Formulir Assesment HKN

Anda mungkin juga menyukai

Anda di halaman 1dari 2

IDENTITAS NAMA : Tanggal :

USIA :
JENIS KELAMAIN : Perempuan / Laki-lak

TENSI NADI PaO2 BB TB HASIL LAB


ITAL SIGN

KESEIMBANGAN-KOORDINASI-STABILITAS
Fukuda Stepping Test
o Jarak Perpindahan : cm
o Derajat Rotasi : Derajat
o Arah Perpindahan :

NORMAL
Jarak Perpindahan : < 40 Cm Derajat
Rotasi : < 45 Derajat

REKOMENDASI/ TINDAK LANJUT :

Tanggal :
NAMA :
IDENTITAS USIA :
JENIS KELAMAIN : Perempuan / Laki-lak

TENSI NADI PaO2 BB TB HASIL LAB


VITAL SIGN

KESEIMBANGAN-KOORDINASI-STABILITAS
Fukuda Stepping Test
o Jarak Perpindahan : cm
o Derajat Rotasi : Derajat
o Arah Perpindahan :

NORMAL
Jarak Perpindahan : < 40 Cm Derajat
Rotasi : < 45 Derajat

REKOMENDASI/ TINDAK LANJUT :

Anda mungkin juga menyukai