LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN TETRALOGY OF FALLOT (TOF)

DI PUSAT JANTUNG TERPADU (PJT) LANTAI 6
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh :

NUR ADELIA ARIF

NIM : A1C122101

CI LAHAN CI INSTITUSI

(......................................) (.....................................)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
MAKASSAR
2023
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan saya kemudahan
sehingga dapat menyelesaikan laporan ini dengan tepat waktu. Tanpa
pertolongan-Nya tentunya saya tidak akan sanggup untuk menyelesaikan laporan
ini dengan baik. Shalawat serta salam semoga terlimpah curahkan kepada baginda
tercinta kita yaitu Nabi Muhammad Saw yang kita nanti-nantikan syafa’atnya di
akhirat nanti.

Saya mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat

sehat-Nya, baik itu berupa sehat fisik maupun akal pikiran, sehingga saya mampu
menyelesaikan pembuatan laporan sebagai tugas dari mata kuliah Keperawatan
Anak dengan judul “Laporan Pendahuluan dengan Tetralogy Of Fallot di
Pusat Jantung Terpadu (PJT) lantai 6 RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar”

Saya tentu menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata sempurna
dan masih banyak terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu,
saya mengharapkan kritik serta saran dari pembaca laporan ini, agar nantinya
dapat menjadi laporan yang lebih baik lagi. Kemudian apabila terdapat banyak
kesalahan saya memohon maaf yang sebesar-besarnya.

Saya juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak khususnya

kepada CI Lahan dan CI Institusi yang telah membimbing dalam menulis dan
menyusun laporan ini.

Demikian, semoga laporan ini dapat bermanfaat. Terima kasih.

Makassar, 5 Mei 2023

Penulis
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

1. DEFINISI

Retinoblastoma adalah
suatu neoplasma yang
berasal dari neuroretina
(sel pinta sel batang)
atau sel glia yang
bersifat ganas.
Merupakan tumor
ganas intraokuler yang
ditemukan pada anak-anak,
terutama pada usia bawah
lima tahun. Tumor berasal
dari jaringan retina
embrional. Dapat terjadi
secara sepihak
(70%) danbilateral
(30%).Sebagiankasus
besarbersifat
bilateralpewarisyang
diwariskan melalui
kromosom. Massa tumor
diretina dapat tumbuh
dalamnya
kaca (endofitik) dan
tumbuh menembus
keluar (eksofitik). Pada
beberapa
kasus yang terjadi
penyembuhansecara
spontan. Seringterjadi
perubahandegeneratif,
diikuti nekrosis dan
klasifikasi. Pasien yang
selamat memiliki
kemungkinan
50% penghambat anak
denganretinoblastoma.
Pewarisankesaudarasebesa
r 4-
7%.
Tetralogy of fallot (TOF)
adalah kelainan jantung
dengan gangguan
sianosis yang ditandai
dengan kombinasi empat
hal yang abnormal
meliputi
defekseptup ventrikel,
stenosis pulmonal,
overriding aorta, dan
hipertropi
ventrikel kanan.
Komponen yang paling
penting dalam menentukan
derajat
beratnya penyakit adalah
stenosis pulmonal dari
sangat ringan hingga berat.
Stenosis pulmonal bersifat
progresif dan semakin
lama semakin berat (Black
& Hawks, 2014).
TOF adalah penyakit jantung
bawaan sianotik (warna kulit)
yang terdiri dari 4
kelainan khas, yaitu Defek
Septum Ventrikel (VSD),
Stenosis Infundibulum
ventrikel
kanan atau biasa disebut
stenosis pulmonal,
hipertrofi ventrikel kanan,
dan
Overriding aorta (Guyton,
A. C, Hall, 2014). Sebagai
konsekuensinya didapatkan
adanya empat kelainan
anatomi sebagai berikut :
Tetralogy of fallot (TOF)
adalah kelainan jantung
dengan gangguan
sianosis yang ditandai
dengan kombinasi empat
hal yang abnormal
meliputi
defekseptup ventrikel,
stenosis pulmonal,
overriding aorta, dan
hipertropi
ventrikel kanan.
Komponen yang paling
penting dalam menentukan
derajat
beratnya penyakit adalah
stenosis pulmonal dari
sangat ringan hingga berat.
Stenosis pulmonal bersifat
progresif dan semakin
lama semakin berat (Black
& Hawks, 2014).
TOF adalah penyakit jantung
bawaan sianotik (warna kulit)
yang terdiri dari 4
kelainan khas, yaitu Defek
Septum Ventrikel (VSD),
Stenosis Infundibulum
ventrikel
kanan atau biasa disebut
stenosis pulmonal,
hipertrofi ventrikel kanan,
dan
Overriding aorta (Guyton,
A. C, Hall, 2014). Sebagai
konsekuensinya didapatkan
adanya empat kelainan
anatomi sebagai berikut :
Tetralogy of fallot (TOF) adalah kelainan jantung dengan
gangguan sianosis yang ditandai dengan kombinasi empat hal yang abnormal
meliputi Defek Septum Ventrikel (DSV), Stenosis Infundibulum Ventrikel
kanan atau biasa disebut stenosis pulmonal, overriding aorta, dan hipertropi
ventrikel kanan. Komponen yang paling penting dalam menentukan derajat
beratnya penyakit adalah stenosis pulmonal dari sangat ringan hingga berat.
Stenosis pulmonal bersifat progresif dan semakin lama semakin berat (Black, J
dan Hawks, 2014). Sebagai konsekuensinya didapatkan adanya empat
kelainan anatomi, sebagai berikut :
Tabel 1 Klasifikasi TOF Pada Anak
(John Edward Hall, 2014)
Defek Septum Ventrikel (VSD) yaitu
lubang pada sekat antara kedua
rongga ventrikel.

