SURAT PENGAKUAN HAK ATAS TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIYANTO
No KTP : 1808111005700005
Tempat Tgl Lahir : Gedung Tataan, 10 Mei 1970
Pekerjaan : Guru
Alamat : RT. 07 Dusun 03 Kecamatan Bayung Lencir

Dengan ini mengakui sesungguhnya bahwa saya :

1. Mempunyai / memiliki sebidang tanah usaha yang berukuran luas : 1500 M2 yang terletak di
RT. 07 Dusun 03 Desa Telang Kecamatan Bayung Lencir Kabupaten Musi Banyuasin.

2. Batas – batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :

- Sebelah Utara berbatasan dengan : Amran 50 M
- Sebelah Selatan berbatasan dengan : Apriadi A. 50 M
- Sebelah Timur berbatasan dengan : Jalan 30 M
- Sebelah Barat berbatasan dengan : Apriadi A. 30 M

3. Bahwa tanah tersebut saya usahakan sendiri sejak tahun 2015 dengan riwayat sebagai berikut:
Bahwa tanah diperoleh dari sdr. SUWARNO.

4. Bahwa tanah tersebut saya usahakan sendiri sampai dengan sekarang tidak ada sanggahan /
gugatan ataupun sengketa serta tidak dibebani hak-hak orang lain dan tidak dalam keadaan
sita/pekara dari pengadilan, dan saya menjamin sepenuhnya bahwa tanah tersebut tidak berada
dikawasan Hutan Negara.

5. Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas surat pengakuan hak atas tanah ini dari segala akibat
hukum yang timbul baik karena sanksi pidana maupun perdata tanpa ada yang dikecualikan.

6. Surat pengakuan hak ini saya buat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan sehat jasmani
maupun rohani bukan karena paksaan ataupun bujukan dari siapapun juga dan tidak dipergunakan
untuk itikat yang buruk, apabila saya memberi pernyataan / pengakuan yang tidak benar saya
bersedia dituntut diajukan kepada pihak yang berwajib.

7. Apabila poin 1 s/d 6 pada surat pengakuan hak atas tanah ini tidak benar dengan keadaan yang
sebenarnya maka surat pengakuan hak atas tanah ini dengan sendirinya BATAL DEMI HUKUM.

Saksi – saksi :

1. Amran ( )

2. Apriadi A. ( )

3. Jalan ( )

4. Apriadi A. ( )

Telang, 15 Maret 2023

MENGETAHUI YANG MEMPUNYAI USAHA
KEPALA DESA TELANG

AEIDY RIYANTO
 BERITA ACARA PENGUKURAN / PEMERIKSAAN

Pada Hari Ini Rabu Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda
tangan :

1. Nama : Ahmad Ridwan

Umur : Tahun
Jabatan : Petani

2. Nama : Eko Susanto

Umur : Tahun
Jabatan : Kepala Dusun 03 Desa Telang

Telah melakukan pengukuran atas Sebidang Usaha Pekarangan Rumah yang terletak di RT 07 Dusun
03 Desa Telang Kecamatan Bayung Lencir Kabupaten Musi Banyuasin, dengan keadaan sebagai
berikut :

Nama pemilik : RIYANTO

Umur : 40 Tahun

Kegunaan Tanah : Usaha Pekarangan Rumah

Hasil pemeiksaan sebagai berikut ;

a. Gambar/Sket Tanah : Terlampir
b. Ukuran Luas : ± 1500 M2
c. Batas – batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara berbatasan dengan : Amran 50 M
- Sebelah Selatan berbatasan dengan : Apriadi A. 50 M
- Sebelah Timur berbatasan dengan : Jalan 30 M
- Sebelah Barat berbatasan dengan : Apriadi A. 30 M

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sesungguhnya.

Telang, 15 maret 2023

Yang Melakukan Pengukuran

Saksi – saksi

1. Amran ( ) 1. Eko Susanto ( )

2. Apriadi A. ( ) 2. Ahmad Ridwam ( )

3. Jalan ( )

4. Apriadi A. ( )

MENGETAHUI
KEPALA DESA TELANG

AEIDY
 Lampiran Berita Acara Pengukuran

GAMBAR SKET TANAH

Nama Pemilik : RIYANTO

Ukuran Luas :  1500 M2
Letak tanah : RT 07 Dusun 03 Desa Telang Kec. Bayung Lencir Kab. Musi Banyuasin

U
Amran 50 M

Apriadi A. Jalan
108 M 108 M

Apriadi A. 175 M

Dengan batas – batas sebagai berikut :

- Sebelah Utara berbatasan dengan : Amran 50 M

- Sebelah Selatan berbatasan dengan : Apriadi A. 50 M
- Sebelah Timur berbatasan dengan : Jalan 30 M
- Sebelah Barat berbatasan dengan : Apriadi A. 30 M

Demikian Sket Tanah ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadan sesungguhnya.

Telang, 15 Maret 2023

Yang Melakukan Pengukuran

Saksi – saksi

1. Amran ( ) 1. Eko Susanto ( )

2. Apriadi A. ( ) 2. Ahmad Ridwam ( )

3. Jalan ( )

4. Apriadi A. ( )

PEMILIK MENGETAHUI

KEPALA DESA PAGAR DESA

RIYANTO AEIDY