FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA PELATIHAN CALON PELATIH PENCAK SILAT

Nomor Registrasi:

A. DATA PRIBADI PESERTA

Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Penguasaan Pencak Silat IPSI Pencak Silat PPSI
No. HP
Alamat

Sebutkan Nama Sekolah

yang sedang dilatih
Pencak Silat baik IPSI/PPSI
(Jikalau Ada)

B. DATA PAGURON/PERGURUAN PENCAK SILAT

Nama Paguron/PPS
Nama Ketua Paguron/PPS
No Hp. Ketua Paguron/PPS
Alamat Paguron/PPS

Lampiran:
1. Pas Photo 4x6 2 bh
Cianjur, .................................................
2. Fotocopy KTP Calon Pelatih,

.....................................................