BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengumpulan Data
a) Data Umum
1. Identitas Klien
Nama Ny. C. N
Usia 49 Tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Agama Katolik
Kewarganegaraan Indonesia
Pendidikan SI
Pekerjaan BUMN
Status Marital Menikah
Tgl/Jam pengkajian Rabu, 18 Oktober 2023
Tgl/Jam masuk Senin, 16 Oktober 2023
Diagnosis Medis Carsinoma Rectosigmoid
Alamat Jln. Lembang No. 17 Bandung-Jawa Barat

2. Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama Tn. A. S
Usia 53 Tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Pekerjaan Wiraswata
Hubungan dengan Suami
klien
Alamat Jln. Lembang No. 17 Bandung-Jawa Barat

20
b) Riwayat Kesehatan
3. Riwayat Kesehatan Klien
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien mengatakan pada hari senin pagi tanggal 16 Oktober
2023, sekitar pukul 10:07 klien membawa hasil pemeriksaan radiologi
yakni CT-Scan Abdomen yang diperiksa pada tanggal 30 September
2023 ke Klinik Santo Borromeus Bandung untuk menunjukan hasil
CT-Scan kepada dokter. Setelah dilakukan pemeriksaan dan
penjelasan hasil lab dari dokter pasien dianjurkan rawat inap untuk
melakukan operasi laparatomi Reseksi Sigmoid. Setelah itu pasien
masuk ke Ruangan Yosep 3 Surya Kencana Rumah Sakit Borromeus
sekitar pukul 11:38. Klien juga mengatakan pada tanggal 17 Oktober
2023 pukul 13:00 diantar oleh perawat menuju ke ruang operasi untuk
dilakukan laparatomi reseksi sigmoid.
Pada tanggal 18 Oktober 2023 sekitar pukul 14:16 saya
melakukan pengkajian post operasi terhadap Ny.C.N dan dapatkan
hasil klien mengatakan sejak 3 bulan susah BAB, perut kembung, BB
menurun 5kg (dalam 3 bulan), klien juga mengatakan dalam seminggu
terakhir BAB keluar/bercampur darah, disertai nyeri perut seperti
dipelintir, nyeri sangat menganggu, dengan skala nyeri 3/10. Dan
setelah operasi Klien juga mengatakan nyeri pada perut disekitar luka
operasi, serta nyeri yang dirasakan akan semakin sakit jika bergerak.
Klien juga mengatakan kurang nyaman karena terpasang folley
kateter No.16, dan juga terpasang rectal tube pada rectum (terpasang
dari ruang operasi).
Pada pengkajian didapatkan keadaan umum: tampak sakit
sedang, kesadaran: composmentis, GCS: 15, akral teraba hangat,
terpasang infus via CVC di jugularis kanan dengan dua line, line
pertama: infus RL 1500/24jam, line kedua olimel infus 1000cc/24jam
dengan tetesan lancer, Skala nyeri pada luka post operasi 3/10, tidak
ada phlebitis, terpasang block saraf 4cc/jam, terpasang drain silicon,

21
 wajah klien meringis saat nyeri dan tampak gelisah serta wajah klien
terlihat pucat dan mata sayup, dengan hasil TTV: Tekanan darah:
115/70 mmHg, Suhu: 36,8 0C, RR: 18x/menit, Nadi: 60x, Spo2: 95%.
Klien juga mengatakan lemas, klien terlihat pucat dan mendapat
2 labu PRC. Saat pengkajian sedang dalam pemberian labu ke 2
(Volume 223 cc dengan golongan darah O rhesus postif), dan labu
pertama dengan volume 207cc.
2) Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan nyeri pada area luka operasi di bagian perut saat
bergerak.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri pada luka operasi di bagian perut.
P Klien mengatakan nyeri pada perut bagian luka operasi
Q Klien mengatakan nyeri di area perut akibat luka operasi.
Dan Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk.
R Klien mengatakan kyeri yang dirasakan bersifat local
yaitu di perut bagian tengah akibat luka operasi, serta
perut kiri bawah.
S Klien mengatakan nyeri yang dirasakan dengan Skala
nyeri post operasi 3/10
T Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul.