Stenosis pulmonal terjadi

karena penyempitan klep
pembuluh darah yang keluar
dari bilik kanan menuju paru,
bagian otot dibawah klep juga
menebal dan menimbulkan
penyempitan
Stenosis pulmonal terjadi karena
penyempitan klep pembuluh darah
yang keluar dari ventrikel kanan
menuju paru-paru, bagian otot di
bawah klep juga menebal dan
menimbulkan penyempitan
Aorta overriding, dimana pembuluh
darah utama yang keluar dari
ventrikel kiri mengangkang sekat
bilik, sehingga seolah-olah sebagian
aorta keluar dari bilik kanan

Hipertrofi ventrikel kanan atau

penebalan otot di ventrikel kanan
karena peningkatan tekanan di
ventrikel akibat dari stenosis
pulmonal
2. ETIOLOGI
Penyebab utama dari penyakit jantung bawaan tidak diketahui, biasanya
melibatkan berbagai faktor. Faktor prenatal yang berhubunhan dengan resiko
terjadinya tertralogy of fallot adalah :
a. Selama hamil, ibu menderita rubella (campak jerman) atau infeksi virus
lainnya
b. Gizi buruk selam masa kehamilan
c. Ibu yang alkoholik
d. Usia ibu >40 tahun
e. Ibu menderita diabetes
f. Tetralogy of fallot lebih sering ditemukan pada anak-anak yang mederita
sindroma Down Tetralogy Fallot dimasukkan ke dalam kelainan jantung
dianotik karena terjadi pemompaan darah yang sedikit mengandung oksigen
ke seluruh tubuh, sehingga terjadi sianosis (kulit berwarna ungu kebiruan)
dan sesak napas. Mungkin gejala sianotik baru timbul dikemudian hari,
dimana bayi mengalami serangan sianotik karena menyusu atau menangis
(Yayan, 2010).
Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak
diketahui secara pasti, diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen.
Faktor –faktor tersebut antara lain adalah
a. Faktor endogen
1) Berbagai jenis penyakit genetik (kelainan kromosom)
2) Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakt jantung bawaan
3) Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus,
hipertensi, penyakit jantung dan kelainan bawaan
b. Faktor eksogen
1) Riwayat kehamilan ibu
2) Sebelum ikut program KB oral atau suntik, minum obat-obatan tanpa
resep dokter, (thalidmide, dextroamphetamine, aminopterin,
amethopterin, jamu)
3) Ibu menderita penyakit infeksi (rubella)
4) Pajanan terhadap sinar-X.
Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut
jarang terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan. Diperkirakan lebih dari
90% kasus penyebab adalah multifaktor. Apapun sebabnya, pajanan terhadap
faktor penyebab harus ada sebelum akhir bulan kedua kehamilan, oleh karena
pada minggu ke delapan kehamilan pembentukan jantung janin sudah selesai
(Yuniadi, Y., Dony, Y., & Bambang, 2017)
3. PATOFISIOLOGI
Komponan yang paling pentin dalam menentukan derajat berat penyakit
adalah stenosis pulmonal, yang bervariasi dari sangat ringan sampai sangat
berat, bahkan dapat berupa atresia pulmonal. Stenosis pulmonal ini bersifat
progresif, semakin lama semakin berat. Tekanan yang meningkat akibat
stenosis pulmonal menyebabkan darah yang terdeogsigenasi (yang berasal dari
vena) keluar dari ventrikel kanan menuju ventrikel kiri melalui defek septum
ventrikel dan ke sirkulasi sistemik melalui aorta, menyebabkan hipoksemia
sistemik dan sianosis. Bila stenosis pulmonal semakin berat, maka semakin
banyak darah dari ventrikel kanan menuju aorta. Pada stenosis pulmonal
ringan, darah dari ventrikel kanan menuju ke paru-paru, dan hanya pada
aktivitas fisik akan terjadi pirau dari kanan ke kiri. Semakin bertambahnya
usia, maka infundibulum akan semakin ghipertrofik, sehingga pasien akan
semakin sianotik. Obstruksi pada jalan keluar ventrikel kanan ini menyebabkan
kurangnya aliran darah ke paru yang menyebabkan hipoksia, makan
kompensasi untuk hipoksia dalah terjadinya polisitemia dan dibentuknya
sirkulasi kolateral (jangka panjang (Udjianti, 2010).
Kesulitan fisiologis utama akibat TOF adalah karena darah tidak
melewati paru sehingga tidak mengalami oksigenasi. Sebanyak 75% darah
vena yang kembali ke jantung dapat melintas langsung dari ventrikel kanan ke
aora tanpa mengalami oksigenasi (Yayan, 2010).

Gambar : Tetralogy of fallot

(Wikipedia, 2023)
4. TANDA DAN GEJALA
Menurut (Wong, D, 2010), tanda dan gejala TOF antara lain :
a. Murmur
Merupakan suara tambahan yang dapat didengar pada denyut jantung
bayi. Pada banyak kasus, suara murmur baru akan terdengar setelah bayi
berumur beberapa hari.
b. Sianosis
Satu dari manifestasi-manifestasi tetralogi yang paling nyata, mungkin
tidak ditemukan pada waktu lahir. Obstruksi aliran keluar ventrikel kanan
mungkin tidak berat dan bayi tersebut mungkin mempunyai pintasan dari
kiri ke kanan yang besar, bahkan mungkin terdapat suatu gagal jantung
kongesif.
c. Dispneu
Terjadi bila penderita melakukan aktifitas fisik. Bayi-bayi dan
anakanak yang mulai belajar bejalan akan bermain aktif untuk waktu
singkat kemudian akan duduk atau berbaring. Anak- anak yang lebih besar
mungkin mampu berjalan sejauh kurang lebih satu blok, sebelum berhenti
untuk beristirahat. Derajat kerusakan yang dialami jantung penderita
tercermin oleh intensitas sianosis yang terjadi. Secara khas anak-anak akan
mengambil sikap berjongkok untuk meringankan dan menghilangkan
dispneu yang terjadi akibat dari aktifitas fisik, biasanya anak tersebut dapat
melanjutkan aktifitasnya kembali dalam beberapa menit.
d. Serangan-serangan dispneu paroksimal (serangan-serangan anoksia “biru”)
Terutama merupakan masalah selama 2 tahun pertama kehidupan
penderita. Bayi tersebut menjadi dispneis dan gelisah, sianosis yang terjadi
bertambah hebat, pendertita mulai sulit bernapas. Seranganserangan
demikian paling sering terjadi pada pagi hari.
e. Pertumbuhan dan Perkembangan
Tinggi badan dan keadaan gizi biasanya berada di bawah rata-rata
serta otot-otot dari jaringan subkutan terlihat kendur dan lunak dan masa
pubertas juga terlambat.
f. Biasanya Denyut Pembuluh Darah Normal
Seperti halnya tekanan darah arteri dan vena. Hemitoraks kiri depan
dapat menonjol ke depan. Jantung biasanya mempunyai ukuran normal dan
impuls apeks tampak jelas. Suatu gerakan sistolis dapat dirasakan pada 50%
kasus sepanjang tepi kiri tulang dada, pada celah parasternal ke-3 dan ke-4.
g. Bising Sistolik
Yang ditemukan seringkali terdengar keras dan kasar, bising tersebut
dapat menyebar luas, tetapi paling besar intensitasnya pada tepi kiri tulang
dada. Bising sistolik terjadi di atas lintasan aliran keluar ventrikel kanan
 serta cenderung kurang menonjol pada obstruksi berat dan pintasan dari
kanan ke kiri. Bunyi jantung ke-2 terdengar tunggal dan ditimbulkan oleh
penutupan katup aorta. Bising sistolik tersebut jarang diikuti oleh bising
diastolis, bising yang terus menerus ini dapat terdengar pada setiap bagian
dada, baik di anterior maupun posterior, bising tersebut dihasilkan oleh
pembuluh- pembuluh darah koleteral bronkus yang melebar atau terkadang
oleh suatu duktus arteriosus menetap.

