Kuala Kapuas, ............................................

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kapuas
di –
KUALA KAPUAS

No : -
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP)

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ahmad Husen Rifa'i
Alamat : Desa Sidorejo Rt. 04 Rw. 01
Tempat/ Tanggal Lahir : Sidorejo, 28 April 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor STR : 2301722193117567
Asal Instansi : Desa Tamban Jaya Rt. 07 Rw. 01
Alamat Instansi : Desa Tamban Jaya Rt. 07 Rw. 01
No. Hp : 0857 5150 7657

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi dari Kepala
Dinas Kesehatan untuk keperluan pengurusan Ijin Praktik Perawat (SIPP). Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Bermaterai Rp. 10.000,-;

2. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Bermaterai Rp. 10.000,-;
3. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk);
4. Fotocopy Ijazah yang di legalisir oleh pejabat yang berwenang;
5. Foto Copy SK CPNS/ PNS/ PTT/ Kontrak/ Surat Keterangan Masa Bakti;
6. Fotocopy STR yang di legalisir oleh pejabat yang berwenang;
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Asli;
8. Surat Keterangan Aktif Kerja dari Pimpinan Satuan Kerja;
9. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
10. Pas Photo Warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu)
lembar;
11. Fotocopy BPJS

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai

Rp. 10.000
Ahmad Husen Rifa'i
 Kuala Kapuas, .............................................

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Kapuas
di –
KUALA KAPUAS

No : -
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP) Perawat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .............................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................
Nomor STR : .............................................................................................
Asal Instansi : .............................................................................................
Alamat Instansi : .............................................................................................
No. Hp : .............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Bermaterai Rp. 10.000,-;
2. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk);
3. Fotocopy Ijazah yang di Legalisir;
4. Fotocopy STR yang masih berlaku;
5. Foto Copy SK CPNS/ PNS/ PTT/ Kontrak dilegalisir pejabat yang berwenang;
6. Surat Keterangan Aktif Kerja dari Pimpinan Satuan Kerja;
7. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Bermaterai Rp. 10.000,-;
8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter setempat;
9. Pas Photo Warna terbaru ukuran 4 x 6 (3 lembar) dan 3 x 4 (1 lembar);
10. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
11. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
12. Fotocopy Kartu BPJS/ KIS

Demikian Permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai

Rp. 10.000

.......................................................
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : ..................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : ..................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................

Pendidikan : ..................................................................

Alamat Kerja : ..................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya melaksanakan kegiatan praktik tenaga Perawat yang
bertempat di..................................................................., Kabupaten Kapuas, Provinsi Kalimantan Tengah

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, .........................................

Yang Menyatakan

Materai

Rp. 10.000

..........................................................
SYARAT REKOM PROFESI

NAMA :

NIRA :

TTL :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

TEMPAT PRAKTIK :

NOMOR STR :

MASA BERLAKU STR :

Kirim via WA atau SMS ke 081251070552 (Elvina)