Tanggal :

NAMA :
IDENTITAS USIA :
JENIS KELAMAIN : Perempuan / Laki-lak

TENSI NADI PaO2 BB TB

VITAL SIGN

SIX MINUTE WALKING TEST

ANAMNESA : RIWAYAT PENYAKIT:

START FINISH ISTIRAHAT 6 MENIT KATEGORI

TENS NAD PaO TENS PaO JARA WAKT PaO

NADI TENSI NADI
I I 2 I 2 K U 2

REKOMENDASI :

KESEIMBANGAN-KOORDINASI-STABILITAS
Fukuda Stepping Test
NORMAL
o Jarak Perpindahan : cm
Jarak Perpindahan : < 40 Cm Derajat
o Derajat Rotasi : Derajat Rotasi : < 45 Derajat
o Arah Perpindahan :

PENILAIAN RESIKO JATUH

Time Up and Go Test (TUGT)

WaKtu Tempuh : NORMAL

< 20 detik : Mobilitas Baik (dapat bepergian mandiri)
____________DETIK 21 – 30 detik : Mobilitas kurang (bepergian dengan alat bantu) 31- 40 detik
Mobilitas sangat
kurang (resiko jatuh tinggi)

REKOMENDASI/ TINDAK LANJUT :