4) Keluhan Yang Menyertai

Klien mengatakan lemas.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami
Klien mengatakan tidak mempunyai Riwayat penyakit sebelumnya.
2) Riwayat Rawat Inap Sebelumnya
Klien mengatakan tidak pernah dirawat inap sebelumnya.
3) Riwayat Alergi Dan Reaksinya
Klien mengatakan bahwa tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan
dan makanan.

22
 4) Riwayat Operasi
Klien mengatakan bahwa belum pernah menjalani operasi sebelumnya
karena tidak mempunyai penyakit yang serius sebelum didiagnosis
kanker kolorektal.
5) Riwayat Mendapat Tranfusi
Klien mengatakan tidak pernah mendapat tranfusi darah.
6) Riwayat Pengobatan Rutin
Klien mengatakan tidak ada obat rutin yang dikonsumsi.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit turunan/keluarga.
6. Keadaan Kesehatan Lingkungan Rumah
Klien mengatakan lingkungan rumah dan sekitarnya selalu bersih.
7. Data Biologis
a) Penampilan umum:
Keadaan umum klien tampak sakit sedang, kesadaran Composmentis,
GCS:15, akral teraba hangat, wajah klien tampak meringis, klien
terlihat gelisah, lemas, wajah klien pucat dan kelopak mata klien terlihat
sayup. Klien terpasang CVC di jugularis kanan dengan dua line. Line
pertama RL 1500/24jam, dan line kedua Olimel infus 1000cc/24jam.
Tidak ada phlebitis, klien terpasang block saraf 4cc/jam, terpasang
folley Chateter No.16, terpasang rectal tube dan drain silicon.
b) Tanda-tanda vital:
Tekanan darah 115/70 mmHg di lengan kiri.
Suhu 36,8 0C per axilla
Nadi 60x/menit, di arteri radialis, irama teratur, dengan
denyutan kuat.
RR 18x/menit, teratur, jenis pernapasan dada.
Spo2 95%.
Nyeri Pada luka operasi diperut, dengan skala nyeri: 3/10

23
c) Tinggi badan: 162 cm
Berat badan: 54 Kg
IMT: 20,5 (Klien dalam kategori indeks massa tubuh normal)
d) Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Masalah keperawatan
Anamnesa
Sistem Pernapasan:
Sebelum sakit dan saat
sakit klien mengatakan
bahwa pernapasannya tidak
terganggu seperti tidak ada
sesak, tidak ada batuk yang
berlebihan dengan waktu
yang lama, dan tidak ada
keluhan terkait pernapasan.
Sistem Kardiovaskuler:
Sebelum sakit dan saat
dirawat dirumah sakit klien
mengatakan tidak ada
gangguan pada jantungnya,
klien juga mengatakan
tidak mempunyai penyakit
jantung seperti hipertensi.
Serta tidak ada nyeri dada.
Sistem pencernaan:
Sebelum sakit: klien
mengatakan sering
mengkonsumsi daging
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi:
Pernapasan cuping hidung tidak ada, septumnasi
normal atau berada ditengah, dan tampak simetris.
Tidak ada lendir/secret, tidak ada polip, tidak
terpasang oksigen, tidak ada sianosis, bentuk dada
simetris, pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi
dada, dan tidak ada dyspnea. tidak ada kemerahan
pada pangkal hidung.
Palpasi: Tidak ada pembengkakan pada sinus (pipi
dan kelopak mata).
Perkusi: Tidak terdengar bunyi sonor
Auskultasi: Suara napas vesikuler, tidak ada suara
napas tambahan,
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan pada sistem
pernapasan
Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak, dan tidak ada
clubbing finger, tidak ada sianosis, tidak ada
mimisan.
Palpasi: Ictus cordis menonjol dan teraba teraba di
ICS V dan tidak ada edema., CRT Kembali dalam
kurang dari 2 detik. Apex jantung di ICS V.
Perkusi: Suara perkusi redup
Auakultasi: Bunyi jantung terdengar lup dan dup,
serta tidak ada suara jantung tambahan.
Masalah keperawatan: Tidak ada maslaah pada
sistem kardiovaskuler
Inspeksi: Mulut: Bibir kering, tidak ada stomatitis,
lidah bersih, tidak ada gingivitis, gusi tidak berdarah,
tonsil tidak bengkak. Tidak terpaang NGT.
Abdomen: bentuk abdomen datar, tidak ada distensi
24
dalam jumlah yang banyak abdomen. Terpasang selang drain diperut kanan
setiap hari namun kurang bawah
mengkonsumsi sayuran. Anus: Sekarang terpasang rektal tube. Tidak ada
Sehingga klien mempunyai luka pada fisura anus, tidak ada fistula, dan tidak ada
masalah pada usus yakni lagi tanda-tanda keganasan setelah operasi.
adanya massa yang muncul Auskultasi: Bising usus 4, menurun/ lemah.
di usus akibat pola makan Palpasi: Hepar tidak teraba, Limfa tidak teraba,
atau kebiasaan yang buruk. Nyeri tekan pada perut bagian tengah dan bawah.
Saat dirawat klien akibat operasi
mengatakan akan
Perkusi: Terdengar bunyi timpani
meningkatkan nutrisi
Masalah keperawatan: Nyeri Akut
setelah sakit dengan
konsumsi makanan sehat
dan menghindari makanan
instan serta daging yang
berlebihan. Klien juga
mengeluh mual.
Sistem Imun: Tidak terkaji
Sistem Endokrin: Tidak terkaji dan tidak ada masalah keperawatan
Klien mengatakan tidak
mempunyai penyakit
Diabetes Melitus.
Sistem Persyarafan: Inspeksi: klien tidak bisa tidur, dan sering terjaga
Klien mengatakan tidak saat tidur karena nyeri pada luka operasi saat
pusing namun ada mual dan bergerak ingin berganti posisi tidur.
gelisah. Palpasi: Nyeri pada luka operasi
Masalah Keperawatan: Gangguan pola tidur
• Tes fungsi kranial
1. Nervus Olfaktorius
Klien dapat membedakan bau minyak kayu
putih dan bau lotion.
2. Nervus Optikus
Klien dapat melihat dan membaca tanpa
kacamata
3. Nervus Okulomotorius, Trochearis, Abdusen
Klien dapat menggerakan bola mata kebawah
dan kesamping
4. Nervus Trigeminus