Gambar : Clubbing finger Hipertrofi Ginggiva

(Wikipedia, 2023) (Jayadi, 2017)

5. KOMPLIKASI
Menurut (Wong, D, 2010), komplikasi yang mungkin muncul pada anak
dengan TOF adalah sebagai berikut :
a. Trombosis Serebri
Biasanya terjadi dalam vene serebrum atau sinus duralis, dan
terkadang dalam arteri serebrum, lebih sering ditemukan pada polisitemia
hebat. juga dapat dibangkitkan oleh dehidrasi. trombosis lebih sering
ditemukan pada usia di bawah 2 tahun. pada penderita ini paling sering
mengalami anemia defisiensi besi dengan kadar hemoglobin dan hematokrit
dalam batas-batas normal.
b. Abses Otak
Biasanya penderita penyakit ini telah mencapai usia di atas 2 tahun.
Awitan penyakit sering berlangsung tersembunyi disertai demam berderajat
rendah. mungkin ditemukan nyeri tekan setempat pada kranium, dan laju
endap darah merah serta hitung jenis leukosit dapat meningkat. dapat terjadi
serangan-serangan seperti epilepsi, tandatanda neurologis yang terlokalisasi
tergantung dari tempat dan ukuran abses tersebut.
c. Endokarditis Bakterialis
Terjadi pada penderita yang tidak mengalami pembedahan, tetapi
lebih sering ditemukan pada anak dengan prosedur pembuatan pintasan
selama masa bayi.
 d. Gagal Jantung Kongestif
Dapat terjadi pada bayi dengan atresia paru dan aliran darah kolateral
yang besar. keadaan ini, hampir tanpa pengecualian, akan mengalami
penurunan selama bulan pertama kehidupan dan penderita menjadi sianotis
akibat sirkulasi paru yang menurun.
e. Hipoksia
Keadaan kekurangan oksigen dalam jaringan akibat dari stenosis
pulmonal sehingga menyebabkan aliran darah dalam paru menurun.

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Darah
Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht)
akibat saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin
dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65 %.
2) BGA
Nilai BGA menunjukkan peningkatan tekanan partial
karbondioksida (PCO2), penurunan tekanan parsial oksigen (PO2) dan
penurunan PH. Pasien dengan Hn dan Ht normal atau rendah mungkin
menderita defisiensi besi.
3) Analisa Gas Darah
PCV meningkat lebih besar 65% dapat menimbulkan kelainan
koagulasi ; waktu perdarahan memanjang, fragilitas kapiler meningkat,
umur trombosit yang abnormal.
4) Desaturasi darah arterial
5) Anemia hipokrom mikrositer (karena defisiensi besi)
b. X foto dada (radiologi)
Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah pulmonal,
tidak ada pembesaran jantung, gambaran khas jantung tampak apeks jantung
terangkat sehingga jantung terlihat berbentuk seperti sepatu.

Gambar : Radiologi pasien TOF

(Rianda, 2014)
c. EKG Defisiasi sumbu QRS ke kanan (RAD) hipertrofi ventrikel kanan
(RVH): gelombang P diantara II sering tinggi.

Gambar : EKG pasien TOF

(Rianda, 2014)
d. Ekokardiogram
Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi
ventrikel kanan, penurunan ukuran arteri pulmonalis dan penurunan aliran
darah ke paru-paru.

Gambar : Tetralogi of Fallot dengan atresia pulmonal

(Rianda, 2014)
 e. Kateterisasi
Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek
septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan
mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Mendeteksi adanya penurunan
saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan
pulmonalis normal atau rendah.

