BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Syok Septik

2.1.1. Defenisi
Syok merupakan kondisi manifestasi perubahan hemodinamik (contoh
hipotensi, takikardia, rendahnya curah jantung [cardiac output, CO] dan
oliguria) disebabkan oleh defisit volume intravaskular, gagal pompa
miokardial (syok kardiogenik), atau vasodilatasi periferal (septik, anafilaktik,
atau syok neurogenik). Sepsis yang berat disertai dengan satu atau lebih
tanda disfungsi organ, hipotensi, atau hipoperfusi seperti menurunnya fungsi
ginjal, hipoksemia, dan perubahan status mental. Syok septik merupakan
sepsis dengan tekanan darah arteri <90 mmHg atau 40 mmHg di bawah
tekanan darah normal pasien tersebut selama sekurang-kurangnya 1 jam
meskipun telah dilakukan resusitasi cairan atau dibutuhkan vasopressor
untuk mempertahankan agar tekanan darah sistolik tetap ≥90 mmHg atau
tekanan arterial rata-rata ≥70 mmHg (Singer, 2017).

2.1.2. Etiologi
Sepsis biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri (meskipun sepsis dapat
disebabkan oleh virus, atau semakin sering, disebabkan oleh jamur).
Mikroorganisme kausal yang paling sering ditemukan pada orang dewasa
adalah Escherichia coli, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus
pneumonia. Spesies Enterococcus, Klebsiella, dan Pseudomonas juga sering
ditemukan. Umumnya, sepsis merupakan suatu interaksi yang kompleks
antara efek toksik langsung dari mikroorganisme penyebab infeksi dan
gangguan respons inflamasi normal dari host terhadap infeksi. Kultur darah
positif pada 20-40% kasus sepsis dan pada 40-70% kasus syok septik. Dari
kasus-kasus dengan kultur darah yang positif,terdapat hingga 70% isolat
yang ditumbuhi oleh satu spesies bakteri gram positif atau gram negatif saja;
sisanya ditumbuhi fungus atau mikroorganisme campuran lainnya. Kultur
lain seperti sputum, urin, cairan serebrospinal, atau cairan pleura dapat
mengungkapkan etiologi spesifik, tetapi daerah infeksi lokal yang memicu
proses tersebut mungkin tidak dapat diakses oleh kultur.
 Insidensi sepsis yang lebih tinggi disebabkan oleh bertambah tuanya
populasi dunia, pasien-pasien yang menderita penyakit kronis dapatbertahan
hidup lebih lama, terdapat frekuensi sepsis yang relatif tinggi di antara
pasienpasien AIDS, terapi medis (misalnya dengan glukokortikoid atau
antibiotika), prosedur invasif (misalnya pemasangan kateter), danventilasi
mekanis. Sepsis dapat dipicu oleh infeksi di bagian manapun dari tubuh.
Daerah infeksi yang paling sering menyebabkan sepsis adalah paru-paru,
saluran kemih, perut, dan panggul. Jenis infeksi yang sering dihubungkan
dengan sepsis yaitu:
1. Infeksi paru-paru (pneumonia)
2. Flu (influenza)
3. Appendiksitis
4. Infeksi lapisan saluran pencernaan (peritonitis)
1) Infeksi kandung kemih, uretra, atau ginjal (infeksi traktusurinarius)
2) Infeksi kulit, seperti selulitis, sering disebabkan ketika infusatau
kateter telah dimasukkan ke dalam tubuh melalui kulit
3) Infeksi pasca operasi
4) Infeksi sistem saraf, seperti meningitis atau encephalitis

