, adalah nomor surat pengantar.
2) Selain kepada atasan langsung/pejabat yang memerintahkan,

laporan disampaikan pula kepada pejabat yang ada hubungannya
dengan isi laporan tersebut.
e. Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan.

25
1) Laporan kegiatan tertentu yang sudah tersedia formulir, maka

laporan dituangkan dalam formulir, misalnya laporan kekuatan personel,
perbendaharaan, materiil, dan sejenisnya.
2) Dalam merumuskan kesimpulan hendaknya sesuai dengan apa yang

dilaporkan.
3) Saran berisi tentang pendapat pribadi pelapor mengenai tugas yang

dilaksanakan.
4) Dalam pengumpulan data di lapangan hendaknya dapat dicatat

sebanyak mungkin kejadian dan kemudian baru dipilih mana yang perlu
dilaporkan.
5) Laporan yang dibuat dalam bentuk buku untuk kaver/sampul depan

menggunakan lambing satuan dan untuk tingkat Mabesau menggunakan
lambang Swa Bhuwana Paksa.
Bentuk laporan dapat dilihat pada contoh 5.
19. Pengumuman (Peng). Pengumuman merupakan bentuk tulisan dinas yang

memuat pemberitahuan yang ditujukan kepada umum atau seluruh anggota, dengan
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan. Pengumuman

dikeluarkan dan ditandatangani oleh pemimpin satuan sesuai dengan
lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
b. Susunan. Susunan pengumuman sebagai

berikut:
a) Kop nama badan disertai lambang Swa Bhuwana Paksa.
b) Tulisan pengumuman, secara simetris ditulis di

tengah seluruhnya dengan huruf kapital.
c) Mencantumkan nomor pengumuman.
d) Tulisan tentang ditulis dengan huruf kecil.
e) Judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
2) Kelompok isi, terdiri atas:

a) Kalimat pembuka
b) Kalimat isi
c) Kalimat penutup
26
3) Kelompok penutup terdiri atas:

a) Tempat dan tanggal dikeluarkan
b) Tajuk tanda tangan
c) Tembusan
Bentuk pengumuman dapat dilihat pada contoh 6.
20. Surat Pengantar (Speng). Surat pengantar merupakan surat dinas

berbentuk daftar digunakan untuk mengantar suatu naskah/dokumen/barang yang
perlu dikirimkan, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan. Surat pengantar

dibuat dan ditandatangani oleh kepala sekretariat/pejabat administrasi umum
dan pejabat lain yang berwenang.
b. Susunan. Susunan surat pengantar dapat dibuat dengan

menggunakan kertas ukuran A-5 (210 mm x 148 mm) atau sesuai dengan isi,
adapun susunan sebagai berikut:
1) Kelompok kepala terdiri atas:
a) Kop nama badan.
b) Nomor speng. Cara penomoran speng terdiri atas

kode klasifikasi/kode nama tulisan dinas tanda hubung nomor
urut/bulan dengan angka romawi/tahun dengan angka arab.
Contoh: Nomor: R/Speng-27/V/2011

Nomor: B/Speng-97/V/2011
c) Tempat dan tanggal pembuatan.
d) Alamat yang dituju.
e) Tulisan surat pengantar ditulis simetris di tengah dengan

huruf kapital.
2) Kelompok isi berada di dalam lajur-lajur terdiri atas: nomor,

isi, banyaknya, dan keterangan.
3) Kelompok penutup berisi tajuk tanda tangan.
Contoh surat pengantar dapat dilihat pada contoh 7.
21. Surat Izin (SI). Surat izin merupakan bentuk tulisan dinas yang memuat
persetujuan/izin dari pemimpin satuan/kasatker kepada personel untuk melaksanakan
kegiatan di luar fungsi, tugas, dan tanggung jawab jabatannya dalam jangka waktu
tertentu. Contoh: melaksanakan ibadah haji, umroh, dan perjalanan ke luar negeri
(pribadi).
27
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan. Surat izin dikeluarkan

dan ditandatangani oleh pemimpin satuan/kasatker sesuai dengan tugas,
b. Susunan. Susunan surat izin sebagai berikut:
a) Kop nama badan, disertai lambang Swa Bhuwana Paksa.
b) Kata surat izin seluruhnya ditulis simetris di tengah

c) Nomor SI. Cara penomoran surat izin terdiri atas kode

nama tulisan dinas/nomor urut/bulan dengan angka romawi/tahun
dengan angka arab dan setelah penulisan kata nomor tidak diberi
tanda titik dua.
Contoh: Nomor SI/20/V/2011
a) Konsiderans dan pertimbangan.
b) Diktum dimulai dengan kata diizinkan yang ditulis di

tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, diikuti kepada di tepi kiri
serta nama personel dan atau jabatan yang mendapat izin. Di
bawah kepada dituliskan untuk, disertai dengan ketentuan-
ketentuan yang harus dilaksanakan oleh penerima izin.
3) Kelompok penutup, terdiri atas tempat dan tanggal dikeluarkan,

