TAKMIR MASJID “ AL-MANAR “

PERUMAHAN B.T.N. ARJOSARI-BLIMBING-MALANG

Sekretariat : Jl. Teluk Weda No.16 Malang
AL – MANAR Telp. (0341) 475658, 473431

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua Takmir Masjid Al-Manar Arjosari menerangkan bahwa:

Nama : B. TIKA KUSUMA WARDHANI (Perempuan)

Tempat, tanggal lahir
Agama sebelumnya
Kewarganegaraan
Pekerjaan saat ini
Alamat
: Kediri, 07 Juli 1991
: Kristen Katolik
: Indonesia
: Pelajar/ Mahasiswa
: Jalan Karangan Mulyo No. 35 RT 01/RW 06
Kelurahan Babatan, Kecamatan Wiyung, Kota
Surabaya

Telah mengikrarkan diri untuk memeluk agama Islam dengan kesadaran dan keyakinan yang ada
pada dirinya pada hari Ahad, 5 November 2023 di hadapan para saksi, dan telah mengucapkan dua
kalimat syahadat.

Aku bersaksi bahwasanya tidak ada ilah (yang berhak disembah) selain
Allah Dan aku bersaksi bahwa Muhammad adalah Rasulullah

Surat Keterangan ini diberikan atas rasa persaudaraan dan sebagai bukti bahwa yang bersangkutan
telah menjadi keluarga besar Muslim dan Muslimah serta dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.