2.1.3. Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda sepsis tidak kentara dan sering kali mudah disalah
artikan sebagai manifestasi kelainan lain (misalnya disfungsi jantung primer,
emboli paru, delirium ), terutama pada pasien pascaoperasi. Dengan sepsis,
pasien biasanya mengalami demam, takikardia, diaforesis, dan takipnea;
tekanan darah tetap normal. Tanda-tanda lain dari infeksi penyebab mungkin
ada. Ketika sepsis memburuk atau berkembangnya syok septik, tanda awal,
terutama pada orang lanjut usia atau anak-anak, mungkin berupa
kebingungan atau penurunan kesadaran. Tekanan darah menurun, namun
kulit terasa hangat. Kemudian, ekstremitas menjadi dingin dan pucat, disertai
sianosis perifer dan bintik-bintik. Disfungsi organ menyebabkan gejala dan
tanda tambahan yang spesifik pada organ yang terkena (misalnya oliguria,
dispnea).
Syok septik menunjukkan adanya gangguan serius pada sistem
peredaran darah dan metabolisme sel-sel tubuh. Kondisi ini utamanya
 ditandai dengan tekanan darah yang menurun. Beberapa gejala dan tanda-
tanda syok septik, antara lain: (Mahapatra dan Heffner, 2021)
1. Tekanan darah sangat rendah hingga harus mengonsumsi obat untuk
menjaga tekanan darah agar lebih tinggi dari atau sama dengan 65 mm
Hg.
2. Tingginya kadar asam laktat dalam darah (serum laktat) setelah
menerima penggantian cairan yang memadai. Memiliki terlalu banyak
asam laktat dalam darah berarti sel-sel tidak menggunakan oksigen
dengan baik

2.1.4. Faktor Resiko

Sepsis dapat terjadi pada semua orang. Akan tetapi, ada beberapa
faktor yang bisa membuat penderita infeksi lebih berisiko terserang sepsis,
yaitu:
1. Berusia lebih dari 65 tahun atau berusia kurang dari 1 tahun
2. Menderita penyakit kronis, seperti diabetes, kanker, penyakit paru-paru,
dan penyakit ginjal
3. Menderita penyakit yang melemahkan daya tahan tubuh, seperti
HIV/AIDS
4. Menderita penyakit parah dan sedang dirawat di ICU
5. Menderita kecanduan alkohol
6. Menjalani pengobatan yang dapat melemahkan sistem kekebalan tubuh,
seperti kemoterapi atau kortikosteroid
7. Sedang menggunakan alat bantu medis tertentu, seperti kateter urine
atau selang napas
8. Sedang hamil

2.1.5. Patofisiologis
Endotoksin yang dilepaskan oleh mikroba akan menyebabkan proses
inflamasi yang melibatkan berbagai mediator inflamasi, yaitu sitokin,
neutrofil, komplemen, NO, dan berbagai mediator lain. Proses inflamasi
pada sepsis merupakan proses homeostasis dimana terjadi keseimbangan
antara inflamasi dan antiinflamasi. Bila proses inflamasi melebihi
kemampuan homeostasis, maka terjadi proses inflamasi yang maladaptif,
sehingga terjadi berbagai proses inflamasi yang destruktif, kemudian
menimbulkan gangguan pada tingkat sesluler pada berbagai organ.
Terjadi disfungsi endotel, vasodilatasi akibat pengaruh NO yang
menyebabkan maldistribusi volume darah sehingga terjadi hipoperfusi
jaringan dan syok. Pengaruh mediator juga menyebabkan disfungsi miokard
sehingga terjadi penurunan curah jantung.
Lanjutan proses inflamasi menyebabkan gangguan fungsi berbagai
organ yang dikenal sebagai disfungsi/gagal organ multipel (MODS/MOF).
Proses MOF merupakan kerusakan pada tingkat seluler (termasuk difungsi
endotel), gangguan perfusi jaringan, iskemia reperfusi, dan mikrotrombus.
Berbagai faktor lain yang diperkirakan turut berperan adalah terdapatnya
faktor humoral dalam sirkulasi (myocardial depressant substance), malnutrisi
kalori protein, translokasi toksin bakteri, gangguan pada eritrosit, dan efek
samping dari terapi yang diberikan
 2.1.6. Pathway

Bakteri (mikroorganisme)S

Bakteri gram (-) eseria

coll, dll Bakteri gram (+)
stafilokokus

endotoksin eksotalmus

Masuk aliran darah Proses inflamasi,

(sirkulasi darah mediator inflmasi
arteri tidak adekuat)

