SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Alamat :

Untuk mewakili dan mengurus : _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Saya menyatakan bahwa semua tindakan yang diambil oleh kuasa tersebut di atas akan saya anggap
sebagai tindakan saya sendiri dan saya akan bertanggung jawab sepenuhnya terkait hal-hal yang
berkaitan dengan pembuatan Akta Kelahiran/Kematian tersebut.

Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

( ) ( )