KOP SURAT UNIT KERJA (SEKOLAH)

SURAT PERNYATAAN
NOMOR:.....................................................................

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT ORGANISASI :
INSTANSI :

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAUDARA

NAMA :
NIK :
NUPTK :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
UNIT KERJA (NAMA SEKOLAH) :
MATA PELAJARAN YG DIAMPU :
ALAMAT :

1. SEJAK DIANGKAT SEBAGAI GURU HONORER MULAI TANGGAL .............................. SAMPAI

DENGAN SAAT INI MELAKSANAKAN TUGAS SECARA NYATA DAN SAH TERUS
MENERUS.
2. DALAM MELAKSANAKAN TUGASNYA SEBAGAI GURU HONORER TELAH
MENUNJUKKAN DISIPLIN SERTA MEMPUNYAI INTEGRITAS YANG TINGGI.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SEBENAR-

BENARNYA UNTUK DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI
PERNYATAAN INI TERNYATA TIDAK BENAR, SAYA BERSEDIA DIBERHENTIKAN DARI
JABATAN YANG SAYA DUDUKI DAN DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN.

MUARADUA,..................................

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

KEPALA SEKOLAH

Materai
6000

NAMA
NIP