Sitoksin, akutrofil
Perubahan biokimia dan
imun

inflamasi Anti inflamasi

Kompensasi
tubuh G3 seluler berbagai
organ
Panas, takikardi,
takipnea
Disfungsi
Ginjal hasil Produksi
G3 pola nafas (B1) Paru2 endotel
metabolisme urine
Panas kehilangan
Urea anairob fasedilatasi
cairan dalam keringat O2 yg tdk
nitrogen
(periver) yg berlebih adekuat
Proses Vol.darah Disfungsi d/d
oligaria pembakar mionard vol,
Kompensasi an tdk
Resiko defisit darah dlm otot
tubuh adekuat Hipo perfusi jar jntung menurun
vol cairan (B4)

Sesak
takipnea
(takipnea) Penurunan curah
jantung (B2)
O2 dalam darah /
G3 pola
jar. Tdk adekuat
nafas (B1) Misal: asam otak
laktat G3 perfusi jaringAn
kesadaran
Resiko cedera (B1)
GCS 1,2,3 (B3)
2.1.7. Penatalaksanaan
Intervensi keperawatan pada pasien dengan shock septik juga berfokus
pada pencegahan dan penularan infeksi, pengenalan dini dan pengobatan
shock septik. Pencegahan shock septik adalah salah satu tanggung jawab di
unit perawatan kritis. Beberapa tindakan meliputi identifikasi pasien yang
berisiko dan pengurangan faktor risiko termasuk paparan mikroorganisme
yang menyerang. Mencuci tangan serta pemahaman tentang praktik untuk
mengurangi infeksi nosokomial pada pasien kritis merupakan hal penting
dalam upaya pencegahan shock sepsis.
Terlepas dari jenis shock, tujuan manajemen adalah untuk
mengembalikan perfusi jaringan yang adekuat. Keberhasilan resusitasi
pasien shock yaitu MAP lebih besar dari 60 mmHg sampai 70 mmHg, CVP
8 mmHg sampai 12 mmHg, urine output dari 0,5 mL/kg per jam atau 30
sampai 60 mL per jam. Tingkat laktat normal dan tekanan darah sistolik
lebih dari 90 mmHg.
Liu et al. (2021) menyampaikan bahwa pathway keperawatan pada
pasien syok septik meliputi bundel sepsis yaitu:
1. Tujuan bundel syok sepsis pada 1 jam pertama di ICU meliputi
mengukur asam laktat, apabila laktat awal lebih dari 2 mmol/L maka
dilakukan pemeriksaan ulang, mengumpulkan sampel kultur darah
sebelum pemberian antibiotik, menerapkan antibiotik spektrum luas,
memberikan larutan kristaloid 30 ml/kg dengan target resusitasi tidak
hipotensi atau peningkatan laktat >3 mmol/L, menerapkan terapi
vasopresor untuk memastikan bahwa MAP 65 mmHg.
2. Penyelesaian bundel sepsis pada 3 jam di ICU mengacu pada 3 jam
pertama setelah penegakan diagnosis syok septik meliputi mengukur
konsentrasi asam laktat, kultur darah sebelum terapi anti mikroba,
menerapkan obat antimikroba spektrum luas, memberikan larutan
kristaloid 30 ml/kg untuk resusitasi mencegah hipotensi atau
peningkatan laktat >3 mmol.L.
3. Penyelesaian bundel sepsis 6 jam meliputi vasopresor harus segera
diterapkan ketika hipotensi memiliki efek yang buruk pada resusitasi,
 CVP dan Scv02 harus diukur segera atau laktat > 3 mmol/L. Level laktat
harus diukur secara berkala pada pasien dengan asam laktat yang tinggi.

2.1.8. Pemeriksaan Penunjang

Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup mengidentifikasi dan
mengeliminasi penyebab infeksi yaitu dengan cara pemeriksaan-
pemeriksaan yang antara lain:
1. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi
organisme penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang
paling efektif.
2. SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena
hemokonsentrasi. Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebalumnya,
diikuti oleh pengulangan leukositosis (1500-30000) dengan peningkatan
pita (berpindah kekiri) yang mengindikasikan produksi SDP tak matur
dalam jumlah besar.
3. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan
menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.
4. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit
5. PT/PTT : mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yang
diasosiasikan dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok.
6. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, syok
7. Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan
glikoneogenesis dan glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari
puasa/ perubahan seluler dalam metabolisme
8. BUN/Kreatinin : peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi,
ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau kegagalan
hati.
9. GDA : Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya.
Dalam tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis
metabolik terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi
10. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia
menyerupai infark miokard

2.1.9. Komplikasi
 Sepsis parah dan syok septik juga bisa mengakibatkan komplikasi.
Komplikasi terberat dari sepsis adalah kematian. Angka kematian akibat
syok septik adalah 50 persen dari seluruh kasus.Penggumpalan darah kecil
dapat terbentuk di seluruh tubuh Anda. Gumpalan ini menghalangi aliran
darah dan oksigen ke organ vital dan bagian lain tubuh Anda. Ini
meningkatkan risiko kegagalan organ dan kematian jaringan. (Hermawan
AG., 2014).