tajuk tanda tangan, serta tembusan.
Bentuk surat izin dapat dilihat pada contoh 8
22. Surat Izin Jalan (SIJ). Surat izin jalan merupakan bentuk tulisan dinas yang
memuat persetujuan/izin dari pemimpin satuan/kasatker kepada personel yang pergi
dalam jangka waktu tertentu dengan meninggalkan dinas, ketentuan sebagai berikut:
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan. Surat izin

jalan dikeluarkan dan ditandatangani oleh pemimpin satuan sesuai dengan
kewenangannya.
b. Susunan. Susunan surat izin jalan sebagai

berikut:
28
a) Kop nama badan disertai lambang Swa Bhuwana Paksa.
b) Tulisan surat izin jalan seluruhnya ditulis simetris di tengah

c) Penomoran surat izin jalan sebagai berikut: kode nama

tulisan dinas/nomor urut/bulan dengan angka romawi/tahun dengan
angka arab dan setelah penulisan kata nomor tidak diberi tanda titik
dua (:).
Contoh: Nomor SIJ/12/V/2011
a) Pernyataan pemberi izin

b) Data personel
c) Tujuan dan waktu
3) Kelompok penutup terdiri atas: tempat dan tanggal dikeluarkan,
tajuk tanda tangan, serta tembusan.
Bentuk surat izin jalan dapat dilihat pada contoh 9
23. Surat Keterangan (Sket). Surat keterangan merupakan bentuk tulisan dinas
yang memuat keterangan dari pemimpin satuan/kasatker kepada personel
untuk keperluan tertentu, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan. Surat keterangan

dibuat dan ditandatangani oleh kasatker yang bersangkutan.
b. Susunan. Susunan surat keterangan sebagai berikut:
a) Kop nama badan/satker, disertai lambang Swa

Bhuwana Paksa.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya ditulis simetris di

tengah dengan huruf kapital.
c) Penomoran surat keterangan sebagai berikut: kode

nama tulisan dinas/nomor urut/bulan dengan angka romawi/tahun
dengan angka arab dan setelah penulisan kata nomor tidak diberi
tanda titik dua (:).
Contoh: Nomor Sket/12/VII/2011

29
a) Pernyataan pemberi keterangan.
b) Pernyataan yang menerangkan/data personel.
c) Pernyataan keterangan/keperluan.
3) Kelompok penutup terdiri atas: tempat dan tanggal dikeluarkan,

tajuk tanda tangan, dapat disertai dengan tembusan.
Bentuk surat keterangan dapat dilihat pada contoh 10.
24. Sertifikat. Sertifikat adalah pernyataan tertulis dari pejabat yang

berwenang dituangkan dalam bentuk tertentu dan dapat digunakan sebagai bukti yang
sah.
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan. Wewenang

pembuatan dan penandatanganan dapat dikeluarkan dan ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang dan dapat dilimpahkan kepada pejabat di bawahnya.
b. Susunan. Susunan sertifikat sebagai berikut:
(a) Kop nama badan, dapat disertai lambang TNI Angkatan

Udara.
(b) Tulisan sertifikat seluruhnya ditulis simetris di tengah

(c) Penomoran sertifikat sebagai berikut: nomor

urut/bulan dengan angka Romawi/tahun dengan angka Arab.
Contoh: xx/IV/20xx.

(a) Nama
(b) Pangkat/golongan
(c) NRP/NIP
(d) Jabatan
(e) Kesatuan
(f) Uraian kursus tentang apa dan dimana
3) Kelompok penutup terdiri atas: tanggal dikeluarkan, tajuk
tanda tangan pejabat yang berwenang.
Format sertifikat dapat dilihat pada contoh

11.
30
25. Telaahan Staf. Telaahan staf adalah laporan yang disampaikan oleh setiap
pejabat khususnya pejabat staf dalam bentuk telaahan yang menggunakan metode
pemecahan persoalan, isinya memuat analisis singkat dan jelas serta memberikan
jalan keluar/pemecahan yang disarankan dari persoalan yang dihadapi.
a. Susunan. Susunan telaahan staf sebagai berikut:

