SURAT PERYATAN

NAMA : M RIZKI ADI

NIK : 12100126930005
Tempat/Tanggal Lahir : Aek Gapuk 22 Juni 1993

Dengan ini menyatakan saya menyerahkan hak asu Anak

Saya yang Bernama : NADIN KHAIRANI

Kepada Mantan Istri Saya Yang Bernama ADE TRISNANI Selanjudnya Tentang Admintterasi
Yang Menyangkut Anak Saya Tersebut Yang Di Atasn Saya Serahkan Sepenuhnya Kepada
Mantan Istri Tersebut.
Demikian Surat Pernyatan ini Perbuat Dengan Sebenarnya Tanpa Unsur Paksaan Dari
Pihak Manapun Dan Apabila Saya ini Tidak Benar Adanya..
Saya Yang Bertangung Jawab Tanpa Melibatkan Pihak Manapun.

Kampung Sawah 17 Oktober

2023
Yang Membuat Pernyatan

M RIZKI ADI
Saksi-Saksi

1. M Arpin Rambe
2. M Alamsya
( KA Lingkungan Kampung Sawah )