2.2 Asuhan Keperawatan Syok Septik Teoritis

2.2.1. Pengkajian
1. Pengkajian Utama
a. B1 (Breath) : Sesak nafas, apnea, eupnea, takipnea.
b. B2 (Blood) : Denyut nadi lemah, nadi cepat, teratur/tidak
teratur, EKG Aritmia, Suara jantung bisa tidak terdengar pada VF.
Tekanan darah sukar / tidak dapat diukur/ normal, Saturasi oksigen
bisa menurun < 90%.
c. B3 (Brain) : Menurunnya/hilangnya kesadaran, gelisah,
disorientasi waktu, tempat dan orang.
d. B4 (Bladder) : Produksi urine menurun, warna urine lebih pekat
dari biasanya, oliguria, anuria.
e. B5 (Bowel) : Konstipasi.
f. B6 (Bone) : Perfusi dingin basah pucat, CRT > 2 detik,
diaforesis,kelemahan.
2. Pengkajian Primer
Selalu menggunakan pendekatan ABCDE. Airway Yakinkan kepatenan
jalan napas Berikan alat bantu napas jika perlu Jika terjadi penurunan
fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin
ke ICU Breathing Kaji jumlah pernapasan lebih dari 24 kali per menit
merupakan gejala yang signifikan Kaji saturasi oksigen Periksa gas
darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis
Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask auskulasi dada,
untuk mengetahui adanya infeksi di dada Periksa foto thorak Circulation
Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
Monitoring tekanan darah, Periksa waktu pengisian kapiler Pasang
 infuse dengan menggunakan canul yang besar Berikan cairan koloid
gelofusin atau haemaccel Pasang kateter Lakukan pemeriksaan darah
lengkap Catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau
temperature kurang dari 360 C Siapkan pemeriksaan urin dan sputum
Berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat. Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal
sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran
dengan menggunakan AVPU. Exposure Jika sumber infeksi tidak
diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat
sumber infeksi lainnya.
3. Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas dan istirahat Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan
dan insomnia
b. Sirkulasi - Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass
cardiopulmonary, fenomena embolik (darah, udara, lemak) -
Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya
hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock) - Heart
rate : takikardi biasa terjadi - Bunyi jantung : normal pada fase
awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi disritmia dapat
terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal - Kulit dan
membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi
(stadium lanjut)
c. Integritas Ego - Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan
dekat dengan kematian - Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar,
iritabel, perubahan mental.
d. Makanan/Cairan - Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea -
Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan,
hilang/melemahnya bowel sounds
e. Neurosensori - Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala,
kelambatan mental, disfungsi motorik
f. Respirasi - Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas,
infeksi pulmolal diffuse, kesulitan bernafas akut atau khronis,
air hunger -
Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting
 g. Rasa Aman - Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur,
sepsis, transfusi darah, episode anaplastik
h. Seksualitas - Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan
komplikasi eklampsia
4. Keluhan Utama
a. Kualitas Nyeri Dada : seperti terbakar, tercekik, rasa
menyesakkan nafas atau seperti tertindih barang berat.
b. Lokasi dan radiasi : retrosternal dan prekordial kiri,
radiasi menurun ke lengan kiri bawah dan pipi, dagu, gigi, daerah
epigastrik dan punggung.
c. Faktor pencetus : mungkin terjadi saat istirahat atau
selama kegiatan.
d. Tanda dan gejala : Cemas, gelisah, lemah sehubungan
dengan keringatan, dispnea, pening, tanda-tanda respon vasomotor
meliputi : mual, muntah, pingsan, kulit dingin dan lembab,
cekukan dan stres gastrointestinal, suhumenurun.
e. Pemeriksaan fisik : mungkin tidak ada tanda kecuali
dalam tanda-tanda gagalnya ventrikel atau kardiogenik shok
terjadi. BP normal, meningkat atau menurun, takipnea, mula-mula
pain reda kemudian kembali normal, suara jantung S3, S4 Galop
menunjukan disfungsi ventrikel, sistolik mur-mur, M. Papillari
disfungsi, LV disfungsi terhadap suara jantung menurun dan
perikordial friksin rub, pulmonary crackles, urin output menurun,
Vena jugular amplitudonya meningkat (LV disfungsi), RV
disfungsi, ampiltudo vena jugular menurun,edema periver, hati
lembek.
f. Parameter Hemodinamik : penurunan PAP, PCWP, SVR, CO/
CI.