(a) Kop nama badan
(b) Alamat instansi
(c) Tanggal dan waktu pembuatan telaahan
(d) Nomor telaahan staf diletakkan di atas kata “Masalah”, ditulis
sejajar dengan tulisan telaahan staf, dan penomorannya seperti
penomoran bentuk surat.
(e) Masalah, yaitu uraian ringkas permasalahan untuk dipakai

sebagai sarana penunjukkan arsip dan pengelompokan dalam hal
yang lebih umum atau luas dari persoalannya.
2) Kelompok isi terdiri atas:
(a) Persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang

persoalan yang akan dipecahkan.
(b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan

berdasarkan data yang ada dan saling berhubungan sesuai
situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian pada
masa yang akan datang.
(c) Fakta yang memengaruhi memuat fakta yang merupakan

landasan analisis dan pemecahan persoalan.
(d) Diskusi mengupas dan menganalisis pengaruh

praanggapan dan fakta-fakta terhadap persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugian pemecahan atau cara
bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
(e) Kesimpulan memuat intisari dari hasil diskusi, dan

merupakan pemilihan satu cara bertindak yang mungkin atau
dapat dilakukan.
(f) Tindakan yang disarankan memuat secara ringkas dan

jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang
dihadapi.
3) Kelompok penutup terdiri atas:
(a) Tempat tanggal dikeluarkan

31
(b) Tajuk tanda tangan pejabat yang berwenang
(c) Daftar lampiran
Format telaahan staf dapat dilihat pada contoh 12.
26. Perjanjian Kerja Sama. Perjanjian kerja sama adalah ikatan tertulis antara
TNI Angkatan Udara dengan pihak lain yang mengatur secara terinci materi kerja sama
dalam bidang operasi/personel/logistik atau bidang lain.
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan. Wewenang

pembuatan dan penandatanganan oleh Kepala Staf Angkatan Udara dan dapat
didelegasikan kepada Wakasau, asisten Kasau, dan kepala dinas/pejabat
setingkat atas nama Kasau berdasarkan surat perintah atau surat kuasa untuk
menandatangani naskah kerja sama.
b. Susunan. Susunan perjanjian kerjasama sebagai berikut:
1) Kelompok Kepala:
a) Lambang para pihak, dalam hal ini lambang TNI AU dan

lambang pihak lain. Posisi lambang TNI AU berada di sebelah kiri
atas.
b) Kata perjanjian kerja sama yang diikuti dengan nama

instansi yang melaksanakan kerja sama dengan huruf kapital.
c) Penomoran menggunakan tata cara penomoran yang

berlaku di masing masing pihak.
2) Kelompok Isi:
a) Waktu. Berisi penjelasan tentang hari, tanggal, bulan,

dan tahun pelaksanaan perjanjian kerja sama.
b) Pernyataan Perjanjian Kerja Sama. Berisi nama,

jabatan dan kedudukan dari yang akan melaksanakan
penandatanganan berdasarkan institusinya.
c) Isi Perjanjian. Berisi penjelasan tentang pasal-pasal yang

tertuang dalam perjanjian kerja sama antara para pihak.
3) Kelompok Penutup. Berisi penjelasan tempat

penandatanganan para pihak yang melaksanakan perjanjian kerja sama.
Format perjanjian kerja sama dapat dilihat pada contoh 13.

32
BAB IV
DOKUMENTASI AKREDITASI KLINIK
27. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
a. Dokumen Internal. Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan

pelayanan upaya kesehatan perorangan perlu dibakukan berdasarkan regulasi
internal yang ditetapkan oleh Kepala Klinik. Dokumen internal tersebut disusun
dan ditetapkan dalam entuk dokumen yang harus disediakan oleh klinik untuk
memenuhi standar akreditasi.
b. Dokumen Eksternal. Dokumen eksternal yang berupa peraturan

perundangan dan pedoman yang diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten, Kementrian Pertahanan, Markas Besar
TNI, Markas Besar TNI Angkatan Udara dan organisasi profesi yang merupakan
acuan bagi Klinik dalam menyelenggarakan administrasi manajemen. Dokumen
Eksternal ini sebagai dokumen yang dikendalikan walaupun bukan merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.
28. Jenis Dokumen Akreditasi Klinik
a. Dokumen Induk. Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Klinik.
b. Dokumen Terkendali. Dokumen yang didistribusikan kepada poli/unit

pelaksana dan terdaftar dalam daftar induk dokumen terkendali dan ada stempel
“TERKENDALI”.
c. Dokumen Tidak Terkendali. Dokumen yang didistribusikan untuk

kebutuhan eksternal atau untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan ada stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
d. Dokumen Kadaluarsa. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku

oleh karena telah mengalami perubahan/ revisi sehingga tidak bisa lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan, dan ada stempel “KADALUARSA”.
Dokumen induk diidentifikai dan dokumen sisanya dimusnahkan.
29. Jenis Dokumen Yang Tersedia. Dokumen yang disediakan di Klinik Garuda
adalah sebagai berikut :
a. Penyelenggaraan Manajemen Klinik.

1) Kebijakan Kepala Klinik.
2) Rencana Lima Tahunan Klinik.
3) Pedoman/Manual Mutu.
4) Pedoman/Pandun Teknis yang terkait dengan manajemen.
5) Standar Operasional Prosedur (SPO).
6) Perencanaan Klinik
33
a) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

b) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7) Kerangka Acuan Kegiatan.
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).