7. PENATALAKSANAAN ATAU PENGOBATAN

Menurut (Haws, 2007), pada serangan sianotik akut, lakukan langkah-
langkah sebagai berikut, yaitu :
a. Letakkan pasien dalam knee-chest position;
b. Berikan O2 masker 5-8 L/menit;
c. Morfin sulfat 0, 1- 0,2 mg/kg subkutan atau intramuskular;
d. Berikan natrium bikarbonat 1 mEq/kgBB intravena untuk koreksi asidosis;
e. Berikan transfusi darah bila kadar hemoglobin kurang dari 15 g/dl, sekali
pemberian 5 ml/kgBB;
f. Berikan propranolol 0,1 mg/kgBB bolus intravena. Jangan berikan digoksin
saat pasien dalam serangan sianotik karena akan memperburuk keadaan.
Bila tidak segera dilakukan operasi dapat diberikan propranolol rumat 1
mg/kgBB/hari dalam 4 dosis. Bila pasien mengalami serangan sianotik
disertai anemia relatif, diperlukan preparat Fe untuk meningkatkan kadar
Hb. Perhatikan kebersihan mulut dan gigi untuk meniadakan sumber infeksi
terjadinya endokarditis infektif atau abses otak. Cegah dehidrasi, khususnya
pada infeksi interkuren.
Terapi pembedahan dibagi menjadi bedah paliatif dan korektif.
a. Bedah paliatif yang biasa dilakukan adalah operasi B – T (Blalock –
Taussig) Shunt yang bertujuan meningkatkan sirkulasi pulmonal dengan
menghubungkan arteri subklavia dengan pulmonalis yang ipsilateral.
Umumnya bedah paliatif dilakukan pada bayi kecil atau dengan hipoplasia
arteri pulmonalis dan pasien yang sering mengalami serangan sianotik.
b. Bedah korektif dilakukan koreksi total yang dapat didahului atau tanpa
bedah paliatif. Bila arteri pulmonalis tidak terlalu kecil, umumnya koreksi
total dilakukan pada pasien tetralogi fallot di bawah usia 2 tahun. Di negara
maju yang telah berpengalaman operasi sudah dilakukan sebelum umur 1
tahun.
 1. PATHWAY
-Kehamilan (+) rubella
-Gizi buruk saat kehamilan
-Ibu alkoholik
-Usia ibu >40 tahun saat hamil
-Ibu dengan DM berat
↓
Terpapar faktor endogen & eksogen selama kehamilan trimester I-II
↓
Kelainan jantung kongenital TOF (Tetralogy of Fallot)
↓ ↓ ↓
VSD (Ventrikler Koping keluarga tidak
Stenosis pulmonal
Septum Defek) efektif
↓ ↓
Darah dari
Obstruksi aliran Pencampuran darah
Obstruksi pada ventrikel kiri &
→ darah dari → dari ventrikel kanan →
katup pulmonal kanan mengalir ke
ventrikel kanan dan ventrikel kiri
aorta
↓ ↓ ↓ ↓
Penurunan Peningkatan
Darah mengandung O2
pertukaran gas di kerja ventrikel Overriding aorta
dan CO2 bercampur
paru kanan
↓ ↓
Penurunan O2 Hipertrofi
dalam darah ventrikel kanan
↓ ↓
Gangguan Penurunan curah
pertukaran gas jantung

Hipoksemia
↓
Hipoksia
↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Oksigen tidak cukup u/ Penurunan O2 pada Nutrisi ke sel
Jaringan perifer sesak
pembentukan ATP sel otak berkurang
↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Pola napas tidak Penurunan
Sianosis Penurunan energi Defisit nutrisi
efektif kesadaran
↓ ↓ ↓ ↓
Risiko perfusi Gangguan
Perfusi perifer
Kelemahan serebral tidak tumbuh
tidak efektif
efektif kembang
↓
Intoleransi aktivitas → Risiko jatuh

