FORMULIR SKRINING

KESEHATAN GERAK DAN FUNGSI

Tanggal : - -

Identitas
Nama : Jenis Kelamin:

Umur : Tahun

Hasil Pengukuran Nilai Standar Normal

Pemeriksaan Umum
Tanda-Tanda Vital
Laki-laki Perempuan
o Tekanan Darah : mmHg
60+ th 133/69 139/68
o Heart Rate : Pulse/mnt Normal : 60 – 100 Pulse/mnt
o Respiratory Rate : Breaths/mnt Normal : 16 – 20 Breaths/mnt
Indeks Massa Tubuh (IMT)
Nilai IMT (kg/m2)

IMT = Berat Badan Kurang <18,5

o Berat Badan (BB) : Kg
Normal/Ideal 18,6 – 22,9
𝐵𝐵
o Tinggi Badan (TB) : m Berat Badan Lebih 23 – 24,9
𝑇𝐵2
IMT : kg/m2 Obesitas I 25 – 29,9
Obesitas II  30

Keterangan / Interpretasi :

Saran / Rekomendasi :
 FORMULIR SKRINING
KESEHATAN GERAK DAN FUNGSI

Hasil Pengukuran Nilai Standar Normal

Keseimbangan-Koordinasi-Stabilitas
Functional Reach Test

Laki-laki Perempuan
o Awal : cm 20-24 Tahun 42 cm 37 cm
o Akhir : cm 41-69 Tahun 38 cm 35 cm
o Jarak (akhir-awal) : cm 70-87 Tahun 33 cm 27 cm

Fukuda Stepping Test

Jarak Perpindahan : < 40 Cm

o Jarak Perpindahan : cm
Derajat Rotasi : < 45 Derajat
o Derajat Rotasi : Derajat
o Arah Perpindahan :

Four Square Step Test

Waktu Tempuh Normal :

Test 1 : detik
Test 2 : detik Lansia < 15 Detik
Waktu tempuh terbaik : detik

Cervical Joint Position Error (JPE) Test

Baik : Jika Jarak (A-B ) < 10 Cm
Jarak Titik A -- B : cm Cukup : Jika jarak (A-B) 10 – 20 Cm
Gangguan : Jika jarak (A-B) > 20 Cm

Keterangan /Interpretasi

Saran/Rekomendasi
 FORMULIR SKRINING
KESEHATAN GERAK DAN FUNGSI

Hasil Pengukuran Nilai Standar Normal

Kemampuan Aktivitas Fungsional
Barthel Index

Aktivitas Indikator skor Skor

Makan 0 : Tidak dapat dilakukan sendiri 0-20 Ketergantungan Penuh
5 : Memerlukan bantuan dalam beberapa hal 21-60 Ketergantungan Berat
10 : Dapat melakukan sendiri 61-90 Ketergantungan Sedang
Mandi 0 : Tidak dapat dilakukan sendiri 91-99 Ketergantungan Minimal Bantuan
5 : Dapat dilakukan sendiri 100 Independen-tidak tergantung
Kebersihan diri 0 : Memerlukan bantuan
(mencukur, sikat 5 : Dapat melakukan sendiri
gigi, dll)
Berpakaian 0 : tidak dapat dilakukan sendiri
5 : Memerlukan bantuan minimal
10 : Dapat dilakukan sendiri
Defekasi 0 : Inkontinensia alvi
5 : Kadang terjadi inkontinensia
10 : Tidak terjadi inkontinensia
Miksi 0 : Inkontinensia urin atau menggunakan kateter
5 : Kadang terjadi inkontinensia
10 : Tidak terjadi inkontinensia
Penggunaan 0 : Tidak dapat melakukan sendiri
toilet 5 : Memerlukan bantuan
10 : Mandiri
Transfer 0 : Tidak dapat melakukan,
(dari tempat tidak ada keseimbangan duduk
tidur ke kursi 5 : perlu bantuan beberapa orang, dapat duduk
dan kembali ke 10 : Perlu bantuan minimal
tempat tidur) 15 : Dapat melakukan sendiri
Mobilitas 0 : immobil
5 : memerlukan kursi roda
10 : Berjalan dengan bantuan.
15 : Mandiri/ pakai tongkat
Naik Tangga 0 : Tidak dapat melakukan
5 : perlu bantuan 10 : Mandiri

Total Skor (0 – 100)

Keterangan /Interpretasi

Saran/Rekomendasi
 FORMULIR SKRINING
KESEHATAN GERAK DAN FUNGSI

Hasil Pengukuran Nilai Standar Normal

Pemeriksaan Postur
Observasi
Simetris

Forward Head Posture

Craniovertebral angle : Craniovertebral Angle (CVA) :