2.2.2. Diagnosa Keperawatan

Berikut ini beberapa diagnose keperawatan yang mungkin mucul pada
pasien syok septic.
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan O2, edema paru.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik.
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahanafterload
dan preload.
4. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
 5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac
output yang tidak mencukupi.
6. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antarasuplai dan
kebutuhan oksigen.
7. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

2.2.3. Intervensi Keperawatan

1. Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
a. Dispnea
Objektif
a. Penggunaan otot bantu pernapasan
b. Fase ekspirasi memanjang
c. Pola napas abnormal

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
a. Ortopnea
Objektif
a. Pernapasan pursed-lip
b. Pernapasan cupinghidung
c. Diameter thoraksanterior-posterior meningkat
d. Ventilasi semenit menurun
e. Kapasitas vital menurun
f. Tekanan ekspirasi menurun
g. Tekanan inspirasi menurun
h. Ekskursi dada berubah

Kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x3 jam diharapkan
inspirasi dan atau ekspirasi yangmemberikan ventilasi adekuat
membaik dengan kriteria hasil :
 a. Dispnea menurun
b. Penggunaan otot bantu napas menurun
c. Pemanjangan fase ekspirasi menurun
d. Ortopnea menurun
e. Pernapasanpursed-lip menurun

Intervensi
Manajemen Jalan Napas
Observasi
a. Monitor pola napas
b. Monitor bunyi napas
c. Monitor sputum
Terapeutik
a. Pertahankan kepatenanjalan napas
b. Posisikan semi-fowler
c. Berikan minum hangat
d. Lakukan fisioterafi dada
e. Lakukan penghisapan lendir
f. Lakukan hiperoksigenasi
g. Keluarkan sumbatanbenda padat dengan forsep
h. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
b. Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator

2. Nyeri Akut (D.0077)

Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
a. Pasien mengeluh Nyeri
Objektif
a. Tampak Meringis
b. Bersikap Protektif (mis: waspada, posisi menghindari nyeri)
c. Gelisah
d. Frekuensi nadi meningkat
e. Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
a. (tidak tersedia)
Objektif
a. Tekanan darah meningkat
b. Pola napas meningkat
c. Nafsu makan berubah
d. Proses berpikir terganggu
e. Menarik diri
f. Berfokus pada diri sendiri
g. Diaforesis

Kriteria hasil
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
tingkat nyeri menurun. Dengan kriteria hasil:
a. Keluhan nyeri menurun
b. Meringis menurun
c. Sikap protektif menurun
d. Gelisah menurun
e. Kesulitan tidur menurun

intervensi
Manajemen nyeri
Observasi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberatdan memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dankeyakinan tentang nyeri
f. Identifikasi pengaruh nyeri padakualitas hidup
 Terapeutik
a. Berikan teknik non- farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis: terapi musik, terapi pijat, aromaterapi, kompres hangat/dingin)
b. Kontrol lingkungan yang memperberatrasa nyeri (mis :suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredahkan nyeri.
Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
3. Penurunan curah jantung (D.0008)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1) Perubahan irama jantung
a. Palpitasi
2) Perubahan preload
a. Lelah
3) Perubahan afterload
a. Dispnea
4) Perubahan kontraklitias
a. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
b. Ortopnea
c. Batuk
Objektif
1) Perubahan irama jantung
a. Brakikardia/takikardia
b. Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi
2) Perubahan preload
a. Edema
b. Distensi vena jugularis
c. Centralvenous pressure (CVP) meningkat/menurun