Tindakan invasif → Risiko infeksi

(pemasangan WSD)
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN TEORI
1. PENGKAJIAN
Asuhan keperawatan pasien TOF pada anak menurut (Wong, D, 2010),
adalah sebagai berikut antara lan :
a. Riwayat kehamilan ibu
Ditanyakan sesuai dengan yang terdapat pada etiologi (faktor endogen
dan eksogen yang mempengaruhi).
b. Riwayat pertumbuhan
Biasanya anak cendrung mengalami keterlambatan pertumbuhan
karena fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat
dari kondisi penyakit.
c. Riwayat psikososial/perkembangan
1) Kemungkinan mengalami masalah perkembangan
2) Mekanisme koping anak/keluarga
3) Pengalaman hospitalisasi sebelumnya
d. Pemeriksaan fisik
1) Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianotik, bayi
tampak biru setelah tumbuh.
2) Clubbing finger (jari tabuh) tampak setelah usia 6 bulan.
3) Serang sianotik mendadak (blue spells/cyanotic spells/paroxysmal
hiperpnea,hypoxic spells) ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan
dalam ,lemas, kejang, sinkop (kehilangan kesadaran) bahkan sampai
koma dan kematian.
4) Anak akan sering squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah
berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa waktu
sebelum ia berjalan kembali.
5) Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras di daerah pulmonal
yang semakin melemah dengan bertambahnya derajat obstruksi.
6) Bunyi jantung I normal. Sedang bunyi jantung II tunggal dan keras.
7) Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih besar
tampak menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan.
8) Ginggiva hipertrofi, gigi sianotik.
e. Pengetahuan anak dan keluarga
1) Pemahaman tentang diagnosis
2) Pengetahuan dan penerimaan terhadap prognosis
3) Regimen pengobatan
4) Rencana perawatan ke depan
5) Kesiapan dan kemauan untuk belajar
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. D.0003 Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi, perubahan membran alveolus-kapiler dibuktikan dengan
dispnea, PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia, pH arteri
meningkat/menurun, bunyi napas tambahan, pusing, penglihatan kabur,
sianosis, diaforesis, gelisah, napas cuping hidung, pola napas abnormal
(cepat/lambat, reguler/ireguler, dalam/dangkal), warna kulit abnormal (mis.
pucat, kebiruan), kesadaran menruun
2. D.0005 Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan depresi pusat
pernapasan, hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan
otot pernapasan), deformitas dinding dada, deformitas tulang dada,
gangguan neuromuskular, gangguan neurologis (mis.
elektroensefalogram/EEGG positif, cedera kepala, gangguan kejang),
imaturittas neurologis, penurunan energi, obesitas, posisi tubuh yang
menghambat ekspansi paru, sindrom hipoventilasi, kerusakan intervasi
diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas), cedera pada medula spinalis, efek
agen farmakologis, kecemasan dibuktikan dengan dipsnea, penggunaan otor
bantu napas, fase ekspirasi memanjang, pola napas abnormal (mis. takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, chyne-stokes), ortopnea, pernapasan
pursed lip, pernapasan cuping hidung, diameter thoraks anterior-posterior
meningkat, ventilasi semenit menurun, kapasitas vital menurun, tekanan
espirasi menurun, tekanan inspirasi menurun, ekskursi dada berubah
3. D.0008 Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubuhan irama
jantung, perubahan frekuensi jantung, perubahan kontraktilitas, perubahan
preload, perubahan afterload dibuktikan dengan perubahan irama jantung
(palpitasi, brakikardi/takikardi, gambaran EKG aritmia/gangguan konduksi),
perubahan preload (lelah, edema, distensi vena jugularis, central venous
pressure/CVP meningkat atau menurun, hepatomegali), perubahan afterload
(dispnea, tekanan darah meningkat/menurun, nadi perifer teraba lemah,
capillary refill time >3 detik, oliguria, warna kulit pucat atau sianosis),
perubahan kontratilitas (paroxysmal nocturnal dyspnea/PND, ortopnea,
batuk, terdengar suara jantung S3 dan/atau S4, Ejection fraction/EF
menurun), cemas, gelisah
4. D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif berhubungan dengan hiperglikemia,
penurunan konsentrasi hemoglobin, peningkatan tekanan darah, kekurangan
volume cairan, penurunan aliran arteri dan/atau vena, kurang terpapar
informasi tentang faktor pemberat (mis. merokok, gaya hidup monoton,
trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas), kurang terapapar informasi
tentang proses penyakit (mis. diabetes melitus, hiperlipidemia), kurang
aktivitas fisik dibuktikan dengan pengisian kapiler >3 detik, nadi perifer
menurun atau tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, turgor
kulit menurun, parastesia, nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten), edema,
penyembuhan luka lambat, indeks ankle-brachial <0.90, bruit femoralis
5. D.0097 Penurunan Koping Keluarga berhubungan dengan situasi penyerta
yang mempengaruhi orang terdekat, krisis perkembangan yang dihadapi
oarng terdekat, kelelahan orang terdekat dalam meberikan dukungan,
disorganisasi keluarga, perubahan peran keluarga, tidak ada informasi bagi
orang terdekta, kurangnya saling mendukung, tidak ada cukupnya dukungan
yang diberikan klien pada orang terdekat, orang terdekat kurang terpapar
informasi, salah atau tidak pahamnya informasi yang didaptkan orang
terdekat, orang terdekat terlalu fokus pada kondisi di luar keluarga, penyakit
kronis yang menghabiskan kemampuan dukungan orang terdekat, krisis
situasional yang dialami orang terdekat dibuktikan dengan klien
mengeluh/khawatir tentang respon orang terdekat pada masalah kesehatan,
orang terdekat menarik diri dari klien, terbatasnya komunikasi orang
terdekat dengan klien, orang terdekat menyatakan kurang terpapar informasi
tentang upaya mengatasi masalah klien, bantuan yang dilakukan orang
terdekat menunjukkan hasil tidak memuaskan, orang terdekat berperilaku
protektif yang tidak sesuai dengan kemmapuan/kemandirian klien
6. D.0019 Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
makanan, ketidakmampuan mencerna makanan, ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien, peningkatan kebutuhan metabolisme, faktor ekonomi
(mis. finansial tidak mencukupi), faktor psikologi (mis. stres, keengganan
untuk makan) dibuktikan dengan berat badan menurun minimal 10% di
bawah rentang ideal, cepat kenyang setelah makan, kram/nyeri perut, nafsu
makan menurun, bising usus hiperaktif, otot pengunyah lemah, otot menelan
lemah, membran mukosa pucat, sariawan, serum albumin turun, rambut
rontok berlebihan, diare
7. D.0143 Risiko Jatuh dibuktikan dengan faktor risiko usia ≥65 tahun (pada
dewasa) atau ≥2 tahun (pada anak), riwayat jatuh, anggota gerak bawah
prostesis (buatan), penggunaan alat bantu berjalan, penurunan tingkat
kesadaran, perubahan fungsi kognitif, lingkungan tidak aman (mis. licin,
gelap, lingkungan asing), kondisi pasca operasi, hipotensi ortostatik,
perubahan kadar glukosa darah, anemia, kekuatan otot menurun, gangguan
pendengaran, agngguan keseimbangan, gangguan penglihatan (mis.
glaukoma, katarak, ablasio retina, neuritis optikus), neuropati, efek agen