25

Sistem persepsi sensori:
Tidak ada nyeri tekan pada pipi dan rahang
5. Nervus Facialis
Indra perasa/ pengecapan klien baik (tidak di
tes mengecap makanan karena klien puasa
selama 5 hari setelah operasi)
6. Nervus auditorius
Klien masih bisa mendengar dengan baik
informasi yang diberikan dan menjawab
pertanyaan.
7. Nervus Glasifaringeus : Refleks menelan baik
8. Nervus Vagus: tidak di kaji
9. Nervus Assesorius
Klien belum bisa melakukan gerakan menoleh
dengan baik karena terpasang CVC di
jugularis
10. Nervus Hipoglosus; Tidak terkaji
Pendengaran, pengelihatan, pengecap semuanya
tidak mengalami gangguan

Sistem musculoskeletal: Masalah keperawatan: Intoleransi Aktivitas

Pergerakan sendi bebas,
otot simetris kanan dan kiri.
Pada pemeriksaan tangan
kanan, tangan kiri dan kaki
kanan, kaki kiri didapatkan
kekuatan otot 4, klien
mengatakan lemas, nyeri
perut saat bergerak, tidak
bisa mandi sendiri, tidak
bisa memakai baju sendiri.
Sistem reproduksi: Tidak terkaji

8. Data Psikologis
1) Status emosi
Klien mengatakan bahwa hubungannya dengan keluarga termasuk
suaminya yang merawat selama sakit sangat baik, serta keluarga yang
lain dan dengan para petugas rumah sakit dan para suster dan bruder
sangat baik.