kriteria hasil
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka
Penurunan Curah Jantung meningkat dengan kriteria hasil :
a. Kekuatan nadi perifer meningkat
b. Palpitasi menurun
c. Brakikardia menurun
d. Takikardia menurun
e. Gambaran EKG aritmia menurun
f. Lelah menurun
g. Edema menurun
h. Dipsnea menurun
i. Oliguria menurun
j. Sianosis menurun
k. Batuk menurun
l. Tekanan darah cukup membaik

intervensi
Perawatan jantung Observasi
a. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi
dipsnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea,
peningkatan CVP)
b. Monitor tekanan darah
c. Monitor saturasi oksigen
d. Monitor keluhan nyeri dada
e. Monitor EKG 12 sadapan
f. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
Terapeutik
a. Posisikan pasien semi – fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau
posisi nyaman
b. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu
c. Edukasi
d. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
e. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 b. Rujuk ke program rehabilitasi jantung

4. Hipertermia (D.0130)
Gejala dan Tanda Mayor Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
a. Suhu tubuh diatas nilai normal
Gejala dan Tanda Minor Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
a. Kulit merah
b. Kejang
c. Takikardi
d. Takipnea
e. Kulit terasa hangat

kriteria hasil
Setelah dilakukan intervensi keperawatan, diharapkan termogulasi membaik
dengan kriteria hasil:
a. Menggigil menurun
b. Suhu tubuh membaik

intervensi
Observasi
a. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. low intake)
b. Monitor suhu tubuh
c. Monitor kadar elektrolit
d. Monitor haluaran urine
e. Monitor komplikasi akibat hipertermia
Teraupetik
a. Sediakan lingkungan yang dingin
b. Longgarkan atau lepaskan pakaian
c. Berikan cairan oral
 d. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
e. Lakukan pendinginan eksternal (mis. kompres dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen, aksila)
f. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
g. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit, jika perlu

5. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer (D.0009)

Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(Tidak tersedia)
Objektif
a. Pengisian kapiler <3 detik
b. Nadi perifer menurun atau tidak teraba
c. Akral teraba dingin
d. Warna kulit pucat
e. Turgor kulit menurun
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
a. Parastesia
b. Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten)
Objektif
a. Edema
b. Penyembuhan luka lambat
c. Indeks ankle-brachial <0,90
d. Bruit femoral

kriteria hasil
Setelah diberi asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi
jaringan teratasi dengan, Kriteria hasil:
 a. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
b. Denyut nadi perifer meningkat.
c. Penyembuhan luka meningkat.
d. Warna kulit pucat menurun.
e. Edema perifer menurun
f. Nyeri ektremitas menurun.
g. Parastesia menurun.
h. Pengisian kapiler cukup membaik.
i. Akral teraba hangat.
j. Turgor kulit cukupmembaik.

Intervensi
Observasi
a. Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisisan kapiler,
warna, suhu, ankle brachial index)
b. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok,
orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi).
c. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas.
Terapeutik
a. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah diarea keterbatasan
perfusi
b. Hindari pengukuran tekanan darah pada ektremitas denganketerbatasan
perfusi
c. Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area yang cedera
d. Lakukan pencegahan infeksi
e. Lakukan perawatan kaki dan kuku
f. Lakukan hidrasi
Edukasi
a. Anjurkan berhenti merokok

6. Intoleransi Aktivitas (D.0056)

Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
a. Mengeluh lelah
Objektif
f. frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi sehat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
a. Dipsnea saat/setelah aktivitas
b. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
c. Merasa lemah
Objektif
a. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat

Kriteria Hasil
Setelah dilakukan intervensi selama ….. x ….. jam, maka toleransi aktivitas
meningkat, dengan kriteria hasil:
a. Frekuensi nadi menurun
b. Keluhan lelah menurun
c. Dispnea saat aktivitas menurun
d. Dispnea setelah aktivitas menurun
e. Perasaan lemah menurun
f. Aritmia saat aktivitas menurun
g. Aritmia setelah aktivitas menurun
h. Sianosis menurun
i. Tekanan darah membaik
j. EKG iskemia membaik.