farmakologis (mis. sedasi, alkohol, anastesi umum)
8. D.0056 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbanagn
antara suplai dan kebutuhan oksigen, tirah baring, kelemahan, imobilitas,
gaya hidup monoton dibuktikan dengan mengeluh lelah, frekuensi jantung
meningkat >20% dari kondisi istirahat, dispnea saat/setelah aktivitas,
merasa tidak nyaman setelah beraktivitas, merasa lemah, tekanan darah
berubah >20% dari kondisi istirahat, gambaran EKG menunjukkan aritmia
saat/setelah aktivitas, menunjukkan iskemia, sianosis
9. D.0106 Gangguan Tumbuh Kembang berhubungan dengan efek
ketidakmampuan fisik, keterbatasan lingkungan, inkonsistensi respon,
pengabaian, terpisah dari orangtua dan/atau orang terdekat, defisiensi
stimulus dibuktikan dengan tidak mampu melakukan keterampilan atau
perilaku khas sesuai usia (fisik, bahasa, motorik, psikososial), pertumbuhan
fisik terganggu, tidak mampu melakukan perawatan diri sesuai usia, afek
datar, respon sosial lambat, kontak mata terbatas, nafsu makan menurun,
lesu, mudah marah, regresi, pola tidur terganggu (pada bayi)
10. D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif dibuktikan dengan faktor
risiko keabnormalan masa protombin dan/atau masa tromboplastin parsial,
penurunan kinerja ventrikel kiri, aterosklerosis aorta, diseksi arteri, fibrilasi
atrium, tumor otak, stenosis karotis, miksoma atrium, aneuresma serebri,
koagulopati (mis. anemi sel sabit), dilatasi kardiomiopati, koagulasi
intravaskuler diseminata, embolisme, cedera kepala, hiperkolesteronemia,
hipertensi, endokarditis infektif, katup prostetik mekanis, stenosis mitral,
neoplasma otak, infark miokard akut, sindrom sick sinus, penyalahgunaan
zat, terapi trombolitik, efek samping tindakan (mis. tindakan operasi bypass)
11. D.0142 Risiko Infeksi dibuktikan dengan faktor risiko penyakit kronis
(mis. diabetes melitus), efek prosedur invasif, malnutrisi, peningkatan
paparan organisme patogen lingkungan, ketidakadekuatan pertahan tubuh
primer (gangguan peristaltik, kerusakan integrittas kulit, perubahan sekresi
pH, penurunan kerja siliaris, ketuban pecah lama, ketuban pecah
sebelumnya, merokok, statis cairan tubuh), ketidakadekuatan pertahan tubuh
sekunder (penurunan hemoglobiin, imunosupresi, leukopenia, supresi
respon inflamasi, vaksinasi tidak adekuat)
(PPNI, 2018)
1. INTERVENSI
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan SLKI
1 (D.0003) Dalam ...x24 jam maka pertukaran gas
Gangguan Pertukaran meningkat dengan kriteria hasil :
Gas Pertukaran Gas (L.01003)
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Dispnea menurun
3. Bunyi napas tambahan menurun
4. Takikardia menurun
5. Pusing menurun
6. Penglihatan kabur menurun
7. Diaforesis menurun
8. Gelisah menurun
9. Napas cuping hidung menurun
10. PCO2 membaik
11. PO2 membaik
12. pH arteri membaik
13. Sianosis membaik
14. Pola napas membaik
15. Warna kulit membaik
sumber : (PPNI, 2018)
Intervensi SIKI
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
1. Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Terapeutik
1. Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Terapi Oksigen (I.01026)
Observasi
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
4. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
1. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
1. Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 NO Diagnosa Keperawatan
2 (D.0005)
Pola napas tidak efektif
sumber : (PPNI, 2018)
Tujuan SLKI Intervensi SIKI
Dalam ...x24 jam maka Pemantauan Respirasi (I.01014)
pola napas membaik Observasi
dengan kriteria hasil : 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
Pola Napas (L.01004) 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
1. Ventilasi semenit ataksik)
meningkat 3. Monitor kemampuan batuk efektif
2. Kapasitas vital 4. Monitor adanya produksi sputum
meningkat 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
3. Dispnea menurun 6. Palpasi kesimetrisan eksspansi paru
4. Penggunaan otot 7. Auskultasi bunyi napas
bantu menurun 8. Monitor saturasi oksigen
5. Pemanjangan fase 9. Monitor nilai AGD
ekspirasi menurun 10.Monitor hasil x-ray thoraks
6. Ortopnea menurun Terapeutik
7. Pernapasan cuping 1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
hidung menurun 2. Dokumentasikan hasil pemantauan
8. Frekuensi napas Edukasi
membaik 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
9. Kedalaman napas 2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
membaik
NO Diagnosa Keperawatan
3 (D.0008)
Penurunan curah jantung
Tujuan SLKI Intervensi SIKI
Dalam 3x24 jam maka Perawatan Jantung (I.02075)
curah jantung Observasi
meningkat dengan 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dipsnea, kelelahan, edema, ortopnea,
kriteria hasil (L.02008) proximal octurnaal dypsnea, peningkatan CVP)
: 2. Identivikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali,
Kekuatan nadi distensi vehna jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
meningkat perifer 3. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik,jika perlu)
B. Palpitasi menurun 4. Monitor intake dan output cairan
C. Brakikardia 5. Monitor berat badan setiap hari pada waktu ayng sama
menurun 6. Monitor saturasi oksigen
D. Takikardia 7. Monitor keluhan nyeri dada (mis. intensitas, lokasi, radiasi, durasi, previtasi yang mengurangi nyeri)
sayanurun 8. Monitor EKG 12 sadapan
e. Gambaran EKG 9. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
aritmia menurun 10. Monitor nilai laboratorium jantung (mis. elektrolit, enzim jantung, BNP, NT pro-BNP)
F. Lelah menurun 11. Monitor fungsi alat pacu jantung
G. Edema menurun 12. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
H. Dipsnea menurun 13. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat (mis. beta blocker, ACE inhibitor, calelum
Saya. Oliguria channel blocker, digoksin)
menurun Terapeutik
J. Sianosis menurun 1. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
k. Batuk menurun 2. Berikan diet jantung yang sesuai (mis. bbatasi asupan kafein, natrium, kolesterol dan makanan tinggi lemak)
l. Tekanan darah cukup 3. Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten, sesuai indikasi
membaik 4. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
1. kekuatan nadi 5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangis stress, jika perlu
perifer meningkat 6. Berikan dukunan emosional dan spiritual
2. Palpitasi menurun 7. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
3. Brakikardi Edukasi
menurun 1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
4. Takikardi menurun 2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
5. Gambaran EKG 3. Anjurkan berhenti merokok
aritmia 4. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
6. Lelah menurun 5. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
7. Edema menurun Kolaborasi
8. Dispnea menurun 1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
9. Oliguria menurun 2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
10. Pucat/sianosis
menurun
 11. Ortopnea menurun
12. Batuk menurun
13. Berat badan
menurun
14. Hepatomegali
menurun
15. Tekanan darah
membaik
16. Capillary refill
time (CRT)
membaik

