PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SESELA
Jl. Raya Sesela Desa Sesela, Kec. Gunungsari
Kode Pos 83551 / Email : puskesmas.sesela@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHART

NO. PK / PKM-SLA/VIII /2023
Saya yangbertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa pada UPT puskesmas sesela
kabupaten Lombok barat dengan ini menerangkn bahwa
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Sesuai dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa yang tersebut namanya diatas
dalam kondisi : SEHAT / TIDAK SAKIT surat ini diperlukan untuk :
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan :
a) TB :
b) BB :
c) TD :
d) N :
e) GOLDA :
f) BUTA WARNA :

2023