26
 2) Konsep diri (gambaran diri, harga diri, ideal diri, identitas diri, peran)
Klien mengatakan saat sehat selalu mempunyai banyak waktu
bersama keluarga, dan saat masuk rumah sakit klien ingin cepat
sembuh agar bisa kembali berkumpul bersama keluarga di rumah.
3) Gaya komunikasi (kejelasan artikulasi, intonasi, cepat lambatnya)
Klien memberikan informasi kepada perawat dengan artikulasi yang
jelas, intonasi yang tepat.
a. Pola interaksi
Pola interaksi dari klien selama di rumah sakit terbilang bagus
karena apapun yang dianjurkan oleh perawat dapat di terima
dengan baik.
b. Pola mengatasi masalah
Klien mengatakan bahwa koping dalam mengatasi steres yang
dialami sangat baik karena beliau mengatakan jika stress
berlebihan sakit yang diderita semakin parah.
9. Data Sosio Spiritual
1) Kultur yang diikuti: klien mengatakan tidak mengikuti budaya atau
kultur tertentu dalam mengatasi Kesehatan yang alami sekarang,
karena klien hanya ke rumah sakit.
2) Gaya hidup: Klien mengatakan gaya hidup selama ini tidak baik yakni
jarang mengkonsumsi sayuran dalam jumlah yang cukup
3) Kegiatan agama dan relasi dengan Tuhan.
Klien mengatakan selalu mengikuti kegiatan kerohanian digereja
seperti mengikuti Latihan koor di gereja, menjadi petugas liturgi saat
hari minggu, dan selalu ke gereja setiap hari minggu karena klien juga
merupakan salah satu pengurus dalam kelompok doa di Keluarga
Umat Basis di wiliayah gereja mereka.

27
10. Data Penunjang
1. Tanggal Pemeriksaan Laboratorium 16/10/23
Pemeriksaan kimia klinik Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin L 7,3 gr/dL 12.0 - 15.5

Hematokrit L 29,5 % 35.0 - 47.0

MCV L 67 fL 80 – 96

MCH L 21 pq/mL 28 – 33

MCHC L 32 g/dL 33 – 36

RDW-CV H 17 % 11 – 16

Leukosit H 11,81 I0*3/µL 4.4 – 11.0

Eosinofil L 1.0 % 2.0 – 4.0

Neutrofil Limfosit Ratio H 3,50 1–3

2. Tanggal Pemeriksaan Radiologi 30/09/23

1. Suggestive neoplasma maligna colon sigmoid proximal
sepanjang ± 6 cm, terlihat sebagai penebalan dinding
circumfrential irregular, dengan ketebalan mencapai ± 1,7
cm, telah menembus tunica serosa menginfiltrasi jaringan
lemak dan peritoneum sekitarnya, disertai pembesaran
Kelenjar Getah Bening Parailiaka kiri (±1 buah) bila hasil
CT- Scan Abdomen
histopatoologi sesuai, staging: T4aN1
2. Colon dan usus halus tidak tampak dilatasi. Tidak tampat
ascites.
3. Gaster dan appendix tidak tampak kelainan.
4. Rotasi inkomplit ginjal kanan dengan hilus menghadap ke
anterior
5. Ginjal kiri dan vesica urinaria tidak tampak kelainan. Ureter
kiri kanan tidak lebar
6. Hepar, gallbladder, pancreas, limpa, adrenal kiri kanan,
uterus dan adnexa kiri kanan tidak tampak kelainan.

28
 3. Pemeriksaan USG Abdomen tanggal 17/10/23
USG Abdomen • Darah RLQ tampak tanda-tanda inflamasi disertai penebalan
dindin usus (ileitis).
• Inguinal kanan tampak koleksi cairan yang berhubungan
dengan peritoneum melalui defek berukuran ± 0,57 cm
• Mild-moderate fatty liver
• Gall bladder, sistem biller intra-exrahepatik, pankreas, limpa,
para-aorta, ginjal kiri kanan dan vesica urinaria tidak tampak
kelainan.
• Intra abdomen tampak ascites