sumber : (PPNI, 2018)

 NO Diagnosa Keperawatan
4 (D.0009)
Perfusi perifer tidak
efektif
sumber : (PPNI, 2018)
Tujuan SLKI Intervensi SIKI
Dalam ...x24 jam maka Perawatan Sirkulasi (I.02079)
perfusi perifer meningkat Observasi
dengan kriteria hasil : 1. Periksa sirkulasi perifer
Perfusi Perifer (L.02011) 2. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
10.Ventilasi semenit
Terapeutik
meningkat
1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
11.Kapasitas vital meningkat
2. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
12.Dispnea menurun
3. Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area yang cedera
13.Penggunaan otot bantu
4. Lakukan pencegahan infeksi
menurun
5. Lakukan hidrasi
14.Pemanjangan fase
Edukasi
ekspirasi menurun
1. Anjurkan berhenti merokok
15.Ortopnea menurun
2. Anjurkan berolahraga rutin
16.Pernapasan cuping
3. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolestrol, jika
hidung menurun
perlu
17.Frekuensi napas
4. Anjurkan untuk melakukan perawatan kulit yang tepat
membaik
5. Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
18.Kedalaman napas
6. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
membaik
 NO Diagnosa Keperawatan Tujuan SLKI Intervensi SIKI
5 (D.0097) Dalam ...x24 jam maka status koping Dukungan Koping Keluarga (I.09260)
Penurunan Koping keluarga membaik dengan kriteria Observasi
Keluarga hasil : 1. Identifikasi respon emosional terhadap kondisi saat ini
Status Koping Keluarga (L.09088) 2. Identifikasi beban prognosis secara psikologis
1. Perasaan diabaikan menurun 3. Identifikasi pemahaman tentang keputusan perawatan setelah pulang
2. Kekhawatiran tentang anggota Terapeutik
keluarga menurun 1. Dengarkan masalah, perasaan dan pertanyaan keluarga
3. Perilaku mengabaikan anggota 2. Terima nilai-nilai keluarga dengan cara yang tidak menghakimi
keluarga menurun 3. Diskusikan rencana medis dan perawatan
4. Kemampuan memenuhi 4. Fasilitasi memperoleh pengetahuan, keterampilan dan peralatan yang diperlukan untuk
kebutuhan anggota keluarga mempertahankan keputusan perawatan pasien
meningkat 5. Hargai dan dukung mekanisme koping adaptif yang digunakan
5. Komitmen pada perawatan/ Edukasi
pengobatan meningkat 1. Informasikan kemajuan pasien secara berkala
6. Komunikasi antara enggoat 2. Informasikan fasilitas perawatan kesehatan yang tersedia
keluarga membaik Kolaborasi
7. Toleransi membaik 1. Rujuk untuk terapi keluarga, jika perlu
sumber : (PPNI, 2018)
 NO Diagnosa Keperawatan Tujuan SLKI Intervensi SIKI
6 D.0019 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi (I.03119)
Defisit nutrisi keperawatan ....x24 jam diharapkan Observasi
status nutrisi bayi membaik dengan 1. Identifikasi status nutrisi
kreteria hasil : 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Status Nutrisi Bayi (L.03031) 3. identifikasi makanan yang disukai
1. Berat badan membaik 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
2. Panjang badan membaik 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
3. Kulit kuning menurun 6. Monitur asupan makanan
4. Sklera kuning menurun 7. Monitor berat badan
5. Membran mukosa kuning 8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
menurun Terapeutik
6. Prematuritas menurun 1. lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
7. Bayi cengeng menurun 2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. piramida makanan)
8. Pucat menurun 3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
9. Kesulitan makan menurun 4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
10. Alergi makanan menurun 5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
11. Pola makan membaik 6. Berikan suplemen makanan jika perlu
12. Tebal lipatan kulit membaik 7. Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat
13. Proses tumbuh kembang ditoleransi
membaik Edukasi
14. Lapisan lemak membaik 1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
Kolaborasi dengan gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
sumber : (PPNI, 2018)
 NO Diagnosa Keperawatan Tujuan SLKI
7 (D.0143) Dalam ...x24 jam maka tingkat
Risiko Jatuh jatuh menurun dengan kriteria
hasil :
Tingkat Jatuh (L.14138)
1. Jatuh dari tempat tidur
menurun
2. Jatuh saat berdiri menurun
3. Jatuh saat duduk menurun
4. Jatuh saat berjalan menurun
5. Jatuh saat dipindahkan
menurun
6. Jatuh saat naik tangga
menurun
7. Jatuh saat di kamar mandi
menurun
8. Jatuh saat membungkuk
menurun
sumber : (PPNI, 2018)
Intervensi SIKI
Pencegahan Jatuh (I.14540)
Observasi
1. Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. usia ≥65 tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit
kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)
2. Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan institusi
3. Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh (mis. lantai licin, penerangan
kurang)
4. Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala (mis. Fall Morse Scala, Humpty Dumpty
Scale), jika perlu
5. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik
1. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
2. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
3. Pasang handrail tempat tidur
4. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
5. Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari nurse station
6. Gunakan alat bantu berjalan (mis. kursi roda, walker)
7. Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi
1. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
2. Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
3. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
4. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri
5. Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat
 NO Diagnosa Keperawatan Tujuan SLKI
8 (D.0056) Dalam ...x24 jam maka toleransi aktivitas meningkat
Intoleransi aktivitas dengan kriteria hasil
Toleransi Aktivitas (L.05047)
1. Frekuensi nasi meningkat
2. saturasi oksigen meningkat
3. kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
meningkat
4. Kecepatan berjalan meningkat
5. Jarak berjalan meningkat
6. Kekuatan tubuh bagian atas meningkat
7. Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
8. Toleransi dalam menaiki tangga meningkat
9. Keluhan lelah menurun
10. Dispnea saat aktivitas menurun
11. Dispnea setelah aktivitas menurun
12. Perasaan lemah menurun
13. Aritmia saat beraktivitas menurun
14. Aritmia setetlah beraktivitas menurun
15. Sianosis menurun
16. Warna kulit membaik
17. Tekanan darah membaik
18. Frekuensi napas membaik
19. EKG Iskemia
sumber : (PPNI, 2018)
Intervensi SIKI
Manajemen Energi (I.05178)
Observasi
6. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
7. Monitor kelelahan fisik dan emosional
8. Monitor pola dan jam tidur
9. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
8. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (mis: cahaya,
suara, kunjungan)
9. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
10.Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
11.Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
6. Anjurkan tirah baring
7. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
8. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
9. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan SLKI Intervensi SIKI
9 (D.0106) Dalam ...x24 jam maka status Perawatan Perkembangan (I.10339)
Gangguan Tumbuh perkembangan membaik dengan Observasi
Kembang kriteria hasil : 1. Identifikasi pencapaian tugas perkembangan anak
Status Perkembangan (L.10101) 2. Identifikasi isyarat perilaku dan fisiologis yang ditunjukkan bayi (mis.lapar, tidak nyaman)
1. Keterampilan/perilaku sesuai Terapeutik
usia meningkat 1. Pertahankan sentuhan seminimal mungkin pada bayi premature
2. Kemampuan melakukan 2. Berikan sentuhan yang bersifat grntle dan tidak ragu-ragu
perawatan diri meningkat 3. Meminimalkan nyeri
3. Respon sosial meningkat 4. Meminimalkan kebisingan ruangan
4. Kontak mata meningkat 5. Pertahankan lingkungan yang mendukung perkembangan optimal
5. Kemarahan menurun 6. Motivasi anak berinteraksi dengan anak lain
6. Regresi menurun 7. Sediakan aktivitas yang memotivasi anak berinteraksi dengan anak lainnya
7. Afek membaik 8. Fasilitasi anak berbagi dan bergantian/bergilir
8. Pola tidur membaik 9. Dukung anak mengekspresikan diri melalui penghargaan positif atau umpan balik atas
usahanya
10. Pertahankan kenyamanan anak
11. Fasilitasi anak melatih keterampilan pemenuhan kebutuhan secara mandiri )mis.makan,
sikat gigi, cuci tangan, memakai baju)
12. Bernyanyi bersama anak lagu-lagu yang disukai
13. Bacakan cerita atau dongrng
14. Dukung partisipasi anak disekolah, ekstrakurikuler dan aktivitas komunitas
Edukasi
1. Jelaskan orang tua dan atau pengasuh tentang milestone perkembangan anak dan perilaku
anak
2. Anjurkan orang tua menyentuh dan menggendong bayinya
3. Anjurkan orang tua berinteraksi dengan anaknya
4. Ajarkan anak keterampilan berinteraksi
5. Ajarkan anak teknik asertif
Kolaborasi
1. Rujuk untuk konseling, jika perlu