Normal : > 500

…………………………derajat
Forward Sedang : 480 – 500

Forward Berat : < 480

Scoliometer
Arah rotasi : Kanan / Kiri

Sudut Kemiringan :…….. derajat

Area Sudut Tertinggi : Nilai Normal

o Upper Thoracic 0 – 5 Derajat

o Thoracic
o Lumbar
o Pelvis

Keterangan /Interpretasi

Saran/Rekomendasi
 FORMULIR SKRINING
KESEHATAN GERAK DAN FUNGSI

Hasil Pengukuran Nilai Standar Normal

Otot dan Sendi
Sit and Reach Test

Awal : cm
Akhir : cm
Skor (akhir-awal) : cm
M : Man W : Woman

Apley Stratch Test

Jarak ujung jari kanan – kiri Normal :  5 cm

Gangguan : > 5cm

……………………… cm

Trunk Lift Test

Nilai awal : cm Superior >27 cm

Nilai akhir : cm Excellent 24 – 27 cm
Normal 16 – 23 cm
Jarak (akhir-awal) : cm Kurang < 15 cm

Keterangan /Interpretasi

Saran/Rekomendasi
 FORMULIR SKRINING
KESEHATAN GERAK DAN FUNGSI

Hasil Pengukuran Nilai Standar Normal

Kemampuan Kognitif
K Mini-Mental State Exam (MMSE)
e
Item Tes Nilai Nilai
m Max Pedoman Skor Kognitif Global
ORIENTASI
…………….
(secara umum):
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tangal), hari apa ? 5
2 Kita berada dimana ? (negara), (propinsi), (kota), (lokasi 5
khusus), (ruangan)
……………. Nilai Interpretasi
REGISTRASI 24 -30 Normal
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar), tiap 3 17-23 Probable gangguan
benda 1 detik, partisipan diminta mengulangi ketiga kognitif
…………….
nama benda tersebut. Ulangi sampai partisipan dapat 0 -16 Definite gangguan
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah kognitif
pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang 5
benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh
mengeja terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf
yang benar sebelum kesalahan; misalnya “UYAHW” = 2
nilai)
RECALL
5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di 3
pertanyaan sebelumnya (jeruk, uang, mawar)
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang 2
ditunjukkan (pulpen, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata 1
”tanpa kalau dan atau tetapi ”
8 Pasien diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas ini 3
dengan tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan
letakkan di lantai”.
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah 1
“Angkatlah tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1
11 Pasien diminta meniru gambar di bawah ini 1
Skor Total 30

Keterangan /Interpretasi

Saran/Rekomendasi
 FORMULIR SKRINING
KESEHATAN GERAK DAN FUNGSI

Hasil Pengukuran Nilai Standar Normal

Penilaian Resiko Jatuh
K Time Up and Go Test (TUGT)
Waktu tempuh
e
< 20 detik : Mobilitas Baik
m Waktu Tempuh : detik (dapat bepergian mandiri)
21 – 30 detik : Mobilitas kurang
(bepergian dengan alat bantu)
31- 40 detik Mobilitas sangat
kurang (resiko jatuh tinggi)
Performance Oriented Mobility Assessment -Balance Tests-

Instruksi Reaksi partisipan Skor Skor Norma

1. Keseimbangan duduk Bersandar/slide 0
Tenang dan aman 2 11-16 : Resiko jatuh rendah
2. Duduk ke berdiri Tidak mampu tanpa bantuan 0 6 – 10 : Resiko jatuh sedang
Mampu dengan bantuan tangan 1 0 – 5 : Resiko jatuh Tinggi
Mampu tanpa bantuan tangan 2
3. Usaha untuk bangkit Tidak mampu tanpa bantuan 0
(duduk ke berdiri) Mampu dengan lebih dari 1 kali usaha 1
Mampu dengan 1 kali usaha 2
4 Keseimbangan berdiri Goyah 0
awal (5 detik pertama) Stabil dengan bantuan 1
Stabil tanpa bantuan 2
5 Keseimbangan berdiri Goyah 0
Stabil dengan landasan luas / bantuan 1
Stabil di landasan sempit/tanpa bantuan 2
6 Berdiri kaki rapat, Bereaksi akan jatuh 0
fisioterapis Terhuyung, goyah 1
mendorongan 3 kali di Stabil 2
dada
7 Berdiri dengan kaki Goyah 0
rapat dan menutup Stabil 1
mata
8 Berputar 360 derajat Langkah tidak kontinyu 0
Langkah kontinyu 1
Goyah 0
Stabil 1
9 Berdiri ke duduk Tidak aman (salah penempatan, duduk 0
dengan menjatuhkan diri ke kursi)
Bantuan tangan dan duduk perlahan 1
Aman dan duduk perlahan 2
Skor : ……………….
Keterangan /Interpretasi
Resiko Jatuh

Tinggi
Sedang
Saran/Rekomendasi Rendah
Aman
 FORMULIR SKRINING
KESEHATAN GERAK DAN FUNGSI

FLAYER PROMOTIF