4. Terapi Obat (oral dan parenteral/injeksi)

Nama Obat Indikasi & Efek Mekanis
Kontraindikasi Samping me
Kerja
Obat
Cefriaxone Indikasi: Bengkak, kemerahan, Menginhibisi sintesis
Dosis: 1x 2 gr (IV) untuk mengatasi infeksi bakteri dan rasa nyeri di tempat dinding sel bakteri.
Golongan: gram negatif maupun gram injeksi. Demam. Panas
antibiotik positif. dingin.
golongan Kontraindikasi:
sefalosporin hipersensitivitas
terhadap obat ini
atau obat golongan sefalosporin
lainnya.
Metronidasole (IV) Indikasi: Neuropati perifer, Menghambat sintesa
Dosis: 3x 500 gr Untuk mengobati penyakit parageusia, mual, DNA bakteri dan
Golongan: akibat infeksi bakteri muntah, dan diare merusak DNA
Obat antibiotik golongan Kontraindikasi: (jangan melalui oksidasi yang
sefalosporin dikonsumsi pada kondisi) · menyebabkan
Alergi putusnya rantai DNA
terhadap metronidazole nitroimi serta menyebabkan
dazol lain bakteri mati.
Ondansentron (IV) Indikasi: Profilaksis dan Sakit kepala: sensasi Memblokir efek
Dosis: terapi untuk mengatasi mual hangat atau serotonin (5HT3).
2x 8 mg dan muntah akibat kemoterapi kemerahan,

29
Golongan: antiemetik seperti cisplatin, radioterapi, konstipasi,
(antimual) yang dan pasca operasi.
termasuk dalam
kelompok antagonis Kontraindikasi:
reseptor hipersensitivitas, sindroma
serotonin (reseptor perpanjangan interval QT
5HT3) bawaan.
Indikasi: Reaksi hipersensitifitas Menghalangi sinyal
Paracetamol (IV) Untuk meredakan nyeri ringan alegri dan jika jika kimia otak yang
Dosis: 1 gr (Jika hingga sedang seperti sakit efeknya berlebihan membuat kita merasa
Demam) kepala, sakit gigi, nyeri otot, harap konsul ke tenaga sakit
Golongan: golongan obat serta menurunkan demam. kesehatan
bebas dengan kategori Kontraindikasi:
obat penurun panas dan Fungsi hati yang berat dan
pereda nyeri (analgesic penderita yang
dan antipiretik) hipersensitifitas atau alergi
terhadap paracetamol
Ultracet (oral) Indikasi: Tramadol
Pusing dan mengantuk
paracetamol bekerja dengan cara
Dosis: untuk Ultracet (tramadol, menghambat pelepasan zat kimia tertentu dalam
3x sehari 1 tab acetaminophen), tubuh yang merangsang rasa nyeri.
Golongan: Kontraindikasi:
Antiemetik (antimual) Penggunaan pada pasien
Ultracet dengan asma bronkial akut
Dosisi Obat Antinyeri atau berat dalam kondisi tidak
diawasi atau tanpa peralatan
resusitasi.
Ketesse (IV) Indikasi: Nyeri dan bengkak
mengurangi
Dosis: 2x Untuk pengobatan nyeri pada area yang
Mengurangi sintesis
sehari 1 muskuloskeletal akut, disuntikkan. Gangguan
prostaglandin dan
ampul dismenore, sakit gigi, nyeri saluran cerna,
menghambat jalur
Golongan: pasca operasi seperti mual.
siklooksigenase.
Obat Keras Kontraindikasi: muntah, diare, dan
Hipersensitif terhadap nyeri perut. Gangguan
Dexketoprofen atau OAINS fungsi ginjal, seperti
lainnya, Riwayat asma bronkial, edema dan retensi
bronkospasme cairan, anemia,
Rhinitis akut, riwayat Pandangan kabursakit
pendarahan pada saluran cerna, kepala, hipotensi,

30
 gangguan pembekuan darah, Overdosis.
gangguan jantung berat

5. Diit: Makanan cair

6. Acara infus: Terapi Infus RL1500/24 Jam, Olimel 1000cc/24
jam tetesan lancar
7. Mobilisasi: Bed rest
1) Pengelompokan Data
Data Subjektif Data Objektif
a) Klien mengatakan nyeri diarea luka operasi a) Keadaan umum baik
b) Skala nyeri 3/10 b) Tekanan darah: 115/70 mmHg
c) Klien mengatakan nyeri tertusuk-tusuk c) Suhu: 36,8 0C
d) Klien mengatakan lemas dan mual d) RR: 18x
e) Klien mengatakan sering terjaga e) Nadi: 60x
f) Klien mengatakan sulit tidur f) Spo2: 95%.
g) Klien mengatakan tidak puas tidur g) Nyeri pada area sekitar luka operasi, dengan
h) Klien mengatakan aktivitas bergeraknya skala nyeri 3/10
dibatasi karena nyeri perut h) Klien tampak meringis
i) Tampak gelisah
j) Tampak Pucat dan lemah
k) Terpasang infus RL1500/24 Jam,
l) Terpasang Olimel 1000cc/24 jam tetesan
lancar
m) Terpasang rectal tube
n) Terpasang block saraf
o) Terpasang folley catheter No.16
p) Tampak memegang perut diarea luka operasi
q) Hemoglobin 7,3 rendah
r) Leukosit 11,81tinggi
s) Hematokrit 29,5 rendah