Promosi Perkembangan Anak (I.10340)

Observasi
1. Identifikasi kebutuhan khusus anak dan kemampuan adaptasi anak
 Terapeutik
1. Fasiliitasi hubungan anak dengan teman sebaya
2. Dukung anak berinteraksi dengan anak lain
3. Dukung anak mengekpresikan perasaannya secara positif
4. Dukung anak dalam bermimpi atau berfantasi sewajarnya
5. Dukung pastisipasi anak di sekolah, ekstrakulikuler dan aktivitas komunitas
6. Berikan mainan yang sesuai dengan usia anak
7. Bernyanyi Bersama anak lagu-lagu yang disukai anak
8. Bacakan dongeng/cerita untuk anak
9. Diskusikan Bersama remaja tujuan dan harapannya
10. Sediakan kesempatan dan alat-alat untuk menggambar, melukis dan mewarnai
11. Sediakan mainan berupa puzzle dan maze
Edukasi
1. Jelaskan nama-nama benda objek yang ada dilingkungan sekitar
2. Ajarkan pengasuh milestones perkembangan
sumber : (PPNI, 2018)

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan SLKI Intervensi SIKI

10 (D.0017) Dalam ...x24 jam maka perfusi serebral
Risiko Perfusi Serebral meningkat dengan kriteria hasil :
Tidak Efektif Perfusi Serebral (L.02014)
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Kognitif meningkat
3. Sakit kepala menurun
4. Gelisah menurun
5. Cemas menurun
6. Agitasi menurun
7. Demam menurun
8. Tekanan arteri rata-rata membaik
9. Tekanan intrakranial membaik
10.Tekanan darah sistolik membaik
11.Tekanan darah diastolik membaik
12.Refleks saraf membaik
sumber : (PPNI, 2018)
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194)
Observasi
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
2. Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
3. Monitor MAP
Terapeutik
1. Berikan posisi semi fowler
2. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
3. Cegah terjadinya kejang
Kolaborasi
1. Kolaborasi dalam pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
 NO Diagnosa Keperawatan Tujuan SLKI Intervensi SIKI
11 (D.0142) Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi (I.14539)
Risiko Infeksi keperawatan ...x24 jam diharapkan tingkat Observasi
infeksi menurun dengan kreteria hasil : 1. Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
Tingkat Infeksi (L.14137) Terapeutik
1. Demam menurun 1. Batasi jumlah pengunjung
2. Kemerahan menurun 2. Berikan perawatan kulit pada daerah edema
3. Nyeri menurun
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
4. Bengkak menurun
4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
5. Kadar sel darah putih membaik
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara memeriksa luka
3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, Jika perlu
sumber : (PPNI, 2018)

4. IMPLEMENTASI
Implementasi merupakan suatu penerapan atau juga sebuah tindakan yang dilakukan dengan berdasarkan suatu rencana yang telah/sudah
disusun ayau dibuat dengan cermat serta juga terperinci sebelumnya. Iplementasi juga diartika sebagai suatu tindakan atau juga bentuk aksi nyata
dalam melaksanakan rencana yang sudah dirancang dengan matang. Dengan kata lain, implementasi ini hanya dapat dilakukan apabila sudah
terdapat perencanaan (Sihaloho, 2021).

5.EVALUASI
Evaluasi adalah suatu proses identifikasi untuk mengukur/menilai suatu kegiatan atau juga program yang dilaksanakan itu sesuai dengan
perencanaan atau tujuan yang ingin dicapai. Evaluasi disusun menggunakan SOAP (Sihaloho, 2021) :
S: Ungkapan perasaan atau keluhan secara subjektif oleh keluarga atau klien setelah diberikan impelementasi keperawatan
O: Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat menggunakan pengamatan yang objektif
A: Analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif
P: Planning atau perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis
 DAFTAR PUSTAKA

Black, J dan Hawks, J. (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis

untuk Hasil yang Diharapkan. Jakarta: Salemba Emban Patria.
Haws, P. S. (2007). Asuhan Neonatus : Rujukan Cepat. EGC : 2007.
Jayadi, A. (2017). Apa yang dimaksud dengan pembesaran gusi atau gingiva
enlargement? Dictio. https://doi.org/https://www.dictio.id/t/apa-yang-
dimaksud-dengan-pembesaran-gusi-atau-gingiva-enlargement/14641/1
John Edward Hall, A. C. G. (2014).
Guyton dan Hall buku ajar fisiologi kedokteran. Elsevier, 2014.
https://doi.org/https://books.google.co.id/books/about/Guyton_dan_Hall_buk
u_ajar_fisiologi_kedo.html?id=8fnKrQEACAAJ&redir_esc=y
PPNI. (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia; Definisi dan Indikator
Diagnostik (Edisi 1). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia; Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan (Edisi 1). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:Definisi dan Tindakan
Keperawatan, (Edisi 1). Jakarta: DPP PPNI.
Rianda, D. (2014). Tetralogy of Fallot (ToF). Medicinesia.
https://doi.org/https://www.medicinesia.com/kedokteran-klinis/tumbuh-
kembang/tetralogy-of-fallot-tof/
Sihaloho, A. A. (2021). Implementasi dan Evaluasi Keperawatan. OSF PrePrints,
19(10), 13. https://doi.org/10.31219/osf.io/nujbe
Udjianti, W. (2010). Keperawatan Kardiovaskular. Jakarta : Salemba Medika.
Wikipedia. (2023). Nail clubbing. In The Free Encyclopedia. Wikipedia The Free
Encyclopedia. https://doi.org/https://en.wikipedia.org/wiki/Nail_clubbing
Wikipedia. (2023). Tetralogi Fallot. In The Free Encyclopedia. Wikipedia The
Free Encyclopedia.
https://doi.org/https://en.wikipedia.org/wiki/Tetralogy_of_Fallot
Wong, D, L. (2010). Buku Ajar Pediatrik. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
Yayan, A. I. (2010). Leukimia. FK Universitas Riau.
Yuniadi, Y., Dony, Y., & Bambang, B. (2017). Buku Ajar kardiovaskular (Jilid
2). Jakarta: Sagung Seto.