1) Kebijakan Kepala Klinik.
2) Pedoman Pelayanan Klinis.
3) Standar Operasional Prosedur (SPO).
4) Kerangka Acuan Kegiatan terkait program atau kegiatan pelayanan
klinis dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Klinik Garuda juga menyiapkan
rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen
pendukung lainnya sperti, fotocopi ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dll.
BAB V
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
30. Kebijakan. Kebijakan adalah peraturan/surat penetapan yang ditetapkan oleh

Kepala Klinik yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana. Penyusunan peraturan/surat penetapan tersebut harus didasarkan
pada peraturan perundangan baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman teknis yang berlaku
seperti yang ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan, Kementrian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten dan Peraturan di Lingkungan TNI Angkatan Udara.
Format peraturan/surat keputusan disusun sebagai berikut :
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:

a) Kebijakan : Keputusan Kepala Klinik Garuda
b) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Klinik Garuda,
c) Judul : ditulis judul Keputusan tentang ………………………...
d) Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin dan diakhiri dengan tanda koma (,)
b. Konsideran, meliputi :
1) Menimbang :
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang

menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan
34
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf capital

diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran

menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan
“b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;)
2) Mengingat :
(1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
(2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah

peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
(3) Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan

kata menimbang.
(4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan

sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih
awal disebut dulu, diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2,
dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;)
c. Diktum :
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf capital.
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan

disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:).
3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis

dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
d. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Dst.
2) Dicantumkan saat berlakunya Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran

peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan Surat Keputusan.
35
e. Kaki. Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi

yang memuat penanda tangan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/ keputusan yang teridiri dari:
1) Tempat dan tanggal penetapan,

2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
3) Tanda tangan pejabat, dan
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani.
f. Penandatanganan. Surat Keputusan Kepala Klinik ditandatangani oleh

Kepala Klinik, dituliskan nama beserta gelar yang dimiliki.
g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :

1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
Peraturan/Surat Keputusan.
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Klinik.
h. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Surat Keputusan

yaitu:
1) Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Klinik tetap berlaku

meskipun terjadi pergantian Kepala Klinik hinga adanya kebutuhan revisi
atau pembatalan.
2) Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis

sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
31. Manual Mutu. Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
1. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
2. Ruang Lingkup
3. Tujuan
4. Landasan hukum dan acuan
5. Istilah dan definisi
36
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

6. Persyaratan umum
7. Pengendalian dokumen
8. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen

9. Komitmen manajemen
10. Fokus pada sasaran / pasien
11. Kebijakan mutu
12. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/ mutu
13. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

14. Wakil manajemen mutu/ penanggung jawab manajemen mutu
15. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen

16. Umum
17. Masukan tinjauan manajemen
18. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya

19. Penyediaan sumber daya
20. Manajemen sumber daya manusia
21. Infrastruktur
22. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis.

23. Perencanaan Pelayanan Klinis
24. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
25. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
26. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
37
b. Validasi proses pelayanan

c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam
medis)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
27. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :

a. Penilaian Indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
28. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
32. Rencana Lima Tahunan Klinik. Sejalan dengan rencana strategis Dinas
Kesehatan TNI Angkatan Udara, Klinik perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan
dalam memberikan pelayanan kepada anggota TNI Angkatan Udara dan keluarganya
serta masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
TNI Angkatan Udara. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,
tugas pokok dan fungsi Klinik Garuda bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
prajurit secara optimal. Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Klinik bersama
seluruh anggota klinik melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian
kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja,
38
sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan
dan rencana anggaran.
a. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik. Sistematika Rencana
Kinerja Lima Tahunan Klinik dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Lampiran
Daftar Tabel
Bab I. Pendahuluan.
1. Keadaan Umum Klinik
2. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan Klinik
Bab II. Kendala dan Masalah

3. Identifikasi Keadaan dan Masalah
4. Penuyusunan Rencana
5. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Actoion)
6. Penyusunan Kelengkapan Dokumen
Bab III. Indikator dan Standar Kinerja untuk Tiap Upaya dan
Jenis Pelayanan Klinik
Bab IV. Analisis Kinerja
7. Pencapaian Kinerja untuk Tiap Jenis Pelayanan dan

Upaya Klinik
8. Analisis Kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahunan
9. Rencana Kerja dan Kegiatan

a. Program Kerja Pengembangan SDM
b. Program Kerja Pengembangan Sarana
c. Program Kerja Pengembangan Manajemen
d. Program Kerja Pengembangan UKP
10. Rencana Anggaran
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

39
Bab VII. Penutup

Lampiran : lampiran - lampiran rencana kinerja lima tahunan
Klinik.
b. Langkah - langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik.

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Klinik adalah sebagai
berikut:
1) Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri

dari Kepala Klinik bersama dengan staf Klinik.
2) Tim mempelajari rencana strategis Dinas Kesehatan TNI Angkatan

Udara, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Klinik.
3) Tim menetapkan indikator kinerja.

4) Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
5) Tim melakukan analisis kinerja.
6) Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja dengan
penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
7) Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan

untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
8) Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk

disahkan oleh Kepala Klinik.
9) Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Klinik.
c. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan. Panduan dalam mengisi matriks

rencana kinerja lima tahunan:
1) Nomor. Diisi dengan nomor urut.
2) Pelayanan Klinis misal Upaya KIA, Upaya KB, dll.
3) Indikator. Diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur

kinerja Upaya/ Pelayanan
4) Standar. Diisi dengan standar kinerja untuk setiap indicator
5) Pencapaian. Diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
6) Target Pencapaian. Diisi dengan target-target yang akan dicapai

pada tiap tahap tahunan.
7) Program Kerja. Diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan

untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
40
misalnya Program Kerja Pengembangan SDM, Program Kerja

Pengembangan Mutu, Program Kerja Pengembangan Sarana, dsb.
8) Kegiatan. Merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang

direncanakan, misalnya Program Pengembangan SDM kegiatan Pelatihan
Perawat, Pelatihan Bidan, dsb.
9) Volume. Diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk

tiap tahapan tahunan
10) Harga Satuan. Harga satuan untuk tiap kegiatan.

11) Perkiran Biaya: didisi dengan perkalian antara volume dengan
harga satuan.
33. Perencanaan Tahunan Klinik. Perencanaan adalah suatu proses kegiatan

secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka
mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang
tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna. Perencanaan Tahunan Klinik diartikan
sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Klinik pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya. Perencanaan Klinik mencakup semua
kegiatan upaya Klinik sebagai rencana Tahunan Klinik.
a. Mekanisme Perencanan Tahunan Klinik. Langkah pertama dalam

mekanisme Perencanan Tahunan Klinik adalah: menyusun usulan kegiatan yang
meliputi usulan mencakup semua kegiatan semua upaya Klinik. Penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian
data dan informasi yang tersedia di Klinik. Klinik perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
Klinik. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Klinik. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan TNI
Angkatan Udara selanjutnya diajukan ke Kementrian Pertahanan untuk diajukan
pengesahan ke Kementrian Keuangan. Setelah menapatkan persetujuan,
selanjutnya disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan
menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
b. Tahap Penyusunan RUK.

1) Tahap persiapan. Tahap ini mempersiapkan staf Klinik yang terlibat
dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan
dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Klinik membentuk Tim Penyusun PTK yang anggotanya terdiri dari staf
Klinik.
41
2) Tahap analisis situasi. Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh

informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi Klinik
melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah
ditunjuk oleh Kepala Klinik. Data-data tersebut mencakup data umum, data
khusun (hasil penilaian kinerja Klinik).
c. Tahap penyusunan RUK. Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk

mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana
kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan
kemampuan Klinik. Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat. Analisis masalah dan

kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan
lintas sektoral Klinik melalui:
a) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan

pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat
(community health analysis)
b) Menetapkan urutan prioritas masalah,
c) Merumuskan masalah,
d) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram

sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang
dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK. Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan

upaya wajib, pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi:
a) Kegiatan tahun yang akan datang,

b) Kebutuhan sumber daya,
c) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
d. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. Rencana Pelaksanaan

Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun khusus setempat
dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
1) Mempelajarai alokasi kegiatan,

2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
3) Menyusun rancangan awal secara rinci,
4) Mengadakan lokakarya mini,
5) Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan
42
34. Pedoman/Panduan. Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar

yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO. Mengingat sangat
bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmenyusun/membuat
sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu
diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau

keputusan Kepala Klinik untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala Klinik tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala

Klinik.
c. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-

3 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk

suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Klinik dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
e. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai

berikut :
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Klinik
BAB IV Struktur Organisasi Klinik
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
43
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Ruang Lingkup Pelayanan
4. Batasan Operasional
5. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
6. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
7. Distribusi Ketenagaan
8. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
9. Denah Ruang
10. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3) Format Panduan Pelayanan Klinik

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Klinik dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Klinik yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi Klinik yang
telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Klinik atau bagian
Sekretariat.
44
35. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan. Kerangka acuan disusun

untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Klinik. Program/Kegiatan yang
dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan standar akreditasi, antara lain: program
pengembangan SDM, program peningkatan mutu Klinik dan Keselamatan Pasien,
Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, Kegiatan Pelatihan
Triage, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan. Sistematika atau format

kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
8. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
36. Standar Prosedur Operasional (SPO). Istilah prosedur ada beberapa

pengertian, diantaranya:
a. Standard Prosedur Operasional (SPO) adalah serangkaian instruksi tertulis

yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktifitas.
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara

rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai
acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil
kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
c. Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan

prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
d. Istilah Standard Operasional Procedur (SPO) digunakan di Undang-

undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No.
45
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit.
e. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
1) Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,

2) Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
3) Prosedur untuk melakukan tindakan,
4) Prosedur Penatalaksanaan
5) Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
6) Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
7) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway
f. Tujuan Penyusunan SPO. Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana

dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
g. Manfaat SPO.
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Klinik.
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh : SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan infus, dll.
h. Format SPO.
1) Format SPO mengacu Permenpan No. 32/2012.
2) “Format” yang digunakan di Klinik Garuda harus “seragam” seperti

terlampir dalam Panduan ini.
3) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SPO, unit yang
memeriksa SPO. Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan
lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SPO.
4) Penulisan SPO. Penulisan SPO yang harus tetap didalam

tabel/kotak adalah : nama Puskesmas dan logo, judul SPO, nomor
dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan
untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah- langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi kotak/tabel.
46
i. Petujuk Pengisian SPO.

1) Logo yang dipakai adalah logo TNI Angkatan Udara dan lambang
Klinik Garuda.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
b) Kotak FKTP diberi logo Swa Bhuana Paksa dan Klinik

Garuda.
c) Kotak Judul diberi Judul SPO sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen. Diisi sesuai dengan ketentuan penomoran

yang berlaku di Klinik Garuda, dibuat sistematis agar ada
keseragaman. Yaitu; SPO/nomor urut/kode Unit/bulan/tahun.
e) No. Revisi. Diisi dengan status revisi, dapat menggunakan

huruf. Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya.
f) Tanggal Terbit. Diisi sesuai tanggal terbitnya atau tanggal

diberlakukannya SPO tersebut.
g) Halaman. Diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga

total halaman untuk SPO tersebut. misalnya : halaman pertama 1/5,
halaman kedua 2/5, halaman terakhir 5/5.
h) Ditetapkan Kepala Klinik, diberi tandatangan Kepala Klinik

dan nama jelas.
3) Isi SPO. Isi dari SPO minimal adalah sebagai berikut:

a) Pengertian. Yang paling awal diisi judul SPO adalah, dan
berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
b) Tujuan. Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.

Kata kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan. Berisi kebijakan Kepala Klinik Garuda yang

menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan
yang mendasari SPO tersebut, contoh untuk SPO Imunisasi Pada
Bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Klinik Garuda
Nomor SK/005/I/2014 tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi. Berisikan dokumen ekternal sebagai acuan

penyusunan SPO, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,
47
e) Langkah- langkah prosedur. Bagian ini merupakan bagian

utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait. Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur

terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SPO sebagaimana diuraikan di atas, dapat

ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait,
g) Diagram Alir/ Bagan Alir (Flow Chart). Didalam

penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan

secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul
sebagai berikut:
(a) Awal kegiatan :
(b) Akhir kegiatan :
(c) Simbol Keputusan : ? Ya
tidak
(d) Penghubung :
48
(e) Dokumen :
(f) Arsip :
4) Syarat Penyusunan SPO.

a) SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim Mutu/Tim
Akreditasi Klinik Garuda hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi
SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SPO.
b) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.

Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
c) Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa

melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
d) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat

dan objek harus jelas.
e) SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
f) SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
5) Evaluasi SPO. Evaluasi SPO dilakukan terhadap isi maupun

penerapan SPO.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SPO. Ini dilakukan

dengan meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SPO. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list.
(1) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang

dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu
rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda
(check-mark).
(2) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen

mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
49
(3) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SPO yang

kompleks.
(4) Daftar tilik digunakan untuk mendukung,

mempermudah pelaksanaan dan memonitor SPO, bukan
untuk menggantikan SPO itu sendiri.
(5) Langkah-langkah menyusun daftar tilik. Langkah awal

menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
(a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut

(b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan
(c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan
(d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu
(e) Lakukan uji-coba
(f) Lakukan perbaikan daftar tilik
(g) Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO
dalam langkah- langkah kegiatan, dengan rumus
sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
b) Evaluasi isi SPO.

(1) Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-
masing unit kerja.
(2) Hasil Evaluasi. SPO masih tetap bisa dipergunakan

atau SPO tersebut perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/revisi
isi SPO bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(3) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
(a) Alur SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan

yang ada
50
(b) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi

(IPTEK) pelayanan kesehatan
(c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan

baru
(d) Adanya perubahan fasilititas
(4) Peraturan Kepala Klinik, tetap berlaku meskipun terjadi

pergantian Kepala Klinik Garuda.
37. Prosedur Pengendalian Dokumen Klinik. Prosedur pengendalian dokumen