31
 2) Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Data Subjektif: Laparatomi Reseksi Nyeri Akut
1. Klien mengatakan nyeri diarea luka operasi b.d
2. Skala nyeri 3/10 Reaksi inflamasi Agen pencendera fisik
3. Klien mengatakan nyeri tertusuk-tusuk (Prosedur Operasi)

4. Klien mengatakan aktivitas bergeraknya dibatasi Pengeluaran mediator kimia

karena nyeri perut
Data Objektif: Fase transmisi
1. Tekanan darah: 115/70 mmHg
2. Suhu: 36,8 0C
Timbul rasa nyeri
3. RR: 18x
4. Nadi: 60x
Impuls ke media spinalis
5. Spo2: 95%.
6. Nyeri pada area sekitar luka operasi, dengan skala
nyeri 3/10 hipotalamus

7. Klien tampak meringis

8. Tampak gelisah proses modulasi
9. Tampak Pucat dan lemah
10.Terpasang infus RL1500/24 Jam, korteks serebri
11.Terpasang Olimel 1000cc/24 jam tetesan lancar
12.Terpasang rectal tube
Nyeri Akut
13.Terpasang block saraf
14.Terpasang folley catheter No.16

Data Subjektif: Nyeri luka operasi Gangguan pola tidur b. d

1. Klien mengatakan sulit tidur kontrol tidur

2. Klien mengatakan lemas dan mual Terbangun pada malam hari

3. Klien mengeluh sering terjaga

4. Klien mengatakan tidak puas tidur Tidak bisa tidur

5. Baru pertama kali opname dan dioperasi

Data Objektif: Merasa cemas dan gelisah

6. Tekanan darah 115/70 mmHg

7. Suhu 36,8 oC per axilla Gangguan pola tidur

8. Nadi: 60 x/menit
9. RR: 18x/menit.
10. Tampak Pucat dan lemah
11. Tampak gelisah

32
 12. Hb 7,3
13. Ht 29,5

Data Subjektif: Prosedur invasif atau Resiko infeksi b.d

1. Klien mengatakan nyeri luka operasi. tindakan operasi Prosedur invasif atau

Data Objektif: tindakan operasi

2. Tekanan darah 115/70 mmHg Kulit tidak utuh/perlukaan

3. Suhu 36,8 oC per axilla kulit

4. Nadi: 60 x/menit
Post operasi
5. RR: 18x/menit.
6. Klien terpasang rectal tube
Perawatan yang kurang baik
7. Klien terpasang folley cateter No.16
8. Leukosit tinggi 11,81 Resiko infeksi
Data Subjektif: Nyeri abdomen Intoleransi aktivitas

1. Klien mengatakan lemas, lelah dan pucat

2. Klien mengatakan aktivitas bergeraknya Suplai o2 ke jaringan

dibatasi karena nyeri perut menurun

Data Objektif:
1. Tekanan darah 115/70 mmHg Metabolisme menurun

2. Suhu 36,8 oC per axilla

Energi pada jaringan
3. Nadi: 60 x/menit
menurun
4. RR: 18x/menit.
5. Klien terpasang rectal tube
Pucat, kelemahan
6. Klien terpasang folley cateter No.16

Intoleransi aktivitas

3) Diagnosis Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencendera fisik di tandai dengan
klien meringis, skala nyeri 3/10
2) Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur ditandai
mengeluh sulit tidur, sering terjaga.
3) Resiko infeksi ditandai dengan prosedur invasif atau tindakan operasi
4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas fisik ditandai
dengan klien mengeluh lelah

33