Intervensi
Manajemen Energi (I. 05178) Tindakan :

Observasi
a. Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b. Monitor kelelahan fisik dan emosional
c. Monitor pola dan jam tidur
 d. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
a. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
b. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
c. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
d. Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
e. Edukasi
f. Anjurkan tirah baring
g. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
h. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
i. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
j. Kolaborasi
k. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan

7. Ansietas (D.0080)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
a. Merasa bingung
b. Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi
c. Sulit berkonsentrasi

Objektif
a. Tampak gelisah
b. Tampak tegang
c. Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
a. Mengeluh pusing
b. Anoreksia
c. Palpitasi
d. Merasa tidak berdaya

Objektif
a. Frekuensi napas meningkat
b. Frekuensi nadi meningkat
c. Tekanan darah meningkat
d. Diaforesis
e. Tremor
f. Muka tampak pucat
g. Suara bergetar
h. Kontak mata buruk
i. Sering berkemih
j. Berorientasi pada masa lalu

Kriteria Hasil
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
tingkat ansietas menurun, dengan kriteria hasil :
a. Verbalisasi khawatir akibat kodisi yang dihadapi menurun
b. Perilaku gelisah menurun
c. Palpitasi menurun
d. Frekuensi napas menurun
e. Frekuensi nadi menurun
f. Tekanan darah menurun
g. Pucat menurun

Intervensi
Observasi
a. Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi,
atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif
b. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
c. Identifikasi kesediaan, kemampuan dan penggunaan teknik
sebelumnya
 d. Periksan ketegangan otot, frekuensi nadi,tekanan darah dan suhu
sebelum dan sesudah latihan
e. Monitor respon terhadap terapi relaksasi

Terapeutik
a. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang nyaman.
b. Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
c. Gunakan pakaian longgar
d. Gunakan nada suara lembut denganirama lambat dan berirama

Edukasi
a. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang tersedia
(napas dalam)
b. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasiyang dipilih
c. Anjurkan mengambil posisi nyaman
d. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
e. Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
f. Demonstrasikan dan latih teknik (napas dalam )

2.2.4. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah kategori dari pelaku keperawatan, diamana
perawat melakukan tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang diperkirakan dari asuhan kepearwatan. Implementasi keperawatan adalah
serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari
 masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik
yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Jadi, implementasi
keperawatan adalah kategori serangkaian perilakuperawat yang berkoordinasi
dengan pasien, keluarga, dan anggota tim kesehatan lainnya untuk membantu
masalah kesehatan pasien yang sesuai dengan perencanaan dan kriteria hasil
yang telah ditentukan dengan cara mengawasi dan mencatat respon pasien
terhadap tindakan keperawatan yangtelah ditentukan.

2.2.5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan penilaian dengan membandingkan perubahan kondisi
pasien dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat dalam tahap perencanaan.
Tujuan evaluasi adalah mengakhiri rencana tindakan keperawatan,
memodifikasi rencana tindakan, serta meneruskan rencana tindakan
keperawatan. (Budiono, 2016). Metode evaluasi yang akan digunakan pada
kasus ini adalah SOAP (S: Subjektif, O: Objektif, A: Analisis, P: Planning).
Melalui evaluasi, perawat menunjukkan tanggung jawab dan akuntabilitas atas
tindakan mereka, menunjukkan keberhasilan atas kegiatan keperawatan dan
menunjukkan rencana untuk tidak melanjutkan tindakan yang tidak efektif yang
kemudian digantikan dengan tindakan yang lebih efektif.

Dapus :
Chen K dan Pohan H.T. 2007. Penatalaksanaan Syok Septik dalam Sudoyo, Aru W.
Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI. Pp: 187-9.
Liu, C.X. et al. (2021) ‘Study on clinical nursing pathway to promote the effective
implementation of sepsis bundle in septic shock’, European Journal of Medical Research,
26(1), pp. 1–6. doi:10.1186/s40001-021- 00540-8.
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, dkk: Definisi konsensus internasional ketiga
untuk sepsis dan syok septik (sepsis-3). JAMA 315:801–810, 2016.
doi:10.1001/jama.2016.0287
Mahapatra S, Heffner AC. Septic shock. In Stat Pearls. Stat Pearls Publishing. 2021.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430939