Klinik harus ditetapkan oleh Kepala Klinik yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
Klinik. Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
a. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen. Identifikasi kebutuhan

dilakukan pada tahap self assessment dalam Pendampingan Akreditasi. Hasil self
assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai
Standar Akreditasi yang sudah ada di klinik. Bila Dokumen sudah ada, dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
b. Penyusunan Dokumen. Sekretaris Klinik, Penanggung Jawab Admen

dan Penanggung Jawab UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara
keseluruhan dikoordinir oleh tim manajemen mutu/tim akreditasi Klinik dengan
mekanisme sebagai berikut:
1) Dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja

disampaikan ke tim mutu atau tim akreditasi.
2) Fungsi Tim Akreditasi Klinik dalam penyusunan dokumen adalah :
a) Memerikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki

dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari
segi bahasa maupun penulisan.
b) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak

terjadi duplikasi dokumen antar unit.
c) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan

ditandatangani oleh Kepala Klinik.
c. Pengesahan Dokumen. Dokumen disahkan oleh Kepala Klinik.
d. Sosialisasi Dokumen. Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh

pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SPO,
bila rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilaksanakan pelatihan.
e. Pencatatan Dokumen, Pendistribusian, Penyimpanan dan

Perubahan.Kep ala Klinik menunjuk salah satu anggota Tim Mutu atau Tim
51
Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggung

jawab atas:
1) Tata Cara Penomoran Dokumen. Penomoran diatur pada kebijakan

pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor.
b) Klinik membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai

dengan tata naskah yang dijadikan pedoman, yaitu:
(1) Setelah disahkan, sekretariat memberi nomor

dokumen yang terdiri dari 5 bagian:
(a) Bagian I adalah kode jenis dokumen
Pengkodean Dokumen yang digunakan adalah
sesuai dengan keputusan yang ditetapkan:
(1) Surat Keputusan disingkat : SK
(2) Standar Prosedur Operasional, disingkat :

SPO
(3) Daftar Tilik disingkat : DT
(4) Kerangka Acuan disingkat : KA
(5) Dokumen Eksternal disingkat : DE
(6) Manual Mutu disingkat : MM
(7) Pedoman Mutu disingkat : PM
(8) Audit Internal disingkat : AI
(b) Bagian II adalah nomor urut dokumen meng-

gunakan 3 (tiga) digit angka.
(c) Bagian III terdiri dari kode unit kerja, meliputi:
i. 01 Sekretariat
ii. 02 Ruang Pendaftaran
iii. 03 Ruang Tindakan
iv. 04 Pemeriksaan Umum
v. 05 Pemeriksaan Gigi dan Mulut
vi. 06 Pemeriksaan KIA
vii. 07 Farmasi
viii. 08 Laboratorium
ix. 09 Kesling
52
(d) Bagian IV adalah bulan pembuatan dokumen,

ditulis dalam angka romawi.
(e) Bagian V adalah tahun pembuatan dokumen.
Nomor : SK / 123 / 01/ I / 2018
Tahun Terbit
Bulan Terbit Surat
Kode Unit
Nomor Surat
Kode Jenis Dokumen
(2) Nomor urut jenis dokumen adalah urutan nomor

didalam unit kerja upaya klinik.
c) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat.
2) Semua dokumen dicatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan

Internal.
3) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan.
4) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel

“TERKENDALI”. Tata Cara pendistribusian dokumen:
a) Dilakukan oleh bagian Sekretariat.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda

terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi

juga dapat untuk seluruh unit kerja.
5) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen

pengganti dan mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
6) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan

membubuhkan stempel “KADALUWARSA” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 5 tahun.
7) Memusnahkan dokumen sesuai waktu yang telah ditetapkan.

53
f. Tata Cara Penyimpanan Dokumen.
1) Dokumen Asli. Dokumen Asli (master dokumen yang sudah

dinomori dan ditandatangani) agar disimpan di Sekretariat Klinik.
Penyimpanan dokumen harus rapi, dan mudah dicari bila diperlukan.
2) Dokumen Fotocopy. Disimpan di masing-masing unit Klinik,

dimana dokumen tersebut digunakan. Bila tidak berlaku lagi maka unit
kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
Sekretariat Kinik Garuda sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang
berlaku saja. Sekretariat Klinik dapat memusnahkan fotocopy dokumen
yang sudah tidak berlaku tersebut, namun dokumen asli agar tetap
disimpan, dengan lama ketentuan penyimpanan 5 tahun.
3) Dokumen di unit kerja harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat,

mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
4) Penyimpanan Dokumen Rekam Medik
a) Dokumen rekam medik wajib disimpan sekurang-kuranngnya

dua tahun, terhitung tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam medik dapat dimusnahkan.
b) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Klinik harus

dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep
diberi tanda umum/peserta BPJS.
g. Revisi atau Perubahan Dokumen.
1) Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat

pengesahan pejabat berwenang.
2) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
3) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan

Dokumen.
4) Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal

terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SPO)
h. Rekam Implementasi.
1) Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif

dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.
2) Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan juga harus

dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan.
54
Catatan/rekam implementasi harus dapat dibaca, segera dapat

teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
BAB VIII
PENUTUP
38. Penutup. Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “tulis yang dikerjakan
dan kerjakan yang ditulis, bisa dibuktikan serta dapat ditelusuri dengan buktinya”.
Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/panduan,standar operasional prosedur dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Klinik, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah ini diharapkan dapat
membantu Klinik dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Malang, Desember 2019
Kepala Klinik Garuda,
dr. Sugeng Santoso

PNS IV/a NIP 196511121992011001

Tata Naskah Klinik Garuda

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Klinik Garuda

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK UTAMA ANUGRAH MEDIKA

PEDOMAN TATA NASKAH

a. Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Klinik) merupakan upaya

2. Maksud dan Tujuan

a. Maksud. Pedoman ini untuk dijadikan acuan dalam penyelenggaraan

1. Tujuan Umum. Pedoman ini agar tercapai keseragaman dan

3. Sasaran. Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman

5. Landasan. Landasan yang digunakan dalam penyusunan buku Pedoman Tata

a. Peraturan Panglima Tentara Nasional Indonesia Nomor 5 Tahun 2012

PEDOMAN TULISAN DINAS

6. Umum. Penyelenggaraan tulisan dinas sebagai salah satu bentuk

7. Bentuk. Bentuk tulisan dinas terdiri atas:

a. Tulisan Dinas yang Diatur. Tulisan dinas yang diatur terdiri

7) Surat Perintah/Surat Tugas

1) Tulisan dinas bidang operasi meliputi perintah operasi, perintah

undang-undang perbendaharaan, perbekalan, kesehatan, dan

8. Tataran. Tataran/tingkatan/kedudukan suatu tulisan dinas terhadap tulisan

a. Pertama. Tataran pertama tulisan dinas memuat kebijakan pokok dan

c. Ketiga. Tataran ketiga tulisan dinas memuat pemberitahuan/penjelasan

d. Keempat. Tataran keempat tulisan dinas memuat perintah untuk

e. Kelima. Tataran kelima tulisan dinas digunakan sebagai alat

9. Tulisan Dinas Diluar Tataran

a. Ukuran Kertas. Kertas yang resmi digunakan di lingkungan TNI

1) Folio (330 mm x 215 mm)

2) Ruang tepi bawah kertas sekurang-kurangnya dua kait/0,5 inci

3) Ruang tepi kiri sekurang-kurangnya sepuluh dan sebanyak-

4) Ruang tepi kanan sekurang-kurangnya lima ketukan/0,6 inci

a) Top (atas) : 0,8” = 2,03 cm

c. Ukuran Lambang. Lambang Swa Bhuwana Paksa (SBP) dan

1) Pada halaman muka dan dalam ukuran panjang 3,5 cm dan

d. Jenis Huruf. Huruf yang digunakan jenis Arial dengan ketentuan

1) Telegram/surat telegram isi seluruhnya kapital dengan ukuran

2) Kopstuk nama badan, judul, nama tulisan dinas atau

3) Penulisan naskah dengan ukuran 12.

e. Spasi Vertikal. Spasi vertikal dalam tulisan dinas diatur sebagai

2) Dua kait (empat gigi/double line spacing). Dua kait

a) Antara judul tengah/samping dengan teks di bawahnya.

g) Antara klasifikasi dengan nomor halaman, dan

1) Tiga kait (enam gigi/multiple). Tiga kait digunakan sebagai

a) Antara klasifikasi dan tepi atas kertas.

b) Antara nomor halaman dan baris pertama teks di bawahnya.

c) Antara penunjukan lampiran dan teks tulisan dinas.

d) Antara baris terakhir dan judul samping.

e) Antara baris terakhir dan judul tengah.

f) Antara klasifikasi dan tepi bawah kertas.

g) Antara baris terakhir tulisan dan tajuk tanda tangan

h) Antara baris terakhir dengan klasifikasi, dan dengan

f. Spasi Horizontal. Spasi horizontal dalam tulisan dinas diatur

1) Pasal dengan judul. Pasal dengan judul diketik dengan

a) Nomor pasal diketik pada ketukan ke-10 s.d. 15 (margin)

b) Huruf pertama judul pasal diketik pada ketukan ke-15 s.d.

c) Huruf pertama teks dimulai pada ketukan ke empat

2) Pasal tanpa judul. Pasal tanpa judul diketik dengan urutan

a) Nomor pasal diketik pada ketukan ke-10 s.d. 15 dari ruang

b) Huruf pertama teks dimulai pada ketukan ke-15 s.d. 20

3) Subpasal dengan judul. Subpasal dengan judul diketik dengan

a) Huruf penunjuk nomor subpasal diketik pada ketukan

b) Huruf pertama judul subpasal diketik pada ketukan ke

4) Subpasal tanpa judul. Subpasal tanpa judul diketik dengan

a) Huruf penunjuk nomor subpasal diketik pada ketukan

b) Huruf pertama teks diketik pada ketukan ke empat

5) Subsubpasal. Subsubpasal diketik dengan urutan sebagai berikut:

a) Angka penunjuk nomor subsubpasal diketik di bawah